INPCA Institution Nationale de prévoyance du Commerce et de l’Artisanat régie par le code de la Sécurité Sociale. Membre du GIE AG2R BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION AU DISPOSITIF DE PORTABILITE DES GARANTIES COLLECTIVES PREVOYANCE (sous réserve de la régularisation contractuelle du dispositif de portabilité) Tous les champs sont obligatoires. Entreprise Raison sociale : _______________________________ N° SIREN: _______________________________________ Enseigne commerciale (le cas échéant) : ___________________ Forme juridique : ____________________________ Adresse du Siège Social : _________________________________________________________________________ Code postal : ________________________ Ville : ____________________________________________________ Adresse de correspondance (si différente) : ___________________________________________________________ Code postal : ________________________ Ville : ____________________________________________________ Code NIC __________________________________________ Code NAF: _________________________________ Convention Collective appliquée dans l’entreprise : _____________________________________________________ Représentée par: _____________________________________ agissant en qualité de : _______________________ Participant bénéficiaire de la portabilité Nom : _______________________________ Prénom (s) : _______________________________________________ Numéro Sécurité Sociale : _______________________________________ Date de naissance : _________________ Adresse : ______________________________________________________________________________________ Code Postal : _____________________________Ville : _________________________________________________ Catégorie professionnelle : __________________ Date de cessation du contrat de travail: _____________________ Motif de cessation du contrat de travail (1): ___________________________________________________________ Date Début période de portabilité (2): _______________ Date Fin période de portabilité (3) : ___________________ En cas de cessation anticipée de la période de portabilité (ex : nouvel emploi) l’entreprise doit en informer l’institution dans le mois de survenance. Garanties Prévoyance N° contrat /NCA ________________________________________________________________ Signature du Responsable (cachet de l’entreprise) Signature du bénéficiaire de la portabilité Fait à .......................................le ...................................... Fait à .......................................le ...................................... L'employeur doit remettre au salarié une copie du présent formulaire dûment complété. (1) Motif : LIC Licenciement hors faute lourde - CDD : Fin de CDD - PSE : plan de sauvegarde de l’emploi - AUT : autres (2) Lendemain de la date de rupture ou de fin du contrat de travail (3) la date de fin de la période de portabilité est déterminée en fonction de la durée de portabilité Durée du dernier contrat de travail Durée de la portabilité Durée du dernier contrat de travail Durée de la portabilité Moins d’1 mois Entre 1 mois et 2 mois Entre 2 mois et 3 mois Entre 3 mois et 4 mois Entre 4 mois à 5 mois 0 1 mois 2 mois 3 mois 4 mois Entre 5 mois et 6 mois Entre 6 mois et 7 mois Entre 7 mois et 8 mois Entre 8 mois et 9 mois 9 mois et plus 5 mois 6 mois 7 mois 8 mois 9 mois AG2R Centre de gestion la Villette 170 Boulevard de la Vilette - 75918 Paris cedex 19 www.ag2r.com Les informations demandées sont nécessaires à la gestion par votre organisme assureur de votre affiliation au dispositif de maintien des garanties collectives susvisées. Ces informations pourront, sauf opposition de votre part, être communiquées aux membres du groupe AG2R LA MONDIALE et à leurs partenaires aux fins de vous informer de leurs offres de produits ou de services. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui vous concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08