DISPOSITIF LOIRE OBJECTIF INSERTION ET RETOUR L’EMPLOI PLIE DE SAINT-ETIENNE METROPOLE Dossier de réponse à l’appel à projets 2015 Thématique ____________________________________________________________ Intitulé de l’action : ______________________________________________________ Nom du candidat ________________________________________________________ Le Candidat Contacts/coordonnées Représentant légal civilité, nom et prénom fonction dans l’organisme adresse postale complète téléphone / télécopie adresse électronique Personne chargée de l’opération/ fonction Période prévisionnelle d’exécution Coût total de l’opération Le dossier est également à transmettre par courrier électronique à [email protected] Ce document peut être complété pour tous documents / annexes que vous jugerez utiles pour la bonne compréhension de l’action proposée. Présentation du candidat objet social et activités habituelles décrire en quelques lignes et joindre tout document de présentation que vous jugez utile moyens humains et matériels préciser le nombre de salariés, bénévoles… et toutes informations pertinentes partenariat habituel structures avec lesquelles vous travaillez, clientèle, réseau… Expérience du candidat dans la mise en œuvre d’actions similaires à celle proposée dans le cahier des charges Avez-vous déjà mis en œuvre une action similaire à celle proposée ? Oui □ Non□ Si oui, merci de préciser : Préciser le cadre d’intervention de cette action ? Quel a été le nombre de personnes bénéficiaires et quel type de publics ? A quelles dates : Les objectifs de l’action ont-ils été atteints ? (merci de préciser) Descriptif de l’action Localisation de l’action et impact géographique attendu lieux de réalisation : Diagnostic, objectifs et moyens de l’action contexte général et diagnostic, objectifs visés, résultats attendus modalités de mise en œuvre de l’action, méthode d’organisation, phasage… préciser l’architecture de l’opération. Préciser également votre participation à la communication sur l’action afin de favoriser les prescriptions. Joindre tous documents utiles détaillant la présentation de l’organisation de l’action moyens humains dédiés à l’opération, Nb d’ETP, intervenants mobilisés sur l’action avec précision de leur statut (CDD, CDI…), missions de chacun… - joindre CV moyens matériels utilisés pour la réalisation de l’opération, évaluation qualitative de l’action (auprès des participants, des prescripteurs et par le prestataire lui-même) Critères d’évaluation proposés (le PLIE se réserve le droit de compléter les critères qualitatifs proposés s’ils sont jugés insuffisants) Budget de l’opération (compléter le fichier Excel ci-dessous en double cliquant sur le tableau) CHARGES Montant CHARGES DIRECTES 60-Achats Prestation de services Achats matières et fournitures Autres fournitures PRODUITS RESSOURCES DIRECTES 70- Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services 74- Subventions d’exploitation Etat : précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) 61- Services extérieurs Locations Entretien et réparation Région Rhône-Alpes : Assurance Documentation 62- Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Services bancaires, autres 63-Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération, Montant Conseil Général de la Loire Saint Etienne Métropole / PLIE LOIRE Commune (s) Montant total sollicité Règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action subventionnée (exemple : quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) Autres précisions