Particularités de l`Insuffisance Cardiaque du

Particularités de l’Insuffisance
Cardiaque du Sujet Agé
J ël Belmin
Joël
B l i
Hôpital Charles Foix & Université Paris 6
Ivry-sur-Seine, France
Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin – Février 2009
Insuffisance cardiaque
Sources bibliographiques en langue anglaise :
Guidelines
• European Society of Cardiology – 2008.
– Eur Heart J 2008 ; 29:2388-2442.
29:2388 2442
– site web : www.escardio.org
• American Heart Association – 2005 :
– Circulation. 2005;112:1825-1852
– Web : http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/12/1825
Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin – Février 2009
Insuffisance cardiaque du sujet âgé
Sources bibliographiques en langue
française
• Friocourt P, Belmin J. Insuffisance cardiaque
chez
h les
l sujets
j
â
âgés.
é In : Belmin
l i J,
Chassagne P, Gonthier R, Jeandel C,
Pfitzenmeyer P, eds. Gérontologie (coll Pour
le praticien). Paris : Masson ; 2003.
Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin – Février 2009
Insuffisance cardiaque du sujet âgé
Sources bibliographiques en langue
française
• Assayag P, Belmin J, Davy JM, Fiessinger JN,
Friocourt
i
P, Jondeau
d
G
G, Puell J, Trivalle
i ll C
C.
Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé.
Flammarion/Médecine Sciences, 2007.
Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin – Février 2009
Insuffisance cardiaque du sujet âgé
Sources bibliographiques en langue
f
française
i
:
Revue de Gériatrie
2004 ; 29 : 577-594
• Société Française de Cardiologie –
Société Française de Gériatrie et
Gérontologie. Recommandations pour le
diagnostic et la prise en charge de
l’insuffisance cardiaque du sujet âgé. Revue
de Gériatrie 2004 ; 29 : 577-594.
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Insuffisance cardiaque du sujet âgé
Une maladie
Très fréquente
Grave
Q i altè
Qui
altère
e la qualité
q alité de vie
ie
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EPIDEMIOLOGIE de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Framingham Heart Study
80
Hommes
Femmes
60
40
20
0
30-39
40-49
0 9
50-59
50
59
AGE (années)
60-69
60
69
70-79
0 9
80-89
80
89
HO K. JACC 1993, 22, 6-13A
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Mortalité d’origine
g
cardiaque
q
en
France (1994)
No
ombre dee décès
50000
40000
30000
Hommes
Femmes
20000
10000
0
0-14
15-34
35-54
55-74
75 et +
classe d'âge
g
Guérin et al, Presse Med, 1997
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Survie (%)
S
Survie
i d
dans l’i
l’insuffisance
ffi
cardiaque
di
d
du
sujet âgé de 75 ans et plus
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
attendue
observée
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
années
Taffet et al. Age & Ageing, 1992
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Qualité
Q lité d
de vie
i ett insuffisance
i
ffi
cardiaque chronique du sujet âgé
insuffisance cardiaque
pas de mal. chronique
physique
*
*
émotionelle
sociale
santé mentale
é
énergie
i
*
douleur
*
perception/santé
ti / té
0
20
40
60
80
100
score (SF(SF-36)
Jenkinson et al, Age & Ageing 1997
Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin – Février 2009
Le
L di
diagnostic
ti d’insuffisance
d’i
ffi
cardiaque
di
et ses particularités chez le sujet âgé
Diagnostic positif
Généralement plus difficile que chez l’adulte d’âge
moyen
Signes trompeurs
Signes atypiques
Diagnostic du mécanisme et de l’étiologie
Diagnostic des facteurs de décompensation
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Insuffisance cardiaque
Les critères
è
diagnostiques majeurs
C itè
Critères
Mineurs
Mi
Critères
i è
Majeurs
j
œdème des membres
dyspnée paroxystique
inférieurs
nocturne
t
toux
nocturne
t
orthopnée
dyspnée d ’effort
distension jugulaire
hépatomégalie
crépitants pulmonaires
épanchement pleural
galop B3
tachycardie > 120 /mn
cardiomégalie
perte de poids > 4,5 kg en 5 j
œdème
è
pulmonaire
sous traitement
P. Vein. Centrale > 16 cm H2O
Dg clinique si au moins :
2 majeurs
j
ou 1 majeur
j
+ 2 mineurs
i
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Insuffisance cardiaque du sujet âgé
L’EXPRESSION
L
EXPRESSION CLINIQUE est
souvent typique
yp q
parfois trompeuse
voire silencieuse
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Insuffisance cardiaque du sujet âgé
la clinique et les pièges
Dyspnée symptôme majeur mais :
Dyspnée d’effort : mais réduction de
l’activité physique
Dyspnée de repos : mais autres causes
anémie, hyperthermie, EP…
Dyspnée paroxistique : mais asthme, EP
pneumopathies ...
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Insuffisance cardiaque du sujet âgé
la clinique et les pièges
Les signes cardiaques
tachycardie (non spécifique)
bruit de galop (++)
souffle d
d’insuffisance
insuffisance mitrale fonctionnelle
Les signes pulmonaires
p
et les autres râles inspiratoires!
p
les râles crépitants
sibilants et formes asthmatiformes (fréquents)
un souffle pleurétique
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Insuffisance cardiaque du sujet âgé
la clinique et les pièges
Les signes droits
– Foie cardiaque
– Turgescence jugulaire
– Reflux hépatojugulaire
– Œdème bilatéral des membres inférieurs
– Œdème des lombes
– Oligurie
g
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signes d ’insuffisance
insuffisance ventriculaire
droite: turgescence jugulaire ou RHJ
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Insuffisance cardiaque du sujet âgé :
Les formes cliniques difficiles
1 Malaises, hypotension
1°
2° Epanchement pleural isolé
3° Douleurs abdominales
4° Malade grabataire avec des oedèmes
5° AVC embolique
faut-il y penser!
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Autres manifestations fréquentes
dans l’insuffisance cardiaque du sujet âgé
•
•
•
•
•
•
Fatigue, lassitude
Fatigue
Altération de l’état général
Confusion mentale
oub es du sommeil
so
e
Troubles
Anorexie, vomissements, diarrhée
Asymptomatique
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ECG et Radiographie thoracique
• ECG peu contributif ; est rarement normal
– Recherche
R h
h de
d facteurs
f t
déclenchants
dé l
h t +++
• Radiogaphie thoracique :
– Silhouette
Silh
cardiaque
di
– Signes pulmonaire d’ICG
– Epanchements pleuraux
– Recherche de facteurs déclenchants : infection
respiratoire
i t i EP
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ECHOCARDIOGRAPHIE :
un examen incontournable
Aide au dg positif de l’IC
Reconnait le mécanisme de l’IC
• par atteinte de la fonction systolique
fraction d ’éjection < 40 %
zone(s)
( ) akinétique(s)
ki éti
( )
• par atteinte de la fonction diastolique
fraction d ’éjection
éjection normale
diminution de la compliance du V.G.
hypertrophie ventriculaire
Participe au bilan étiologique de la cardiopathie :
valvulopathie, cardiopathie ischémique ou hypertensive
cardiomyopathie, autres
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Peptides natriurétiques : le BNP
•
•
•
•
Intérêt dans les dyspnées aiguës
Corrélation à la sévérité de la dysfonction VG
Corrélation
é
au pronostic, y compris chez le sujet très
è âgé*
â é
Mais :
– Élévation aussi dans
• Angor instable**
• HVG
• Surcharges volumétriques VD (Embolie pulmonaire
pulmonaire, HTAP,
HTAP poussée
BPCO…)
• IDM (marqueur de nécrose), amylose…
• Insuffisance rénale…
– Normalité possible chez sujet très malade, tamponnade…
*Wallen Heart 1997, Hueda Am J Med 2003 ; ** Funk Arch mal Cœur 2003
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Peptides natriurétiques : le BNP
• Marqueur sensible de dysfonction du VG chez les
patients âgés atteints de pathologies cardiovasculaires
• Mais Pb du seuils discriminants
– plus élevés chez le sujet âgé = 300 pg/mL
– BNP < 100 pg/mL est contre le diagnostic d’IC
• BNP n’est pas à lui seul un test dg : il doit
toujours être confronté aux autres données
cliniques
li i
DeLemos Lancet 2003, Morrison JACC 2002
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Recherche des facteurs déclenchants
ou aggravants
CIRCULATOIRES
• anémie
• fièvre, infection
• hypoxie,
h
i embolie
b li
pulmonaire
• dysfonction
y
thyroïdienne
y
• excès d’apports sodés
• erreur thérapeutique
ajout
j t d’un
d’
tt
inapproprié
CARDIOLOGIQUES
•
•
•
•
•
infarctus aigü
ischémie myocardique - SCA
tr du rythme (FA, flutter,...)
tr conductif
erreur thérapeutique
arrêt d’un tt efficace
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Facteurs iatrogènes
pouvant déclencher ou aggraver une
insuffisance cardiaque
Effets indésirables d’une thérapeutique :
- anti-inflammatoires non stéroidiens,
- corticoïdes,
- médicaments
édi
t apportant
t t du
d sodium
di
(produits
(
d it effervescents,
ff
t
fosfomycine, piperacilline-tazobactam),
- intoxication digitalique,
g
q ,
- remplissage excessif (solutés salés, macromolécules,
transfusion), - médicaments inotropes négatifs (antiarythmiques de classe I,
I diltiazem,
diltiazem vérapamil,
vérapamil béta-bloquants).
béta-bloquants)
Arrêt d
d’un
un traitement efficace
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Etiologies de ll’insuffisance
insuffisance cardiaque
du sujet âgé
Ischémie myocardique
Aiguë
Chronique
Cardiopathie hypertensive
Cardiopathies restrictives II
Amylose
Hémochromatose
Cardiomyopathie idiopathique
Dilatée
Hypertrophique
Restrictive
C di
Cardiopathies
thi
valvulaires
l l i
Toxique ou médicamenteuse
Alcool
Anthracyclines
q
:Thyrotoxicose,
y
,
Métabolique
Myxœdème
Myocardite
Radique
Divers : Anémie, Tachycardie
persistante, Shunts
té i
i
C
Communication
i ti
artérioveineux,
interventriculaire
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Prise en charge
g du sujet
j âgé
g insuffisant
cardiaque
Traitement médical
Réhabilitation
Prise en charge
nutritionnelle
ll
Education
et prévention
é
Objectifs du tt
Réduction des symptômes - Amélioration de la qualité de vie
Réduction de mortalité
Di i ti
Diminution
du
d nb
b ett durée
d é des
d
hospitalisations
h
it li ti
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Traitement médical
é
Tt des facteurs
déclenchants
ou aggravants
Traitement
Symptomatique
Tt étiologique
de la cardiopathie
Généraliste Gériatre Cardiologue Echographiste
Cardiologue Interventionnel Chirurgiens
Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin – Février 2009
Traitement des facteurs déclenchants ou
aggravants
CIRCULATOIRES
• anémie
• fièvre, infection
• hypoxie,
h
i embolie
b li
pulmonaire
• dysfonction
y
thyroïdienne
y
• excès d’apports sodés
• erreur thérapeutique
ajout
j t d’un
d’
tt
inapproprié
CARDIOLOGIQUES
• infarctus aigü
• ischémie myocardique
SCA
• tr du rythme (FA,
flutter,...)
, )
• tr conductif
• erreur thérapeutique
êt d’un
d’
tt efficace
ffi
arrêt
Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin – Février 2009
Traitement
T it
t étiologique
éti l i
de
d la
l
cardiopathie
• Ischémie myocardique :
nitrés - antagonistes du canal calcique
béta-bloquants - amiodarone
angioplastie transluminale percutanée
chirurgie cardiaque
• Contrôle de l’hypertension
l hypertension artérielle :
régression de l’hypertrophie VG
• Amylose cardiaque ?
• Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non ?
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Médicaments de l’insuffisance
cardiaque chronique : les moyens
• régime désodé
• diurétiques
• blocage
g du système
y
rénine-angiotensine
g
inhibiteurs de l’enzyme de conversion
antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
• bét
bétabloquants
bl
t (carvedilol,
(
dil l bisoprolol,
bi
l l
metoprolol, nebivolol)
• digoxine (si fct systolique altérée ou FA)
• antagonistes du canal calcique (vérapamil,
diltiazem) si I card diastolique et CI aux
bêtabloquants
• Anticoagulants (FA et IC aiguë)
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Stratégie thérapeutique dans ll’IC
IC chronique
Tt indiqué
q
Tt dans certains cas
Stade NYHA
I
II
III-IV
IEC
ARA2
Si intolérance
IEC
Bétabloquants
Si post-IDM
Diurétiques
Avec ou sans IEC
Avec ou sans
IEC
Début en centre
spécialisé
Si rétention hydro-sodée
Association de
diurétiques
AntiA
ti
aldostérone
Si IDM récent
Si IDM récent
CI si insuff.
insuff
rénale
Digoxine
Si FA
Si FA ; ou si RS + sf
malgré tt indiqué
Sauf IC
diastolique
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Problème du maniement des
médicaments
• Maniement des IEC ou ARA2 :
– introduction
i t d ti
à ffaible
ibl dose
d
– augmentation par palier
– dose
d
max tolérée,
lé é en tenant compte d
de la
l ClCr
ClC
• Maniement des béta-bloquants :
– hors décompensation
é
aiguë
– introduction à faible dose
– augmentation par palier
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IEC : ajustement des doses et
f
fonction
i
rénale
é l
Formes
Cl Cr > 60 ml/mn
Cl Cr de 10 à 30 ml/mn*
Initiale
(mg)
Dose max
(mg)
Initiale
(mg)
Dose max
(mg)
bénazépril
Cp 5 mg et 10 mg
5
20
2,5
5
captopril
Cp 12,5 mg, 25 mg et 50 mg
25
150
6,25 à 12,5
37,5 à 75
cilazapril
Cp 0,5 mg, 1 mg, et 2,5 mg
1
5
0,5
2,5
énalapril
Cp 5 mg et 20 mg
5
80
2,5
10
fosinopril
Cp 10 mg et 20 mg
10
20
10
20
lisinopril
Cp 5 mg et 20 mg
5
80
2,5
10
moexipril
Cp 7,5 mg et 15 mg
7,5
30
périndopril
Cp 2 mg et 4 mg
2
8
1
2
quinalapril
Cp 5 mg et 20 mg
5
40
2,5
10
ramipril
p
Cp
p 1,25
, mg,
g, 2,5
, mg
g et 5 mg
g
2,5
,
5
1,25
,
5
trandolapril
0,5 mg et 2 mg
2
4
0,5
1
•15 à 40 ml/mn pour le quinapril et le cizalapril
Non conseillé
T it
Traitements
t « autres
t
» de
d
l’insuffisance cardiaque chronique
Médicamenteux
– ARA 2 + IEC : majoration de l’effet, mais effets II plus
fréquents
– Nitrés,
Nitrés molsidomine : mais hypotension
– Diurétiques de l’anse à forte dose
– Non médicamenteux
Stimulation cardiaque et resynchronisation
– Pas d’étude gériatrique
Réadaptation cardiovasculaire
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Prise
P i
en charge
h
globale
l b l ett
qualité de vie
•
•
•
•
Réadaptation et récupération fonctionnelle
Autonomie
Etat nutritionnel
Prévention secondaire, notamment des réhospitalisations
p
Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin – Février 2009
Lutter contre la perte d
d’autonomie
autonomie
• Prévention des complications de l’immobilisation
• Maintien d’un bon état nutritionnel
d’amélioration
amélioration --->
>
• Dès la phase d
rééducation (fatiguabilité et hypoTA orthostatique?),
stimulation des actes de la vie quotidienne,
quotidienne
retentissement sur l’humeur (dépression?)
Médecin
Infirmière Aide
Aide--soignante Kinésithérapeute
P h l
Psychologue
Diététi i
Diététicienne
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Education thérapeutique
• Bonne observance du tt
• Surveillance du poids et des symptômes
• En cas de dyspnée ou de prise de poids :
contact médical et ajustement des doses
• Encourager l’activité physique
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Causes de réré-hospitalisation chez les sujets âgés
insuffisants cardiaques
Ischémie myocardique
Pb d'observance
Tr du rythme
Infection
Iatrogénie
Tt incorrect
0
5
10
15
20
25
30
35
pourcentage
D’après Erhardt LR, Lancet 1998
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Vaccination antianti-grippale et prévention des
hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez plus
de 25000 sujets de 65 ans et plus
hospitaalisation (n/1000)
12
non vaccinés
vaccinés
10
8
6
4
2
0
1990-91
1991-92
1992-93
Nichol et al, N Engl J Med 1994
Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin – Février 2009
Prévention de l‘insuffisance
ff
cardiaque
q :
le traitement de l'HTA du sujet âgé
5
STOP-Hypertension
SHEP
4
3
2
1
0
placebo
traitement actif
d'après Dahlof, Lancet 1991, et SHEP Collaborative Research Group, JAMA 1991
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Conclusion et perspectives (1)
• La prise en charge optimale de l’insuffisant
cardiaque âgé ne se résume pas à la
prescription d’un traitement symptomatique
• La rééducation motrice, la prise en charge
nutritionnelle, la stimulation générale, la prise
en charge
cha ge psychologique,
ps chologiq e la p
prévention
é ention des
infections et des décompensations permettent
de maintenir la meilleure qualité de vie
possible
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Conclusions et perspectives (2)
• Progrès de la recherche
antagonistes des récepteurs à
l’angiotensine II
effets des béta-bloqueurs
é
dans l’IC du sujet âgé
physiopathologie de
l’IC à fonction systolique normale
prise en
charge nutritionnelle
• Progrès dans la réalistion des soins
en gériatrie : accès à l’échographie
cardiaque et aux conseils cardiologiques
en cardiologie : prise en
charge
g g
générale du sujet
j âgé,
g , réadaptation
p
générale absente
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