Points discutés en comité paritaire ou information transmise par un
publicité
Document d’information relatif à la fonction de coordonnateur médical et au fonctionnement des guichets d’accès pour la clientèle vulnérable orpheline (LE 195) Rémunération du coordonnateur médical. En vertu de l’entente particulière relative aux services de médecine de famille, de prise en charge et de suivi de la clientèle, le médecin coordonnateur est rémunéré selon un mode forfaitaire. L’annexe XII relative à la rémunération différente en région désignée et l’annexe XII A s’applique à cette rémunération avec le pourcentage prévu en établissement. Cette rémunération entre en vigueur le 1er juillet 2008. Nous attirons votre attention sur le fait qu’il y a eu une réorganisation de l’attribution des forfaits sur la base de l’année civile. ( communiqué 006 de la Régie daté du 3 avril 2009) Ci après, le tableau qui précise les forfaits alloués sur la base d’une année civile : Groupe auquel appartient le CSSS Nombre de forfaits attribués sur une base annuelle Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 954 787 653 536 Nombre de forfaits supplémentaires attribués pour 12 mois à partir de la date d’entrée en fonction du 1er coordonnateur d’un CSSS 328 269 218 171 A compter de la date d’entrée en fonction du premier médecin coordonnateur et durant sa première année, selon le groupe auquel appartient son Centre de santé et services sociaux (CSSS), le coordonnateur dispose du total des forfaits attribués annuellement et des forfaits supplémentaires permis durant cette première année. Au terme de cette première année et jusqu’au 31 décembre de l’année civile en cours, il aura droit au prorata du nombre de forfaits prévus annuellement pour son CSSS. Il est à noter que si la date de fin de la première année d’entrée en fonction se situe à l’intérieur d’un mois, le mois complet est accordé aux fins du calcul des forfaits autorisés jusqu’au 31 décembre de l’année en cours. Exemple : Nomination d’un médecin coordonnateur d’un CSSS de groupe 1 le 15 août 2008 1ère année d’application : 15 août 2008 au 14 août 2009 : il dispose de 954 plus 328 donc un total de 1282 forfaits. Code d’acte du forfait à réclamer : 19103 Du 15 août 2009 au 31 décembre 2009 : 398 forfaits sont attribués A compter du 1er janvier 2010 : 954 forfaits sont octroyés Nomination du médecin coordonnateur et, le cas échéant, d’un ou des assistants coordonnateurs. Pour que le médecin puisse réclamer ses honoraires, le chef du département régional de médecine générale (DRMG) doit avoir informé la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) de l’identification des médecins en précisant la fonction de chacun, le nom du CSSS visé et la date de début de la fonction de coordonnateur médical. La RAMQ ne peut pas donner suite aux demandes de paiement d’un médecin coordonnateur si elle n’a pas obtenu de la part du 1 DRMG la confirmation de sa nomination. Les coordonnées de la Régie sont : Service de l’admissibilité et du paiement, Case postale 500, Québec (Qc) G1K 7B4 Il est à noter que lorsque cette information est transmise à un membre du comité paritaire, celuici assure le suivi auprès de la RAMQ. Dans le cadre de mon mandat de coordonnateur médical, j’organise une rencontre avec les médecins du territoire, pour expliquer le fonctionnement du guichet et solliciter leur collaboration. Comment ceux-ci peuvent être compensés pour leur présence à cette rencontre ? Il y a deux voies qui peuvent être explorées : o dans le cadre du Protocole d’accord des Agences, avec le DRMG, examiner la possibilité d’utiliser des heures pour des activités faites dans le cadre des tables territoriales. o dans le cadre de l’organisation des projets cliniques, examiner avec le directeur des services professionnels du CSSS, la possibilité d’utiliser des heures qui sont octroyées au CSSS pour la participation d’un médecin à des réunions tenues sous l’égide du CSSS. Date de prise d’effet de la LE 195 Les dispositions de la lettre d’entente no 195 prennent effet le 1 er septembre 2008. Tel que prévu à l’article 2 de cette lettre d’entente, le coordonnateur médical doit informer le comité paritaire de la date à laquelle le guichet est prêt à prioriser et référer des patients vulnérables au sens de l’entente particulière de prise en charge et orphelins. En l’absence d’un coordonnateur médical, le chef du département régional de médecine générale conjointement avec le CSSS peut confirmer auprès du comité paritaire la mise en place du guichet de référence. Date de référence d’un patient et forfait prévu à la lettre d’entente no 195 : Un patient vulnérable et orphelin référé par le guichet du CSSS avant le 1er septembre 2008 mais vu et pris en charge par le médecin le ou après le 1er septembre 2008, donne droit au montant supplémentaire prévu. Lors de la visite, le patient s’inscrit auprès du médecin en signant le formulaire 4093 « inscription auprès d’un médecin de famille » si le médecin pratique hors GMF ou le formulaire 3876 « groupe de médecine de famille » si celui-ci pratique en GMF. Le forfait est facturé à la même date que l’examen ou thérapie effectuée auprès du patient et donnant lieu à son inscription suite à la référence. Sur la demande de paiement, dans la case « diagnostic et renseignements complémentaires », le médecin doit inscrire le numéro identifiant le CSSS, la date de référence du CSSS ainsi que le numéro séquentiel attribué au patient par le CSSS. Le deuxième forfait est facturé à l’occasion d’un examen ou une thérapie effectuée auprès du patient au moins 12 mois suivant l’inscription de celui-ci auprès de son médecin de famille. 2 Dans le cadre d’application de la lettre d’entente n° 195, que reçoit le médecin qui accepte de prendre en charge un patient vulnérable orphelin? Un montant supplémentaire est payable à un médecin suite à l’inscription, avant le 1 er avril 2010, de chacun des 25 premiers patients vulnérables orphelins priorisés et référés par le coordonnateur médical local dans le cadre du mécanisme du guichet unique. Le montant supplémentaire est de 100 $ en cabinet privé ou à domicile et de 75 $ en établissement. Ce montant est payé en deux versements égaux de 50 $ ou de 37,50 $ selon le lieu. Le médecin doit facturer le premier montant avec le code d’acte 15148 lors de l’inscription qui a lieu à l’occasion d’un examen ou thérapie. A l’article 3 de la lettre d’entente no 195, on retrouve les informations qu’il faut obligatoirement inscrire sur la demande de paiement. Le second montant supplémentaire est facturé par le médecin au moins douze (12) mois suivant l’inscription et ce, lors d’un examen ou d’une thérapie. Le code d’acte est le même soit 15148. Il est à noter que le médecin n’aura pas à réinscrire les informations demandées lors de la facturation du 1er montant supplémentaire L’annexe XII relative à la rémunération différente en région désignée s’applique à cette rémunération. Quelles informations le coordonnateur médical ( et/ou le guichet d’accès) doit-il transmettre au médecin qui accepte de prendre en charge un patient référé qui répond aux critères de « vulnérable » au sens de l’entente particulière de prise en charge et de suivi et qui est orphelin ? Le médecin qui prend en charge le patient qu’on lui réfère reçoit les informations suivantes : la date de référence; l’identification du patient; son numéro d’assurance maladie; les renseignements cliniques pertinents en regard de la catégorie de vulnérabilité identifiée; le numéro séquentiel qu’il lui a attribué; ainsi que le numéro d’établissement qui identifie le CSSS Afin d’éviter toute confusion auprès des médecins, il serait préférable de ne pas octroyer de numéro séquentiel au patient qui ne répond pas aux critères de la LE 195 c’est-à-dire un patient qui n’est pas vulnérable et orphelin. Un médecin qui prend en charge plus de 25 patients vulnérables et orphelins priorisés par le CSSS a-t-il droit au montant supplémentaire pour tous les patients ainsi référés et qui excèdent le nombre de 25 ? La lettre d’entente prévoit que le comité paritaire, sur recommandation du coordonnateur médical, autorise le dépassement de 25 patients. La gestion du dépassement de 25 patients se fait par CSSS. Cette recommandation peut être acheminée par courriel à l’adresse suivante : [email protected] Le montant supplémentaire prévu à la LE 195 s’applique-t-il à toute la clientèle priorisée par le CSSS et répondant aux catégories P0 à P5 définies dans le guide de gestion préparé conjointement par le Ministère et la FMOQ ? 3 Non, le montant supplémentaire prévu dans la lettre d’entente no 195 est payable au médecin qui, suite à une référence du guichet unique du CSSS, accepte de prendre en charge et de suivre un patient vulnérable au sens de l’entente particulière de prise en charge et de suivi de la clientèle (catégories de vulnérabilité énoncées à cette entente particulière) et orphelin. Le document « Coordonnateur médical des services de première ligne et le guichet d’accès pour la clientèle orpheline » couvre deux volets. Le premier décrit les principales fonctions assumées par le coordonnateur médical local tandis que le second se veut un guide ayant comme objectif d’uniformiser un système de priorisation de la clientèle qui s’inscrit auprès du guichet d’accès mis en place par les CSSS. Ce registre peut comprendre toute clientèle qui est à la recherche d’un médecin de famille. Le guide est un outil pour catégoriser cette clientèle selon un niveau de priorité aux fins de référence à un médecin de famille. La lettre d’entente no 195 nécessite qu’un guichet d’accès pour la clientèle vulnérable orpheline d’un CSSS soit mis en place et qu’il soit fonctionnel. À cet égard, il est important de souligner que plusieurs CSSS avaient un guichet d’accès et de référence fonctionnel avant le 1 er septembre 2008. Actuellement, les parties négociantes ont convenu de la lettre d’entente n o 195. Cette lettre d’entente constitue un levier pour le médecin coordonnateur et un incitatif pour le médecin de famille à inscrire et prendre en charge un patient vulnérable et orphelin référé par le CSSS. Il est vrai de dire que le CSSS ne peut utiliser cet incitatif ou levier pour l’ensemble de la clientèle qui est à la recherche d’un médecin de famille sur son territoire. Certaines des clientèles référées prioritairement par le CSSS ne donnent donc pas lieu à l’application des modalités de rémunération prévues à la lettre d’entente no 195. Un médecin accepte de prendre en charge un patient orphelin « non vulnérable » qui lui est référé par le guichet. Les résultats de tests suite à la première visite démontrent qu’il est diabétique. Est-ce que le médecin a droit aux modalités de la lettre d’entente no 195 ? Non, ce médecin n’a pas droit aux modalités de rémunération prévues de cette lettre d’entente puisqu’au moment de la référence, le patient n’avait pas été identifié vulnérable selon les catégories définies à l’entente particulière donc il ne répondait pas au critère de « patient vulnérable ». Un patient qui souhaite changer de médecin de famille peut-il être considéré comme un patient orphelin ? Un patient qui a déjà un médecin de famille n’est pas considéré comme un patient orphelin. Par ailleurs, le guichet de référence du CSSS peut choisir d’inscrire ce patient à son guichet mais le coordonnateur devra informer le médecin qui accepte de prendre en charge ce patient que celuici ne donne pas lieu aux dispositions de la LE 195. Est-ce que la référence du guichet du CSSS qui donne lieu au forfait de la LE 195 doit obligatoirement concerner une personne vulnérable catégorie P1 ? Non, la lettre d’entente ne précise pas l’ordre de priorité de référence par le CSSS. Elle stipule seulement que le médecin peut réclamer le forfait lorsque les conditions suivantes sont rencontrées : 4 le patient est priorisé et référé par le guichet; le patient est orphelin (i. e qu’il n’est pas inscrit auprès d’un médecin lors de la référence et qu’il ne s’est pas inscrit auprès d’un autre médecin avant la visite); le patient rencontre les critères de vulnérabilité au sens de l’entente particulière sur la prise en charge et de suivi de la clientèle au moment où il est priorisé et référé; le médecin exerce dans un lieu permettant l’inscription de patients, lors de sa prise en charge; l’inscription s’effectue avant le 1er avril 2010. Est-ce que la prise en charge d’une patiente pendant le premier trimestre de sa grossesse suite à une référence du guichet du CSSS donne lieu à la LE 195 ? Non, à lui seul, le fait d’être enceinte n’en fait pas une patiente vulnérable au sens de l’entente particulière de prise en charge et de suivi de la clientèle. Cependant, les parties négociantes ont convenu, dans le cadre de l’entente particulière de prise en charge et de suivi de la clientèle, d’un supplément à l’examen d’une prise en charge de grossesse lorsque cet examen se fait au cours du premier trimestre. Ce supplément est de 40 $ lorsque le médecin exerce en cabinet ou à domicile et de 30 $ lorsqu’il exerce en établissement. Ce supplément s’ajoute au tarif de l’examen de prise en charge de grossesse énoncé à l’entente particulière de prise en charge et de suivi de la clientèle (75$ en cabinet et 56,25 $ en établissement lorsque le médecin y est rémunéré à l’acte). Un deuxième supplément s’ajoute à chaque examen fait dans le cadre du suivi de grossesse dont le tarif est de 10 $ en cabinet ou à domicile et de 7,50 $ en établissement. Ces suppléments sont payables au médecin rémunéré à honoraires fixes ou à tarif horaire en établissement même s’il ne peut réclamer l’examen préalable. Est-ce que le nouveau-né ou le bébé est visé par la lettre d’entente no 195 ? Non, sauf s’il a un problème de santé qui se trouve parmi les catégories de vulnérabilité énoncées à l’entente particulière de prise en charge et de suivi de la clientèle. Il existe cependant un supplément à l’examen périodique d’un enfant âgé entre 0 et 5 ans. Ce supplément est de 15 $ en cabinet et de 11,25 $ en établissement. Un CSSS réfère des patients à un groupe de médecins. Est-ce que le CSSS peut, dans son registre, inscrire seulement le nom de la clinique ? Non. La lettre d’entente no 195 précise que le CSSS doit conserver les coordonnées du médecin qui a accepté de prendre en charge le patient. De plus, la lettre d’entente précise que le coordonnateur médical local doit transmettre une recommandation au comité paritaire lorsqu’il juge qu’une autorisation de dépassement de 25 patients pour un médecin est requise. Il doit donc être en mesure d’établir le nombre de patients vulnérables orphelins référés par le CSSS qui ont effectivement été pris en charge par chaque médecin. Le CSSS peut continuer à référer à une clinique. Il doit cependant prévoir un mécanisme de rétroaction permettant au CSSS d’être informé du nom et des coordonnées du médecin qui a accepté la prise en charge du patient. Un médecin informe le coordonnateur médical qu’il quitte temporairement ou définitivement sa région. Est-ce que ses patients deviennent automatiquement orphelins ? Un médecin peut modifier sa pratique sur une base temporaire ou définitive. Alors, il faut clarifier la situation avec le médecin et se référer à l’article 12 de l’entente particulière de prise en charge 5 et de suivi de la clientèle. Cet article précise les modalités applicables en cas de modification de la pratique d’un médecin. Si le médecin quitte « provisoirement » la région mais prévoit y revenir et continuer la prise en charge de sa clientèle, ce médecin en informe la RAMQ. S’il ne fait pas partie d’un groupe de pratique au lieu où est inscrite sa clientèle, il peut transférer temporairement ses patients à un ou des médecins de son choix. Il doit en informer la RAMQ en complétant le formulaire 4092. Les patients sont ainsi pris en charge temporairement par d'autres médecins mais demeurent inscrits auprès du médecin de famille. La clientèle n'est pas orpheline et, en conséquence, ne rencontre pas les critères d'admissibilité de la lettre d'entente no 195. Cependant, si le médecin quitte définitivement une région et considère ne plus être en mesure d'assurer le suivi de sa clientèle, il informera la RAMQ et mettra fin à l’inscription de celle-ci. S’il est un médecin pratiquant hors GMF, il doit compléter et transmettre à la RAMQ le formulaire 4094 « Modification de l’inscription auprès d’un médecin de famille pratiquant hors GMF ». Les patients cesseront d'être inscrits à ce médecin sauf ceux pour lesquels il aura indiqué qu'il continuera à assurer la prise en charge. Le patient ainsi désinscrit répondra à la caractéristique d'être orphelin et s'il est également vulnérable, le guichet de référence pourra prioriser ce patient et le référer dans le cadre de la LE 195. Le médecin exerçant en GMF effectue cette démarche par le biais des services en ligne de la RAMQ. Un médecin informe le coordonnateur médical qu’il prend sa retraite. Est-ce que ses patients deviennent automatiquement orphelins ? Le médecin doit informer la RAMQ de la modification de sa pratique et de la date à laquelle il cesse de prendre en charge la totalité ou une partie de ses patients. Seuls seront alors déclarés orphelins, ceux qui seront alors désinscrits à la date précisée par le médecin. Un patient vulnérable dit au CSSS qu’il est orphelin mais dans les faits, il est déjà inscrit auprès d’un médecin de famille. Est-ce que la RAMQ va refuser de verser le supplément de la lettre d’entente no 195 au médecin qui a accepté d’inscrire et de prendre en charge ce patient référé par le CSSS ? L’inscription d’un patient auprès d’un médecin de famille annule automatiquement une inscription faite antérieurement. Le forfait d’inscription prévu au paragraphe 4.01 ainsi que le forfait annuel de patient vulnérable décrit au paragraphe 6.01 de l’entente particulière de prise en charge et de suivi, seront versés au médecin qui vient d’inscrire le patient. Cependant, le montant supplémentaire de la LE 195 ne sera pas payable puisque le patient ne répond pas au critère d’orphelin. Un patient déjà inscrit auprès d’un médecin peut donner lieu au paiement du montant supplémentaire si la RAMQ constate qu’il a déménagé dans une autre région ou que son médecin de famille n’est plus disponible. Par ailleurs, dans le cadre de l’entente particulière de prise en charge et de suivi de la clientèle, lorsqu’un médecin est d’avis que l’inscription d’un de ses patients auprès d’un autre médecin ne reflète pas une véritable prise en charge, il lui est permis de communiquer avec son patient et lui demander de rétablir son inscription auprès du premier médecin au moyen d’un formulaire 4055 « Rétablissement d’une inscription auprès d’un médecin de famille » . En cas de rétablissement, le second médecin n’a droit à aucun forfait et sera récupéré par la RAMQ. 6 Coordonnées des membres du comité paritaire pour toute information additionnelle : Dr Serge Dulude, FMOQ Tél 1-800-361-8499 ou 1-514-878-1911 [email protected] Dr Jean Cloutier, FMOQ Tél 1-800-361-8499 ou 1-514-878-1912 [email protected] Me Pierre Belzile, FMOQ Tél 1-800-361-8499 ou 1-514-878-1915 [email protected] Mme Marie-Claire Leblanc, MSSS Tél 1-418-266-8434 [email protected] Le 14 mai 2009 7 RAPPEL Rémunération pour la prise en charge et le suivi d’une clientèle vulnérable au sens de l’entente particulière de prise en charge et de suivi de la clientèle A la rémunération spécifique de la lettre d’entente no 195, s’ajoute la rémunération suivante pour le patient vulnérable orphelin référé par le coordonnateur médical ou le guichet d’accès: Forfait d’inscription : depuis le 1er janvier 2009, selon le lieu habituel de suivi (cabinet ou établissement) un forfait de 10$ ou de 7,50$ est versé sur la base de l’année civile. Ce forfait n’est pas facturé par le médecin mais versé par la RAMQ. Pour le médecin qui exerce en GMF, ce forfait s’ajoute à celui de prise en charge et de suivi prévu à l’annexe V de l’entente particulière GMF. Depuis le 1er avril 2009, ce forfait est de 7,90$ et doit être facturé une fois par année civile par le médecin sous le code d’acte 08875. Forfait annuel de prise en charge pour la clientèle vulnérable : un forfait annuel de prise en charge, sur la base de l’année civile, est payé au médecin. Le montant de ce forfait est fonction du groupe de vulnérabilité et du lieu de suivi habituel du patient. Forfait de responsabilité : un forfait de responsabilité est payé à l’occasion d’un examen ou d’une thérapie. Depuis le 1er avril 2009, selon le lieu de suivi, ce forfait est de 9,35$ en cabinet ou à domicile ou de 7,00$ en établissement. Forfait de soutien au démarrage d’une pratique en cabinet privé : pour le médecin qui rencontre les conditions d’application énoncées au paragraphe 6.04, un forfait de 100 $ payable en deux versements de 50 $ (un lors de l’inscription effectué lors de l’examen du patient et le second à l’occasion d’un examen ou thérapie effectuée au moins 12 mois suivant l’inscription). Ce forfait est payable pour chacun des 150 premiers patients vulnérables que le médecin inscrit. Pour certains types de patients inscrits auprès d’un médecin mais qui ne rencontrent pas un des critères de vulnérabilité donc non admissibles à la LE 195 : Clientèles obstétricales : Examen de prise en charge de grossesse : code d’acte 00059 identifie cet examen et le tarif en cabinet est de 75,00$ et 56,25$ en établissement pour le médecin qui y est rémunéré à l’acte. En GMF : pour un médecin membre d’un GMF qui, dans le cadre de sa pratique en obstétrique, assume temporairement le suivi de la cliente inscrite auprès d’un autre médecin du même GMF, un forfait de 7,90$ est payable lors de l’examen de prise en charge de la grossesse et ce, pour le transfert temporaire de responsabilité de prise en charge durant la grossesse. Suppléments à l’examen de prise en charge et aux examens de suivi de grossesse : o Un supplément à l’examen de prise en charge de grossesse lorsque cet examen est fait au cours du premier trimestre. Ce supplément est de 40,00$ en cabinet ou à domicile et 30,00$ en établissement. o Un supplément s’ajoute également à chaque examen effectué dans le cadre d’un suivi de grossesse. Ce supplément est de 10,00$ en cabinet ou à domicile et de 7,50$ en établissement. 8 Clientèles pédiatriques : Supplément à l’examen périodique d’un enfant âgé de 0 à 5 ans : un supplément de 15,00$ en cabinet et de 11,25 $ en établissement. Le supplément est payé au médecin lors d’un examen périodique effectué selon les règles de l’ABCdaire. Le nombre d’examens périodiques admissibles est de 12 durant toute la période de 0 à 63 mois. 9
