École doctorale 526 « Sociétés et Organisations » DEMANDE DE DEROGATION ANNEE 2016/2017 Pour une ..…….. année de doctorat (à compléter) A DEPOSER AU SERVICE SCOLARITE DE VOTRE UFR AVANT LE 15 SEPTEMBRE 2016 M. Merci de compléter directement ce document avant impression Mme Nom : ............................................................................................ Prénom : .................................................. Nom de jeune fille : ........................................................................ Nationalité : ..................................................................... Date et lieu de naissance :........../.........../............à ................................................................. Pays : ........................................ Domicile au cours de l’année universitaire : ............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................... N° carte étudiante (APOGEE) :………..……………. E-Mail :……………………….………….………@univ-poitiers.fr E-Mail (secondaire) :…………………………………….…@..................................... Tél : UFR ou Institut de rattachement (à cocher) : Unité de Recherche (à cocher) : IAE CEREGE Sciences Economiques CRIEF GRESCO / / / / SHA MIGRINTER RURALITES Directeur de recherche à l’Université de Poitiers (ou associé) : Nom :.………………...……………………………… Grade :……………..……... Prénom :……………………………..……… CNU :………… Taux d’encadrement du doctorant : …….... % Co-directeur (si co-direction) Nom : .………………...……………………………………...... Prénom :…………………………………………….…... Grade :................................. Taux d’encadrement du doctorant : …….... % Etablissement :……………………………………………………………………………….:………….………...………… E-mail : ……………………………………………@…………………...…………….…… Pays :…...………...………… Titre de la thèse :……………………………………………………………………………………………………………..… …….............................................................................................................................................................................................. Diplôme et discipline (à cocher) GD001 Doctorat Sciences de la société GD0011 Doctorat Sciences de gestion GD002 Doctorat Sciences Humaines GD0021 Doctorat Sciences Info Com GD002 Doctorat Sciences Humaines GD0022 Doctorat STAPS Eco Gestion ED001 Doctorat Sciences de la société ED0011 Doctorat Sciences Economiques HD003 Doctorat Sciences du temps et de l’espace HD0034 Doctorat Géographie HD004 Doctorat Sciences de la société HD0041 Doctorat Sociologie - Démographie HD004 Doctorat Sciences de la société HD0042 Doctorat Anthropologie, ethnologie HD003 Doctorat Sciences du temps et de l’espace HD0036 Doctorat Sciences politiques HD003 Doctorat Sciences du temps et de l’espace HD0035 Doctorat Aménagement de l’espace, urbanisme Section CNU et secteur disciplinaire Section 06 Sciences de gestion Secteur 722 Sciences de gestion Section 71 : Sciences de l'information et de la communication Secteur 632 : Sciences de l'information et de la communication Section 06 Sciences de gestion Secteur 722 Sciences de gestion Section 05 Sciences économiques Secteur 721 : Sciences économiques Section 23 Géographie physique, humaine, économique et régionale Secteur 645 Géographie physique, humaine, économique et régionale Section 19 Sociologie, démographie Secteur 731 Sociologie, démographie Section 20 Anthropologie, ethnologie Secteur 732 Anthropologie, ethnologie Section 04 Sciences politiques Secteur 714 Sciences politiques Section 24 Aménagement de l’espace, urbanisme Secteur 646 Aménagement de l’espace, urbanisme Ecole Doctorale 526 SORG – MSHS – Bâtiment A5 – 5 rue Théodore Lefebvre – TSA 21103 – 86073 Poitiers cedex 9 Mail : [email protected] Tel. 05 49 45 46 60 Convention de cotutelle internationale en cours : oui non Pays : ………………………………………………Etablissement :………………….……………………………………… Nom du codirecteur en cotutelle :……………………………………………………………………………………………. Grade :............................................................................................... Taux d’encadrement du doctorant : ……...... % E-Mail :……………………….…………………………………..…………@...................................................................... Financement et/ou Ressources : (à cocher OBLIGATOIREMENT) : Article 11 de l’arrêté du 25 mai 2016 « Lors de l'inscription annuelle en doctorat, le directeur de l'école doctorale vérifie que les conditions scientifiques, matérielles et financières sont assurées pour garantir le bon déroulement des travaux de recherche du doctorant et de préparation de la thèse. » ATER Vacataire-chargé de TD<64H Vacataire-chargé de TD >=64H Vacataire Bibliothèque Bourse Gouvernement étranger Bourse Gouvernement français trangère hors Gouvernement, Région, Université Enseignant(e) dans le primaire ou le secondaire Salarié(e) secteur Privé en France Salarié(e) secteur Public en France inancement Entreprise Etrangère Convention CIFRE Contrats Association ou Fondations Activité salariée Organisme : Bourse CNRS Date de début : / Autres ressources que mentionnées ci-dessus : ……………………………………………………………………… / et date de fin : / / Doctorant ayant bénéficié d’un contrat doctoral : OUI NON Si oui, date de début : / / et date de fin : / / Heures de formations doctorales validées : …….……. heures / 90 heures obligatoires Pièces à joindre au dossier (tout dossier incomplet ne sera pas traité) Le présent formulaire de dérogation complété et signé par le doctorant et le directeur de thèse Une lettre motivée du doctorant accompagnée d’un état précis d’avancement des travaux ainsi qu’un échéancier réaliste d’’écriture et de soutenance Une lettre circonstanciée du directeur de thèse 1/ A la charge du doctorant : A……..……..., le / / A…………..…., le / / A …………….……, le / / Signature du Doctorant Nom et signature du Directeur de thèse Nom et signature du co-directeur (si co-direct°) Nom : Nom : Nom : Avis : Avis : 2/ A la charge du service scolarité de l’UFR et de l’école doctorale : A ……….…, le / / A Poitiers, le / / Nom et signature du Dir. de laboratoire : Nom et signature du Directeur de l’ED Nom : Nom : Avis : Avis : Décision du président de l’université : P/ Le Président de l’Université, et par délégation, Contacts à la Scolarité de l’UFR de rattachement : IAE (Centre-Ville) UFR Sciences Economiques UFR SHA (Centre-Ville) 20 rue G. Le Troubadour – Bâtiment E1 Campus – Bâtiment A1 Hôtel Fumé – Bâtiment E15 Laurence CHEVALIER [email protected] Véronique LEGER [email protected] Nathalie GUILLEMET [email protected] Ecole Doctorale 526 SORG – MSHS – Bâtiment A5 – 5 rue Théodore Lefebvre – TSA 21103 – 86073 Poitiers cedex 9 Mail : [email protected] Tel. 05 49 45 46 60