Epidémiologie de la résistance aux antibiotiques Ch. Santré - Réanimation Polyvalente Centre Hospitalier de la Région annécienne - F 74011 Cedex Epidémiologie de la résistance aux antibiotiques ❚ Une bactérie est multirésistante (BMR) lorsque du fait de résistances naturelles et/ou acquises, elle n ’est sensible qu’à un petit nombre de familles ou de sous familles d ’antibiotiques. XV e Conférence de Consensus en Réanimation - Villejuif Novembre 1996 Résistance aux antibiotiques Mécanismes de diffusion ❚ Pression de sélection par antibiotiques ❘ P. aeruginosa, ❘ Enterobacter sp. ❚ Transmission croisée (épidémies) : ❙ Directe (manuportée) ❙ Indirecte (matériel, environnement) ❘ S. aureus, ❘ EBLSE. Résistance aux antibiotiques Historique ❚ Emergence de la résistance de S. aureus à la pénicilline (#1950) et à la méticilline (#1970), ❚ Multirésistance aux antibiotiques des bacilles à Gram négatif à partir de 1985, ❚ Apparition d’entérocoques résistant à la vancomycine (VRE) en 1989, ❚ Apparition de souches de S. aureus intermédiaires à la vancomycine en 1997 (VISA). Résistance aux antibiotiques Historique - Les années 80 ❚ ❚ ❚ ❚ " On a les bactéries qu'on mérite " Fatalisme des spécialistes concernés, Inconscience des autres spécialistes, Multirésistance rançon des progrès de la médecine et des techniques, Rôle de l'industrie pharmaceutique (nouvelles molécules). Résistance aux antibiotiques Historique - Les années 90 ❚ ❚ ❚ ❚ " La prise de conscience " Augmentation constante de la résistance de certaines espèces, Apparition de nouveaux mécanismes de résistance (entérocoques, staphylocoques) La France "mauvaise fille de l'Europe", Enfin, prise en compte institutionnelle. Hôpital Propre II 1995 Prévalence des BMR ❚ 49 hôpitaux dont 43 ont fourni des données de prévalence et d ’incidence (26343 lits), ❚ Etude d ’incidence sur une période de 2 mois (prélèvements cliniques), ❚ Nombre de cas observés pour 1000 admissions : ❙ ❙ ❙ ❙ réanimation 41, chirurgie 10, médecine 9, pédiatrie 3, maternité 0,5. Hôpital Propre II 1995 Prévalence des BMR Prévalence Extrêmes SARM 0,57 % 0,15 à 4,13 % P. aeruginosa 0,24 % 0 à 0,83 % Acinetobacter sp 0,15 % 0 à 0,96 % EBLSE 0,1 % 0 à 2,34 % Fréquence des BMR Comparaisons européennes Italie France Espagne Belgique U-K Pays-Bas SARM (%) P. aeruginosa (%) A. baumannii (%) 81 78,5 54 66,7 13,3 0 62,5 58,5 54,8 25 16,7 21,4 4,7 9,3 15,6 5,8 4,5 4,7 B. Régnier, Pathol Biol 1996 Bactéries multirésistantes Prévalence en réanimation Italie France Espagne Allemagne Pays-Bas Suède % SARM 81,0 78,5 54,0 37,0 0,0 0,0 Prévalence IN 31,6 24,2 27,0 17,3 15,7 7,7 EPICC study. Intens Care Med 1997 Caractéristiques épidémiologiques des BMR Bactérie Réservoir humain Environnement S. aureus Nez +++, peau +++, plaies ++ Rare Entérobactéries BLSE Digestif +++, urines ++, peau, respiratoire Urines +++, digestif + Rare P. aeruginosa +++ B. Régnier, Pathol Biol 1996 Staphylococcus aureus « Le gradient Nord - Sud » Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Europe 34,4 Italie 33,6 F ra nce 30,3 E spag ne 25,1 B elgique 21,3 Autriche % SARM 5,5 Allemagne S uisse 1,8 P a ys B a s 1,5 S uède 0,3 D anemark 0,1 0 10 20 30 40 Voss A et al, Eur J Clin Microb Infect Dis 1994 S. aureus en Europe Résistance à la méticilline H ôpital Réanimation 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Danemark P ays Bas Allemagne Belgique F rance Italie D ’après JL Vincent, JAMA 1995 Enquête nationale de prévalence 1996 16 356 souches isolées Bacille à Gram négatif 53 % E. coli 20 % P. aeruginosa 11 % Cocci Gram positif 33 % S. aureus 16 % Divers 14 % D’après BEH 1997 S. aureus Enquête nationale de prévalence 1996 % Résistance Prévalence Global 57 0,6 % Soins de suite 66 0,8 % Long séjour 58 0,5 % S. aureus Enquête nationale de prévalence 1996 Site opératoire Urine Bactériémies Poumon Cathéter Autres S 47 % 36 % 46 % 40 % 59 % 42 % R 53 % 64 % 54 % 60 % 41 % 58 % Infections à S. aureus NNISS 1987-97 Lowy, N Engl J Med 1998 S. aureus Enquête nationale de prévalence 1996 Incidence < 500 lits 0,17 pour 1000 500 à 1000 lits 0,24 pour 1000 > 1000 lits 0,48 pour 1000 S.A.R.M. Hôpitaux de la région des Pays de Loire 120 100 80 60 40 N b is o la ts 20 > 90 70 à 79 50 à 59 30 à 39 10 à 19 < 1 0 Relevé Epidémiologique Hebdomadaire Mars 1996 S.A.R.M. "communautaire" ❚ Premières observations chez toxicomanes aux USA vers 1982, ❚ Depuis cas de portage de SARM chez patients sans ATCD d'hospitalisation (Polynésie, NZ, Australie), ❚ Endocardite à SARM acquise par transmission familiale, ❚ Pas de données épidémiologiques précises. S. aureus Résistance aux glycopeptides «Apocalypse now ?» ❚ Emergence en 1997 au Japon puis aux Etats-Unis, ❚ Pas de gêne Van A, Van B ou Van C, ❚ Résistance hétérogène par épaississement de la paroi (souches Mu 50, Mu 3) ❚ Pas de lien épidémiologique. Hiramatsu et al, J Antimicrob Chemother 1997 CDC and Prevention, MMWR 1997 V.I.S.A. Dissémination dans les hôpitaux japonais ❚ Vancomycine introduite en 1991 au Japon, ❚ Echecs traitements pneumopathies à SARM de l’ordre de 20 %, ❚ Prévalence : ❙ Juntendo University Hospital : 20 %, ❙ Autres hôpitaux universitaires (7) : 9,3 %, ❙ Hôpitaux non universitaires, cliniques : 1,3 %. D’après Hiramatsu K, Lancet 1997. Entérobactéries sécrétrices de B.L.S.E. "Le trafic de gênes ..." Entérobactéries sécrétrices de B.L.S.E. ❚ BLSE = enzyme inhibant la quasitotalité des béta-lactamines, ❚ Première description en Allemagne en 1983, ❚ En France, souches de K. pneumoniae en 1985-7, ❚ Diffusion à d’autres entérobactéries (Enterobacter aerogenes) et Salmonella par échanges de plasmides. Klebsiella pneumoniae Pourcentage de souches BLSE 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1985 1987 1988 1989 1990 1991 D ’après Thabaut (1985-88), Roussel (1988-90), Glaxo (1989-91), Roche, Pfizer & Merck (1991) Carbapénèmases ❚ Enzymes inhibant toutes les bétalactamines, ❚ Apparition de carbapénèmases chez E. cloacae et S. marcescens, ❚ Japon 1991 : carbapénèmase plasmidique chez P. aeruginosa, D’après Watanabe et al, Microbiological Immunology 1991 Pseudomonas aeruginosa et "apparentés" P. aeruginosa GERPB Evolution des résistances 1986 1994-95 1996 Béta-lactamases transférable 12,6 13,2 12,9 Hyperproduction céphalosporinase 6 16 12 17 ? 14 15,6 Résistance non enzymatique P. aeruginosa Sensibilité en soins intensifs CAZ IMP TOB CIP France (634) 81 78 64 68 Allemagne (154) 84 83 91 90 Pays Bas (143) 81 90 92 80 Belgique (326) 88 85 77 87 Etats Unis (177) 82 89 NT 91 D’après Jarlier V et al, Intensive Care Med 1996. Acinetobacter baumannii et résistance à l'imipénème Acinetobacter baumannii et résistance à l'imipénème ❚ Souches résistantes à l’imipénème signalées depuis la fin des années 1980, ❚ Résistance à l’ensemble des antibiotiques actuellement utilisables, ❚ Situations endémo-épidémiques dans certains hôpitaux (réanimation), ❚ Période 1984-88 : 5,5 % résistant à IMP* * Joly-Guillou et al, Presse Med 1990 ; 19 : 357-61. Entérocoques résistant à la vancomycine « La vérité est ailleurs » Entérocoques résistant à la vancomycine (VRE). USA S o in s in te n s ifs H ô p ita u x USA H ô p ita u x E u rop e 1989 1993 0 ,4 % 1 3 ,6 % 1993 8 % 1993 0 ,7 à 1 % C o m m u n a u té n = 184 2 % UK B e lg iq u e n = 636 27 % A lle m a g n e n = 100 12 % F rance n = 100 17 % DDS A T B à la rg e s p e c tre Pas de T t par G ly c o p e p tid e O rig in e a lim e n ta ire p ro b a b le C arcasses 4 0 % Entérocoques résistant à la vancomycine (VRE). ❚ Population étudiée : personnel militaire travaillant dans l ’alimentation, ❚ Taux de portage digestif de 17 % dans une population jeune hors hôpital, ❚ Contamination de carcasses de bœuf supérieure à 40 %, ❚ Rôle probable des antibiotiques utilisés en agro-alimentaire (avoparcine). Entérocoques résistant à la vancomycine (VRE). ❚ Epidémiologie mal connue en France, ❚ Rôle probable de l’avoparcine en tant que facteur de croissance, ❚ Portage fécal extra-hospitalier +++, ❚ Limitation de la prescription de vancomycine à l ’hôpital, ❚ Difficulté du dépistage. B.M.R. Epidémiologie !B.T.R. B.M.R ❚ ❚ ❚ ❚ = Bactérie totalement résistante : Entérocoques, S. aureus, A. baumannii, P. aeruginosa. B.M.R. Efficacité de la prévention 1991 1992 1993 1994 KBLSE 138 153 74 51 Delta 94/91 - 63 % SARM 555 525 437 395 - 27 % Acineto bacter P. A Ticar-R 354 302 217 234 - 34 % 255 253 304 250 #0 B. Régnier, Path Biol 1996 B.M.R. Efficacité de la prévention -CHRA 45 40 35 30 SARM P. A CAZ-R EBLSE 25 20 15 10 5 0 1995 1996 1997 1998 D'après données Laboratoire Microbiologie - CHRA Conclusions - 1 « La France en mauvaise posture » ❚ Prise de conscience tardive, ❚ Absence de culture de prévention, ❚ BMR marqueurs des dysfontionnements du dispositif d’hygiène hospitalière, ❚ Impasse thérapeutique, risque écologique majeur (Conférence de Copenhague) Conclusions - 2 ❚ Nécessité de mise en place de réseaux de surveillance : ❙ C-CLIN, ❙ ONERBA, ❙ Europe : WHONET, etc ... ❚ Objectif fédérateur, ❚ Marqueur de qualité des soins. Conclusions - 3 ❚ Les méthodes de prévention, lorsqu ’elles sont appliquées, ont montré leur efficacité, ❚ De nombreux centres ont rapporté des tendances encourageantes, ❚ Confirmation par les réseaux nationaux (C-CLIN) ? Bactéries multirésistantes Indicateurs ❚ Pourcentage de souches résistantes dans la même espèce (S. aureus, K.pneumoniae), isolées des prélèvements cliniques, doublons exclus, ❚ Nombre de nouveaux cas (SARM ou BLSE), ❚ Courbes annuelles de cas cumulés ❚ Courbes épidémiques (service, hôpital), ❚ Densité d’incidence de cas rapportée : ❙ au nb d’admissions (court séjour), ❙ au nb de journées d’hospitalisation (soins de suite). Bactéries multirésistantes Densité incidence Réanimation 1999 3,0E-02 2,5E-02 Nouveaux cas pour 1000 JH 2,0E-02 SARM P. aeruginosa CAZ-R 1,5E-02 P. aeruginosa 1,0E-02 5,0E-03 0,0E+00 janv-99 févr-99 mars-99 avr-99 mai-99 juin-99 juil-99 août-99 sept-99 oct-99 nov-99 déc-99