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CréaRîF Entreprendre Autrement
Dossier de candidature
Nom du projet :
Fiche d'identité du-de la candidat-e
1. Civilité :
 Madame
 Monsieur
2. Nom :
3. Prénom :
4. Age :
 moins de 25 ans
 25-45 ans
 plus de 45 ans
5. Adresse :
6. Code postal :
7. Ville :
8. Téléphone :
9. E-mail :
10. Situation :
 Salarié-e
 Demandeu-r-se d'emploi
 Etudiant-e
 Autre, précisez :
11. Expériences professionnelles (joindre également un CV) :
Votre projet
12. Etes-vous seul-e à porter ce projet ?
12 bis - Si non, précisez le/les noms du (ou des) autres porteurs :
1) Nom et prénom
2) Nom et prénom
3) Nom et prénom
13. Présentez en quelques lignes votre projet :
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14. S'agit-il d'un projet...
 de création d'entreprise
 de développement de vos activités
14 bis - S'il s'agit d'un projet de création...
 A quel stade de votre projet en êtes-vous ? (idée, étude de marché, business plan, etc) ?
 Vous envisagez la création dans :
◦ 1 mois
◦ 3 mois
◦ 6 mois
◦ 12 mois
 Pourquoi ?
 Avez-vous déterminé le statut juridique de votre future entreprise ?
◦ Oui
◦ Non
 Si oui, précisez :
◦ Association
◦ SCOP
◦ SCIC
◦ SARL
◦ EURL
◦ CAE
◦ Autres (préciser):
 Territoire(s) d'intervention (préciser la ou les collectivités concernées : commune,
communauté d’agglomération, département, région, pays…) :
14 ter - S'il s'agit d'un projet de développement,
 Objet social de l'entreprise :
 Date de création de l'entreprise :
 Statut juridique :
◦ Association
◦ SCOP
◦ SCIC
◦ SARL
◦ EURL
◦ CAE
◦ Autres (préciser) :
 Territoire(s) d'intervention (préciser la ou les collectivités concernées : commune,
communauté d’agglomération, département, région, pays…)
 Nombre de salariés
 Nombre de bénévoles
 Qu'apportera votre projet à vos activités actuelles ?
15. Pourriez-vous préciser en 1 ligne maximum le profil de votre cible (clientèle / public cible /
bénéficiaire)
16. Comment se répartissent les ressources indiquées ci-dessous dans votre (futur) chiffre
d’affaires ? (exprimer vos réponses en pourcentage)
 Vente de biens et de services
 Subventions publiques
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

Mécénat financier
Autres (précisez)
17. Avez-vous identifié des risques et obstacles à la viabilité économique de votre activité ? Si oui,
précisez.
18. Prévoyez-vous d'embaucher d'ici 3 ans ? Si oui, quel(s) type(s) de profil(s) ?
19. Selon vous, en quoi votre projet est-il innovant ?
20. Résumez en une seule phrase seulement la finalité de votre projet.
Votre démarche
21. Quel(s) constat(s), problématique(s), expérience(s) ou observation(s) vous ont poussé-e à
imaginer cette activité ?
22. Depuis quand avez-vous cette idée ?
23. Combien de temps êtes-vous prêt-e à consacrer à votre projet en 2012 ?
24. Avez-vous déjà pris contact avec des partenaires potentiels (prestataires, collectivités,
financeurs, experts de la création d'activité, fédérations professionnelles) ?
 Oui, précisez lesquels :
 Non
25. La création ou le développement de votre activité vous permettra de (2 réponses autorisées) :
 Créer votre propre emploi
 Créer des emplois
 Avoir des revenus plus importants
 Travailler avec passion et de vous épanouir
 Vous impliquer dans la vie locale
 Pratiquer l'économie autrement
Et pour finir…
26. Avez-vous participé à une édition précédente de CréaRîF Entreprendre Autrement ?
 Oui, précisez l’année :
 Non
27. Avez-vous déjà rencontré un conseiller de l'Atelier pour lui présenter votre projet ?
 Oui
 Non
28. Comment avez-vous connu CréaRîF Entreprendre Autrement ?
 Presse
 Site web de l'Atelier
 Campagne de publicité Cart’com (cartes postales promotionnelles)
 Bannière web de 20minutes.fr
 Youphil.com
 Réseaux sociaux (Facebook, Twitter, Viadeo)
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



Structure d'accompagnement
Bouche à oreille
Conseiller de l'Atelier
Autres, précisez :
29. Acceptez-vous que l'on communique vos coordonnées ainsi qu'un résumé de votre idée à des
journalistes ?
 Oui
 Non
30. Souhaitez-vous recevoir des informations de la part de l'Atelier ?
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