UNIVERSITE ABDEL HAMID IBN BADIS DE MOSTAGANEM DEPARTEMENT DES SCIENCES INFIRMEIRES UEF 2.1. Les soins infirmiers, interventions II Les voies d'abord Abords veineux percutanés Dr. Esselma d.e Abords veineux percutanés Les abords veineux se divisent en deux grands groupes : les « abords veineux superficiels » où la veine ponctionnée, sus-aponévrotique, est vue et palpée, et les « abords veineux profonds», concernant les veines de gros calibre, sous-aponévrotiques, invisibles, mais dont les dimensions, la situation et les rapports sont à peu près constants d’un individu à l’autre. On emploie les termes d’« abord périphérique » lorsque l’extrémité du cathéter est dans une veine périphérique, de petit diamètre et à faible débit sanguin, et d’« abord central » lorsque cette extrémité est dans une veine endothoracique, généralement la veine cave supérieure. Abords veineux superficiels= abord périphérique La pose de voie veineuse périphérique est l’un des gestes symboliques de la profession infirmière. Elle fait partie des techniques parfois génératrices d’angoisse chez les soignants et les étudiants qui doivent apprendre à la maîtriser. Comme tous les gestes, elle nécessite des connaissances et une certaine pratique. La pose de voie veineuse périphérique (VVP) et son ablation se réalisent sur prescription médicale, même si c’est la surveillance infirmière qui en a posé les indications (signes infectieux, inefficacité, diffusion…). Sa surveillance relève du rôle propre infirmier et repose ainsi sur les seules initiatives du soignant. DÉFINITION : Geste invasif qui consiste à l’introduction d’un cathéter dans une veine périphérique, afin de permettre l’administration de solutés et de médicaments quand la voie orale n’est pas possible. -Ce sont les voies veineux préférer pour la perfusion standard de court duré. -Elles ont l’inconvénient de ne pas permettre la perfusion de solutés veinotoxique ou hypertonique. -Elles ne peuvent pas être prolongées au delà de quelques. Matériel d'abord veineux Aiguilles classiques : - la ponction ne peut s'effectuer commodément que si elles sont préalablement montées à l'extrémité d'une seringue, d'un système de prélèvement ou d'une tubulure de perfusion. - Délaissées dans cette dernière indication au profit des aiguilles épicrâniennes et des cathéters courts, elles sont pratiquement réservées à l'injection intraveineuse simple (ou aux prélèvements). Aiguilles épicrâniennes : Conçues à l'origine pour la perfusion dans les veines du scalp du nourrisson et du nouveau-né, elles sont parfois utilisées chez l'adulte. B. Aiguille épicrânienne. 1. Aiguille à parois minces et à biseau court ; 2. ailette permettant une prise plus sûre lors de l’insertion de l’aiguille ; 3. tubulure spéciale pouvant se couder sans interrompre le flux du liquide ; 4. adaptateur Luer avec verrouillage C. Pose d’une aiguille épicrânienne. Cathéters courts (ou canules) : Si la prescription de perfusion est médicale, le choix du cathéter se fera en toute connaissance de cause et en fonction du contexte. L’ensemble est composé : -d’un trocart qui se trouve au centre d’un cathéter. C’est cette partie souple qui, après ponction de la veine restera en place dans le vaisseau. -A l’arrière de cet ensemble se trouve une chambre transparente, témoin d’un reflux sanguin attestant de la position intraveineuse de l’extrémité du trocart. Cette chambre est parfois munie d’un bouchon qu’il est facile de retirer pour réaliser une injection ou un prélèvement direct. -Entre ces ceux parties se trouvent généralement des ailettes, supports de fixation pour pansements transparents ou encore pouvant être fixés à la peau à l’aide de fils de suture. Un certain nombre de trocarts n’ont pas d’ailettes et ils sont parfois équipés de sites d’injection. Les cathéters veineux périphériques possèdent deux caractéristiques principales. Leur calibre et leur longueur. Pour des raisons historiques, le calibre s’exprime en Gauge (GA). Plus la Gauge est élevée, plus le calibre du cathéter sera faible. plus ce cathéter sera long, moins le débit sera élevé (loi de Poiseuille). Cependant, choisir un cathéter long permet de limiter le risque infectieux en augmentant le trajet sous cutané avant d’atteindre la veine visée. Les couleurs sont normalisées. En revanche cela ne concerne pas les longueurs des cathéters. Couleur Calibre GA et mm 24GA 0,7mm 22GA 0,9mm 20GA 1,1mm 18GA 1,3mm 16GA 1,7mm 14GA 2,1mm 12GA 2,8mm Débit ml/min 24 36 62 105 215 330 449 Les débits maximums théoriques des cathéters ne prouvent pas seulement que la taille augmente les possibilités de remplissage. Il s’agit également d’une indication importante lorsque des dispositifs spécifiques sont utilisés. Connaître ces débits (ils sont indiqués sur les emballages) permet d’éviter de dépasser leurs limites physiques et ainsi d’éviter de provoquer le détachement du cathéter et sa migration dans le système veineux du patient, ce qui pourrait avoir des conséquences désastreuses sur ses chances de survie. Le choix de la taille et de la longueur du cathéter dépend des paramètres suivants que le soignant aura pris soin de considérer. - Le débit souhaité. Si la taille standard admise est généralement de 18G, - le choix est en fonction des débits souhaités pour les thérapeutiques et du but de la mise en place d’une voie d’administration parentérale. par exemple, inutile de tenter de poser une G12 chez un patient dont le risque hémorragique est faible pour une intervention de courte durée (ambulatoire par exemple). -lorsque les risques hémorragiques sont importants ou que l’état du patient est instable, il est préférable de tenter de poser le plus gros calibre possible. - Le capital veineux du patient. Même s’il est préférable d’utiliser un calibre conséquent, il vaut mieux poser une taille plus faible en augmentant les chances de succès que risquer un échec si le patient ne dispose d’aucune autre voie d’administration. Les patients âgés ou bénéficiaires de traitements spécifiques (chimiothérapies) ont parfois des veines plus fragiles de d’autres. - La localisation des zones de ponction. En fonction des situations et du capital veineux, il n’est pas toujours possible de ponctionner des vaisseaux en position idéale. Parfois, il faut piquer à distance de la veine visée afin de ne pas avoir à cathétériser le vaisseau sur une trop longue distance. Il risquerait alors de buter sur une bifurcation ou d’être plié en fonction de la position du membre. Idéalement, il faut choisir une veine rectiligne qui ne se trouve pas au niveau d’une articulation. Il faut donc choisir la longueur du cathéter en fonction de ces contraintes. La durée de conservation de la VVP. Une VVP engendre des risques infectieux. Il faut donc la conserver le moins longtemps possible et en proposer l’ablation dès qu’elle n’est plus nécessaire. Il est conseillé de piquer à distance du vaisseau concerné. La partie sous cutanée parcourue bénéficie ainsi d’un effet de tunélisation qui réduit l’incidence des infections sur cathéters. Ceci n’est possible qu’avec des cathéters de 45mm au moins. - L’âge du patient. Il est évident qu’il sera impossible de poser des cathéters de grande taille chez de jeunes enfants ou des nouveaux nés. Cathéters longs : Techniques : A. 1. Veine cubitale superficielle ; 2. veine radiale superficielle. B. 1. Parotide ; 2. glande sous-maxillaire ; 3. jugulaire oblique antérieure ; 4. muscle sternocléido-mastoïdien ; 5. muscle peaucier du cou ; 6. muscle trapèze ; 7. veine jugulaire externe ; 8. veine auriculaire postérieure . 1. Veine saphène interne. Techniques : Initialement décrite par Duffy en 1949, elle est simple : -le patient est installé en décubitus dorsal et en position proclive modérée, - le membre inférieur choisi en abduction et rotation externe ; - chez les grands obèses, un aide peut être nécessaire afin de repousser vers le haut la paroi abdominale ptosée. - Le premier temps de la ponction consiste à faire apparaître les veines superficielles grâce au garrot, en principe au dessus du coude (les os de l’avant-bras empêchant une bonne compression des masses musculaire). -Les veines de choix sont celles de l’avant-bras et de la main. On commence toujours par les veines distales en évitant les plis de flexion, les zones inflammatoires ou infecté, on utilise de préférence les veines rectilignes. -On évite le plus possible les veines du membre inferieur. -Pour que la ponction soit aisée, la veine doit être vue et surtout palpée. - Sa perception peut être facilitée par le massage et/ou le tapotement de la zone traversée, la mise du membre en position déclive, le réchauffement et la mise en confiance du patient. - Une fois la veine repérée, on désinfecte largement et longuement (2 à 3 minutes) la peau avec un antiseptique (Hibitane® ou Bétadine®) et, du pouce de la main libre, on tend légèrement la peau audessous du point de ponction. - L'aiguille, inclinée de 20 à 30° par rapport au plan cutané, perfore la peau et la paroi veineuse, puis est redirigée tangentiellement à l'axe de la veine afin de la cathétériser. -Généralement, la pénétration endoveineuse donne une sensation de ressaut, suivi d'un reflux de sang dans l'embout de l'aiguille (ou de la canule) ; celle-ci est alors introduite complètement en suivant la lumière veineuse. -On desserre le garrot et on raccorde la tubulure de perfusion, en vérifiant le bon écoulement du liquide, l'absence d'extravasation locale et, si la veine est d'un diamètre suffisant, l'existence d'un reflux sanguin dans la tubulure en abaissant le flacon de perfusion audessous du plan du lit. - Pour la ponction de la veine jugulaire externe, la tête est tournée du côté opposé à la ponction. Pour rendre la veine turgescente, plusieurs méthodes peuvent être utilisées : mettre le patient en position tête déclive, lui demander de pratiquer une manœuvre de Valsalva, comprimer le pied de la jugulaire par un doigt placé dans le creux sus-claviculaire. En dépit de ces manœuvres, la veine n'est pas toujours franchement turgescente ; il est donc recommandé de monter la canule sur une seringue et d'effectuer la ponction le « vide à la main » pour mieux visualiser le reflux sanguin. La saillie du maxillaire inférieur gêne parfois la ponction, et il est alors nécessaire de couder l'aiguille ou la canule. Cathéters courts (ou canules) A. Pénétration dans la veine. B. Retrait de l’aiguille. C. Canule en place Figure. Pose d’une canule à aiguille interne. A. Pénétration dans la veine. B. Retrait de l’aiguille. C. Canule en place. Cathéters longs A. Ponction veineuse, utilisation du guide souple. B. Ablation de l’aiguille. C. Introduction de la canule dilatatrice et de la gaine externe. D. Ablation du guide souple. E. Ablation de la canule dilatatrice F. Introduction du cathéter. G. Ablation de la gaine externe. Figure . Méthode de Seldinger utilisant un dilatateur de veine (Désilet®). A. Ponction veineuse, utilisation du guide souple. B. Ablation de l’aiguille. C. Introduction de la canule dilatatrice et de la gaine externe. D. Ablation du guide souple. E. Ablation de la canule dilatatrice. F. Introduction du cathéter. G. Ablation de la gaine externe. Fixation, protection, surveillance - La fixation d'un abord veineux doit être soigneuse afin d'éviter un arrachement accidentel. On emploie habituellement du sparadrap ou un adhésif transparent, les fils transcutanés étant réservés le plus souvent à la fixation des cathéters. -Le cathéter est fixé en le cravatant avec un morceau de sparadrap. Une 02 éme cravate fixe les derniers centimètres du perfuseur en laissant l’embase de raccordement libre Une boucle de sécurité de la tubulure Complete cette fixation. - Le pansement doit protéger parfaitement le point de pénétration cutanée, afin d'éviter la contamination bactérienne. - La surveillance est primordiale : elle doit s'exercer par un examen quotidien de la courbe thermique et de l'état local à la recherche d'œdème, de signes d'inflammation, de douleur spontanée ou provoquée, ou de lymphangite du membre. Tout signe anormal doit faire procéder au retrait du matériel et au changement du lieu de perfusion. Indication : Les veines périphériques sont réservées à des perfusions de liquides isotoniques non agressifs, de durée et de quantité limitée (2000 ml /24 h) : -garde-veine pré ou post-opératoire ; -transfusion sanguine : -voie veineuse temporaire pou IVD régulières (antibiotiques, anticoagulants, etc.) ou continues (seringue électrique régulièrement), on peut l’entretenir en l’heparinant .Il suffit de mettre 01 à 02 goutte d’héparine dans 05 cm cube de sérum physiologique. -Elle ne permettent pas la perfusion de liquide agressifs ou hypertonique (antimitotique, amines vasopressives… ) car risque non négligeable d’extravasation et de nécrose locale . Surveillance : - La surveillance est primordiale : elle doit s'exercer par un examen quotidien de la courbe thermique et de l'état local à la recherche d'œdème ,un hématome, de signes d'inflammation, la diffusion extra-veineuse de certains produits (amines vaso-actives, antimotiques, drogue anesthésique…) qui provoquer une nécrose cutanée, de douleur spontanée ou provoquée, ou de lymphangite du membre. Tout signe anormal doit faire procéder au retrait du matériel et au changement du lieu de perfusion. POINTS ESSENTIELS - Un respect des conditions d’asepsie lors de la pose, de la manipulation et du retrait de la VVP, permet de minimiser les risques d’infections - Il faut une vérification régulière du site d’insertion à la recherche de signes locaux - La ligne de perfusion doit être montée avant la pose de la VVP - Tout cathéter doit être changé au bout de 72 h s’il n’y a pas de diffusion ou de signes d’infection auparavant - Une VVP posée dans le cadre de l’urgence (SAMU ou autre…) doit être retirée dès que possible - Les robinets doivent être manipulés avec des compresses stériles imbibées de chlorhexidine alcoolique. Cette recommandation est valable pour tout lepersonnel manipulant les robinets . RECOMMANDATIONS - Choisir un site d’insertion aux membres supérieurs plutôt qu’aux membres inférieurs - Éviter d’insérer un cathéter en regard d’une articulation - Ne pas insérer de cathéter sur un membre sur lequel un curage ganglionnaire ou une radiothérapie ont été réalisés ou sur lequel une tumeur maligne a été diagnostiqué - Ne pas insérer un cathéter sur un membre avec une fistule arterio-veineuse - Ne pas insérer de cathéter à proximité de lésions cutanées infectieuses suintantes - Éviter d’insérer de cathéter sur un membre avec une prothèse orthopédique ou sur un membre paralysé - Éviter de dépiler la zone d’insertion ; si la dépilation est indispensable, privilégier la tonte (pas de rasage) - Il est recommandé de passer la main au bout de 3 échecs Abords veineux profonds Abord veineux sous-clavier Ponction de la veine sous-clavière. a. Voie d’Aubaniac ; b. voie de Yoffa Abord veineux jugulaire interne Ponction de la veine jugulaire interne : voie de Daily Abord veineux fémoral Figure. Veine fémorale au triangle de Scarpa. 1. Épine pubienne ; 2. crosse de la saphène ; 3. triangle de Scarpa ; 4. nerf crural ; 5. arcade crurale ; 6. épine iliaque antérosupérieure ; 7. artère fémorale ; 8. veine fémorale ; P : point de ponction. Voie intra-osseuse Indication : - Patient en arrêt cardiaque, après échec de pose de VVP, avant la pose d’une voie centrale - Alternative à l’abord vasculaire périphérique quand celui-ci ne peut être pratiqué (échec de pose de la voie veineuse périphérique après 2 tentatives ou tentative supérieure à 90 secondes) ou peu efficace (du fait du faible débit de perfusion). Indications principales : - Mort subite du nourrisson - Arrêt cardio-respiratoire de l’adulte et de l’enfant - Brulé grave - Hypothermie - Polytraumatisé inconscient Contre-indication: - Fracture du membre perfusé (certain) - Infection locale (certain) -Prothèse ou matériel d’ostéosynthèse présent sur l’os d’abord intraosseux (certain). - Maladie osseuse congénitale (relative) - Obésité morbide définie par un BMI supérieur à 35 (relative) : Il existe en effet une aiguille spécialement adaptée aux patients obèses. Site de pose: -Humérus, pose en sa partie proximale sous la tête humérale (accès au réseau cave supérieur) et en utilisant l’aiguille (Jaune, identique a celle pour patients obèses). -Tibia, 1/3 supérieur sur la face interne, au niveau de la partie médiane et 2cm sous la tubérosité tibiale (Aiguille "Bleue" chez l’adulte, "Rose" chez l’enfant de plus de 3 kg et de moins de 40 kg). A savoir, les 3 conditionnements d’aiguilles (Rose pédiatrique COURT, Bleu adulte MOYEN et jaune obèse ou tête humérale LONG) ont le même diamètre (15 Gauges). Référence : -Guide pratique des gestes médicaux D.Y Dallot-A .Bordeloup -C. Darribet IFSI Montauban 2012/15 -Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical Mmes Fontaine et Schiappapietra -Boudaoud S., Alhomme P. Abords veineux percutanés chez l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine d’urgence, 25-010-D-10, 2007. - Faculté de Pharmacie :Laboratoire de Pharmacie Clinique Pr. G. AULAGNER, B. DEMORÉ -C. DEBEAUX, J.E. MENOTTI-P.HODDE/S. MARTIGNONI -SAMU-SMUR :Utilisation du dispositif de perfusion intra-osseuse: A. Mesbahi, R. Briot, M-H. Schmidt -CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d’Anesthésie-Réanimation 2008