Maladies infectieuses - VIH - Centre Hospitalier Perpignan

Echanges®
Maladies infectieuses - VIH
Septembre 2016
n°
17
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales (SMIT) - Centre Hospitalier de Perpignan
Dr Hugues Aumaître, Chef de service des Maladies Infectieuses et Tropicales
Polyvalence, complémentarité et mutualisation : les 3 mots
clés du SMIT
«
« Notre mode de réflexion part du parcours de soins du patient : nous le prenons en charge en prévention lors de
nos missions de santé publique, nous le gérons ensuite en problème aigu, puis nous assurons son suivi, dans le
cadre de la prévention secondaire…»
Notre équipe est très soudée et échange beaucoup. Du fait de cette base solide, nous pouvons
nous tourner vers l’extérieur, c’est-à-dire les autres
services de l’hôpital et la ville, dans le cadre de nos actions
de santé publique. Autre élément d’ouverture, nos collaborations régulières avec les équipes espagnoles catalanes des
villes de Gérone, Figueres et Vic avec lesquelles nous échangeons lors de réunions semestrielles. Nous avons également
mis en place depuis deux ans des échanges avec le service
de Chambéry. Nous avons enfin des partenariats à l’étranger,
notamment au Tchad via Expertise France où nous essayons,
en plus d’améliorer la prise en charge du VIH, d’orienter nos
actions sur les hépatites virales et l’antibiorésistance.
Une double astreinte pour le conseil infectiologique
Les médecins généralistes peuvent nous solliciter via une ligne
téléphonique d’astreinte disponible 24h/24(1) pour du conseil
infectiologique. Un accueil d’urgence leur permet aussi d’adresser directement leur patient lorsqu’un problème infectiologique
aigu se pose. Nous assurons également du conseil auprès
des cliniques, notamment pour ce qui concerne les infections
post-opératoires. Nous avons une RCP(2) dédiée aux infections
ostéo-articulaires depuis 7 ans, qui réunit des collègues venant
du privé ou du public.
La santé publique « Hors les murs »
Nous menons de nombreuses actions de santé publique–
vaccination, dépistage, conseil aux voyageurs – qui sont
tournées vers la ville et que nous menons également « Hors
les murs ». Nous avons été parmi les 1ers en France à nous
saisir de ces missions de santé publique, du fait notamment
des réalités du territoire, avec un bassin de santé qui s’étend
jusqu’au sud de l’Aude et le CH(3) de Narbonne, avec lequel
nous travaillons depuis des années et qui sera inclus dans le
prochain GHT(4). Notre département est pauvre, caractérisé
par un taux de chômage important et une population souvent
précaire en matière sanitaire. Nous sommes à équidistance
de Montpellier, Barcelone et Toulouse, ce qui nous donne un
certain équilibre en termes d’attractivité et d’influence, ainsi
qu’une relative indépendance.
Prise en charge des infections chroniques
Nous avons une file active importante de patients infectés
par le VIH et/ou les hépatites virales. La prise en charge du
VIH constitue l’ossature culturelle du service, car elle répond
à une philosophie qui perdure avec les années, marquée par
une proximité importante avec le malade. Je suis hépatologue
de formation et j’assure le suivi de nos patients atteints d’hépatite virale, notamment sur le plan échographique car nous
sommes dotés d’un appareil d’élastographie. En tant qu’infectiologue polyvalent, j’ai toujours souhaité que toutes les valences
de l’infectiologie soient préservées dans le service. Je suis
membre du COREB SPILF(5) et nous sommes en 1ère ligne
face au risque de maladies émergentes.
Le parcours du patient au cœur des préoccupations
Notre service compte 3 secteurs d’hospitalisation : l’hospitalisation complète, celle dite de semaine et un HDJ(6).
L’hospitalisation de semaine permet de prendre en charge
la pathologie infectieuse ostéo-articulaire, les infections VIH
compliquées, les pneumopathies ainsi que diverses infections
aiguës de la peau et des tissus mous. Nous avons enfin une
grosse activité de consultation, aussi bien pour le suivi des
patients atteints de maladie chronique, que pour l’infectiologie générale, la consultation du voyageur ou le Centre de
vaccination internationale.
Un staff quotidien chaque matin
Toute l’équipe se retrouve le matin à 9h dans le cadre d’un
staff commun qui permet de faire le point sur nos malades et
programmer les sorties. Je suis Président du SNMinf(7) et j’ai
notamment à cœur de défendre l’intérêt des infectiologues
y compris non universitaires. Nous travaillons beaucoup la
dimension transversale de la discipline, avec l’idée que l’infectiologie transversale et l’antibiothérapie sont des thèmes
qui relèvent de notre compétence. Enfin, nous bénéficions
de la présence de deux ARC(8), ce qui nous permet de nous
impliquer dans la recherche clinique. »
(1) Téléphone d’astreinte en infectiologie : 06 17 45 60 96
(2) RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
(3) CH : Centre Hospitalier
(4) GHT : Groupement Hospitalier de Territoire
(5) COREB : Coordination Opérationnelle du Risque Epidémiologique et
Biologique. SPILF : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
(6) HDJ : Hôpital De Jour
(7) SNMinf : Syndicat National des Médecins Infectiologues
(8) ARC : Attaché de Recherche Clinique
Le service en chiffres
• 12 lits d’hospitalisation complète, 6 lits de semaine
et 2 lits de HDJ
• 14067 consultations en 2015
• 785 hospitalisations complètes en 2015
• File active VIH : 924 patients
• Equipe médicale : 6 PH, 1 assistant, 5 praticiens
attachés, 13 infirmier(e)s, 8 aides-soignant(e)s,
4 secrétaires, 1 cadre de santé, 1 assistant social,
2 psychologues
Pascale Platerrier, Infirmière d’ETP en consultation - Marie Aniort et Amélie Justine, Infirmières d’hospitalisation
Dr Matthieu Saada, PH en infectiologie
30 à 40 nouvelles contaminations par le VIH prises
en charge chaque année dans le service
« Les Personnes vivant avec
le VIH (PVVIH) sont parfois
hospitalisées en cas de
situation aiguë. C’est le cas
notamment lors d’une
maladie opportuniste liée
à l’immunodépression,
une rupture de traitement ou
une découverte tardive... »
L
es PVVIH sont vus 2 fois par an en
consultation lorsque leur pathologie est
contrôlée. « Le contenu de la consultation a
évolué avec les années », souligne le Dr Saada.
« Au début, nous étions focalisés sur le poids ou
les signes cliniques d’infections opportunistes
tandis qu’aujourd’hui, la consultation inclut
le dépistage des facteurs de risques et des
comorbidités. » « Ce suivi est complété par
une journée en HDJ(1) dans le cadre du bilan
annuel ciblé sur les facteurs de risque du
patient », poursuit Marie Aniort.
« Si les examens demandent plus de temps,
l’hospitalisation de semaine permet de
compléter ce bilan », note Amélie Justine.
La place importante de l’ETP
Pascale Platerrier intervient dans le cadre
de l’ETP(2) à la demande de ses collègues.
« Nous voyons systématiquement le patient
pour une séance d’annonce à l’issue de la
consultation médicale, afin de reprendre ce
que le médecin a dit. Nous voyons aussi
les patients pour qui le médecin prescrit un
1er traitement, en cas de modification de
traitement ou lorsqu’un problème particulier
se pose, sachant que dans la plupart des
cas, il s’agit d’un problème d’observance. »
L’inobservance problème majeur
« L’inobservance est un problème majeur dans
la population des PVVIH », souligne le Dr Saada.
« Les patients hospitalisés le sont dans la
majorité des cas en raison d’un problème
d’observance. » « L’inobservance est multifactorielle et dépend beaucoup du parcours
de vie du patient », note Pascale Platerrier.
Les patients ayant été contaminés par voie
materno-fœtale sont particulièrement exposés
à ce risque, en particulier à l’adolescence.
Un programme d’ETP validé depuis 2013
Notre programme d’ETP concerne les
patients infectés par le VIH et/ou le VHC.
Un 1er bilan éducatif est fait lors d’une
plage dédiée entre 11h30 et 15h00 pour
qu’il y a ait un chevauchement entre les
équipes du matin et celles de l’après-midi.
Nous nous réunissons ensuite en équipe
pluridisciplinaire – médecin, infirmière,
assistant social, psychologue, diététicienne
et parfois pharmacien – pour présenter le
patient et discuter de l’opportunité de mettre
en place un programme d’ETP. La suite se
fait en entretiens individuels. Nous avons
également mis en place des ateliers collectifs
de diététique, car beaucoup de nos patients
ont des problèmes de poids : surpoids ou
à l’inverse dénutrition, ainsi que des ateliers
collectifs d’éducation physique hors les murs,
dans le cadre d’un projet test financé pour
3 mois. »
(1) HDJ : Hôpital De Jour
(2) ETP : Education Thérapeutique du Patient
Drs Julian Cornaglia et Milagros Ferreyra,
PH en infectiologie
Mélisande Roy et Marilyn Blasi, Infirmières
Yvelise Crouchandeu, Cadre de santé
Cyril Bride, Cadre supérieur de santé
L’activité « Hors les murs », véritable culture du service
« Nous avons un territoire de
santé assez vaste et c’est
un gros challenge pour les
équipes, car plus on s’éloigne
du littoral, plus les séroprévalences augmentent et moins il
y a de structures sanitaires
disponibles pour les populations
à risque…. »
«
Dès 2007, le service a inclus le
volet santé publique et organisé des
actions de vaccination hors les murs vers
les populations précaires qui n’ont la plupart
du temps pas les moyens de se déplacer à
l’hôpital », explique le Dr Cornaglia. « Assez
rapidement, nous avons fait la même chose
avec le CeGIDD(1) et nous combinons le
dépistage des IST(2) à la vaccination »,
souligne le Dr Ferreyra. « Nous avons mis en
place des sorties dans des lieux référencés
qui accueillent des populations précaires et
sensibles », poursuit Mélisande Roy.
Des déplacements dans plus de 30 sites
Une équipe mobile composée d’un binôme
médecin/infirmière se déplace au moyen
d’un camion équipé d’une glacière afin de
conserver les vaccins, ainsi que le matériel
nécessaire aux prélèvements sanguins et
aux TROD(3). » « Dans le cadre des sorties du
CeGIDD, je suis en équipe avec l’infirmière
Florence Bisbal et nous allons dans les lieux
de rencontre et de consommation sexuelle »,
poursuit le Dr Ferreyra. Dans cette activité, il
ne faut pas oublier le travail des associations
qui nous introduisent dans ces milieux, en
particulier la Maison de vie du Roussillon et
LGBT(4). Nous travaillons également auprès
des travailleuses du sexe.
Continuité du suivi
Face à un TROD positif, VIH ou VHC, je propose
un rendez-vous avec moi le lundi matin, la sortie
ayant généralement lieu lors d’un moment festif
le week-end. Cela permet au patient d’entrer
le plus vite possible dans le circuit de soins.
Ces sorties sont aussi le moyen de récupérer
des patients perdus de vue, qui n’ont pas été
pris en charge depuis des années. »
20 sorties par mois en hiver
Plus axé sur la vaccination, le Dr Cornaglia
accompagné de Marilyn Blasi se déplace
dans tout le département en ciblant le public
précaire. « Nous assurons également des
actions de formations des professionnels de
santé, notamment médecins, infirmières et
aides-soignantes », souligne l’infectiologue.
« Nous organisons une vaccination en milieu
scolaire, en ciblant les collégiens de 5ème »,
reprend Marilyn Blasi. « Nous récupérons les
carnets et le consentement parental et nous
vaccinons sur place lors d’une 2ème visite. »
Polyvalence des actions
« Nous avons mis en place un conventionnement
riche avec les structures associatives car
dès le départ, nous avons souhaité avoir une
polyvalence dans nos actions hors les murs »,
explique Cyril Bride. « Nous voulons faire de
la prévention à « large spectre » en associant
de la vaccination à du dépistage d’infections
etc… » « Il y a un réel avantage à ce que ces
missions soient intégrées au SMIT(5), car on
voit le patient du début à la fin de sa prise en
charge avec de l’ETP réalisée par la même
équipe qui l’a dépisté et suivi », poursuit
Yvelise Crouchandeu. C’est très facilitateur
pour le parcours de soins du patient. »
(1) CeGIDD: Centre gratuit d’information, de dépistage et de
diagnostic des infections par les virus de l’immunodéficience
humaine et des hépatites virales et des infections
sexuellement transmissibles.
(2) IST : Infections Sexuellement Transmissibles
(3) TROD : Test Rapide d’Orientation Diagnostique
(4) Association LGBT : Lesbiennes, Gays, Bi et Trans de France
(5) SMIT : Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
Laurent Giorgetti, Assistant social - Marilyn Blasi, Infirmière
L’accompagnement par l’assistant social
est un maillon indispensable du parcours
de soins du patient infecté par le VIH
« Il y a une culture de réseau
dans le service : le réseau santé
publique alimente le réseau
prise en charge et vice-versa… »
«
En tant qu’assistant social, je suis amené
à accompagner tous les patients de la file
active des PVVIH(1) qui le demandent », souligne
Laurent Giorgetti. « Du fait de mes interactions
avec les équipes, j’ai une attention particulière
vis à vis de ce que la maladie peut engendrer
comme difficultés dans la vie quotidienne, et à
l’inverse, ce que des situations de précarité ou
d’isolement social peuvent compliquer dans le
parcours de soins d’un malade. Certains vont
bien sur le plan biologique, mais très mal sur le
plan social, avec un isolement important. Tout
cela a un retentissement sur les soins et la prise
en charge. A l’inverse, certains symptômes
peuvent être invalidants au quotidien et
impacter la vie professionnelle. »
Une prise en charge globale
Un staff pluridisciplinaire regroupant assistant
social, psychologues, infirmières et médecins
permet de discuter chaque vendredi matin des
cas qui posent problème. « Cet échange permet
d’avancer sur des situations qui paraissent
bloquées, car nous ne restons pas centrés sur
nos problématiques », note Marilyn Blasi. « 90%
des interventions que je mène relèvent du droit
commun, sans spécificité liée à la pathologie VIH »,
précise Laurent Giorgetti. « Nous organisons
notamment des réunions fréquentes avec la
MDPH(2) et nous avons une convention avec
le Pôle emploi. Nous sommes de plus en plus
confrontés à des situations de vieillissement
de nos patients. Nous nous rapprochons
des services d’aide à domicile et nous nous
posons la question des établissements, car
certains sont en perte d’autonomie ».
« Un max de bruit contre le sida »
Depuis deux ans, nous organisons avec
tous les partenaires du réseau un festival de
musique à l’occasion de la Journée mondiale
de lutte contre le Sida. Cette opération intitulée
« Un max de bruit contre le sida » a plusieurs
objectifs : créer un événement autour de la
journée mondiale, passer des messages de
santé publique – l’année dernière plus de
mille personnes y ont assisté – et avoir une
multitude d’intervenants, ce qui permet à
chacun de trouver le discours qui lui parle. »
(1) PVVIH : Personne Vivant avec le VIH
(2) MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées
Dr Milagros Ferreyra, PH en infectiologie
et médecin responsable du CeGIDD
Yvelise Crouchandeu, Cadre de santé
Le CeGGID développe le champ de
la santé sexuelle
Ouverture d’une consultation
contraception, d’une consultation
de sexologie et d’une consultation
PrEP(1) : le point sur les nouveaux
projets du CeGIDD(2).
L
’équipe du CeGIDD est la même que
celle du service. « C’est ce qui fait notre
particularité et notre force, car nous sommes
au centre d’une structure qui mutualise
personnels et compétences », souligne le
Dr Ferreyra. « Cela permet une continuité
dans la prise en charge et un parcours de
soins fléché dès le 1er jour. Nous avons ouvert
récemment une consultation Contraception
avec une sage-femme, qui est un grand plus
pour le CeGIDD, car les infectiologues sont
souvent en difficulté via à vis de femmes en
post-IVG(3) qui ont eu un dépistage positif
et à qui l’on peut maintenant proposer une
contraception et un suivi. »
“
L’équipe du CeGIDD est la
même que celle du service
Autre nouveauté, la mise en place d’une
consultation de sexologie accessible à tout
patient consultant au CeGIDD, qu’il soit
séropositif ou pas ».
« L’infirmière Florence Bisbal a passé un
DU(4) de sexologie dans cet objectif »,
explique Yvelise Crouchandeu. « Nous avons
également mis en place une consultation
« PrEP » dans le service, avec la volonté
d’intégrer ce nouvel outil dans une politique
de prévention », note le Dr Ferreyra.
(1) PrEP : Prophylaxie Pré-Exposition
(2) CeGIDD : Centre Gratuit d’information, de dépistage et de
diagnostic des infections par les virus de l’immunodéficience
humaine et des hépatites virales et des infections
sexuellement transmissibles.
(3) IVG : Interruption Volontaire de Grossesse
(4) DU : Diplôme Universitaire
Jenifer Salvat, Infirmière coordinatrice en hématologie/oncologie - Marilyn Blasi, Infirmière
Dr Hugues Aumaître, Chef de service des Maladies infectieuses et tropicales - Céline Fildard, Infirmière
Une consultation dédiée à la vaccinologie et à la prévention
des complications infectieuses de l’immunodéprimé
«
La population des immunodéprimés
concerne notamment les greffés, les
patients sous biothérapies, chimiothérapies,
corticothérapie, insuffisants rénaux ou
splénectomisés », résume le Dr Aumaître.
« Ayant constaté un défaut de prise en
charge de ces patients, notamment au
niveau vaccinal dans certaines structures,
nous avons décidé de mettre en place pour
eux une consultation dédiée qui dépasse la
question de la vaccination pour englober les
complications infectieuses et leur prévention,
« Nous envisageons de proposer des examens complémentaires du type radiographie pulmonaire,
bilan dermatologique ou gynécologique dans l’idée de ratisser au sens large le risque infectieux…. »
en lien avec les hématologues. Notre équipe
infirmière étant très motivée sur les questions
de vaccination, Marilyn Blasi coordonnera
cette activité, dans l’idée de déboucher sur
une prise en charge globale infectiologique. »
Optimiser le parcours de soins
« Notre objectif est d’optimiser le parcours
de soins du patient, sachant que nous
avons un contexte favorable avec le centre
de vaccination situé dans le service et une
astreinte d’infectiologie pour les urgences »,
explique l’infirmière. « Les vaccins seront
mis à jour, accompagnés de conseils en
matière de prévention du risque infectieux,
ce qui passe par la nutrition, l’hygiène ou le
dépistage des maladies susceptibles de se
réveiller en cas d’immunodépression. »
En lien avec l’hématologie
Pour la mise en place du projet, l’équipe
travaille en lien avec les infirmières
coordinatrices d’hématologie. « C’est une
organisation à mettre en place avec les
équipes, afin que la conduite à tenir soit
la même pour tous et que nous soyons
complémentaires », souligne Jenifer Salvat.
« Il nous est paru pertinent d’adosser à cette
consultation celle de l’antibio-référence
infirmière menée par Céline Fildard », poursuit
le Dr Aumaître. « Le lien est direct avec
l’immunodépression qui requiert souvent
la prise d’antibiotiques. Aujourd’hui, la
2ème cause d’antibio-résistance est liée au
mésusage des antibiotiques. »
Mélisande Roy, Infirmière
Dr Julian Cornaglia,
Praticien attaché en
infectiologie
Marilyn Blasi, Infirmière
Céline Fildard, Infirmière
Drs Aurélia Eden et Matthieu
Saada, PH en infectiologie
Une grosse activité d’infectiologie
transversale
La consultation du voyageur est l’occasion
de vérifier sa couverture vaccinale
Double astreinte, conseil
antibiotique, formation et mise
en place d’une antibio-référence
infirmière : le point sur les
multiples activités d’infectiologie
transversale menées par le
service.
En 2015, le centre départemental
de vaccinations internationales
du SMIT(1) a effectué 1706
consultations voyageurs et
réalisé 7132 vaccins. Depuis
janvier, l’infirmière Mélisande
Roy mène la consultation du
voyageur au côté des médecins,
dans le cadre d’un protocole de
coopération.
«
Dans le cadre du conseil antibiotique,
nous avons d’abord travaillé avec les
services demandeurs qui sont généralement
les gros consommateurs d’antibiotiques »,
explique le Dr Eden. « Depuis 5 ans, nous
passons donc une fois par semaine en
réanimation et hématologie. Pour toucher
davantage de services, nous entrons
également en contact par le biais du rendu
des hémocultures : si le résultat est positif,
nous accompagnons le microbiologiste pour
discuter avec le prescripteur de la meilleure
stratégie anti-infectieuse possible. Autre
activité, le conseil téléphonique 24h/24 avec
un médecin d’astreinte tous les jours. »
Un autre infectiologue du service assure la
2nde astreinte, relative aux consultations non
programmées qui permettent à un patient
d’être vu dans la demi-journée à la demande
d’un médecin traitant.
Antibio-référence
« En termes d’antibio-référence transversale,
nous essayons de maîtriser les molécules
et les durées d’antibiothérapie, de façon à
limiter la prescription globale et l’émergence
de résistances », poursuit le Dr Saada. « Nous
intervenons également pour des infections plus
complexes, notamment des IOA(1) que ce soit
dans le cadre de la RCP(2) ou au lit du malade.
Certain médecins nous envoient des photos,
car ils savent que nous sommes réactifs. »
La communication essentielle
« A l’occasion de la journée européenne de
sensibilisation au bon usage des antibiotiques,
nous organisons des quizz ou des flyers que
nous distribuons dans tous les services »,
note le Dr Eden. « Autre gros volet dans cette
antibio-référence, la formation des internes et
l’élaboration de l’antibio-guide. Nous avons
aussi mis en place des réunions avec l’extérieur,
notamment les Ehpad(3) et les cliniques ».
Une antibio-référence infirmière
« Nous avons le projet de développer une
antibio-référence infirmière pour aider nos
collègues infirmiers car nous nous sommes
aperçus que nous avions beaucoup de
demandes sur ces thèmes provenant de
l’extérieur », explique Céline Fildard.
« Cela passe par une éducation à la prise
d’antibiotiques, à la gestion des effets
indésirables et tout ce qui concerne l’heure
de prise, la conduite à tenir en cas de
vomissements etc.. Tous ces détails ont
un impact sur l’efficacité du traitement. »
Une ligne dédiée à ce conseil, avec un
numéro identifié devrait prochainement
être mise en place.
(1) IOA : Infections Ostéo-Articulaires
(2) RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
(3) Ehpad : Etablissement d’Hébergement pour Personnes
Agées Dépendantes
«
Nous avons la chance de disposer de
tous les vaccins, ce qui nous permet de
proposer la mise à jour du calendrier vaccinal »,
souligne le Dr Cornaglia. L’infirmière
Mélisande Roy bénéficie d’un protocole
de coopération qui lui permet de mener la
consultation du voyageur en toute autonomie.
« Je peux ainsi réaliser des actes dérogatoires :
prescription d’antipaludiques, vaccinations
spécifiques, sérologies à visée vaccinale
et interprétation des résultats », explique
l’infirmière en rappelant qu’un infectiologue
d’astreinte reste présent pour répondre à la
demande. « Le Dr Aumaître a eu la volonté
d’autonomiser les infirmières en leur donnant
accès aux formations universitaires. J’ai
passé un DU(2) de médecine tropicale et
exotique et conseils aux voyageurs et Marilyn
Blasi, un DIU(3) de vaccinologie et prévention
des maladies infectieuses ».
Des avantages pour tous
Les avantages du protocole de coopération
sont nombreux, aussi bien pour les médecins
qui gagnent du temps médical pour les cas
graves, que pour les patients qui ont des délais
de rendez-vous raccourcis.
« Pour nous, c’est une reconnaissance de nos
spécificités et de nos diplômes. » Seul point
négatif, l’activité n’est pas encore valorisée
comme elle devrait l’être. « Avant de parler du
voyage, je vérifie toujours si la personne est à
jour de son calendrier vaccinal », souligne le
Dr Cornaglia. Celui-ci fait souvent défaut pour
ce qui concerne le DT-Polio chez les personnes
âgées ou le vaccin contre la méningite pour les
adolescents. La couverture vaccinale contre
l’hépatite B ou le HPV(4) reste catastrophique.
Les freins à la vaccination sont nombreux,
largement dynamisés par les réseaux sociaux,
où le moindre doute se transforme en avalanche
d’inquiétude, sans même être étayé par une
quelconque donnée scientifique. »
Formation des professionnels
« Une de nos missions consiste aussi à
informer les professionnels de santé et
les former », reprend Marilyn Blasi.
« Nous menons également des actions de
santé publique hors les murs pour toucher
les publics vulnérables, y compris sur la
vaccination. » « Nous prenons aussi en
charge les fièvres du retour et il nous arrive
même de donner des conseils pendant les
voyages, car nous expliquons aux patients
qu’ils peuvent nous contacter par mail de
l’étranger », souligne le Dr Cornaglia.
(1) SMIT : Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
(2) DU : Diplôme Universitaire
(3) DIU : Diplôme Inter-Universitaire
(4) HPV : Papilloma Virus Humain
Dr Léa Colombain, PH en infectiologie - Dr Kevin Bertrand, Assistant en infectiologie - Jennifer Malnoy et
Anne-Julie Molinier, Infirmières - Sylvie Llorens, Aide-soignante - Yvelise Crouchandeu, Cadre de santé
Cyril Bride, Cadre supérieur de santé
Une unité de lieu pour les 3 secteurs d’hospitalisation
«
Le service est composé de 3 secteurs
d’hospitalisation », résume Yvelise
Crouchandeu. « L’hospitalisation traditionnelle
compte 12 lits dont 5 chambres à SAS.
3 d’entre elles sont équipées d’un système
de pulvérisation anti-moustique pour les
cas de dengue, zika ou chikungunya. Nous
avons ensuite un secteur d’hospitalisation
de semaine de 6 lits et un secteur d’HDJ(1)
de 2 lits. La consultation regroupe quant à
elle le centre départemental de vaccination,
le CeGIDD(2), les vaccinations internationales,
la consultation du patient chronique et les
« D’un point de vue médical, il est pratique de pouvoir bénéficier de ces différents secteurs sur le
même lieu, car cela nous permet de nous adapter du mieux possible à la situation du patient. »
urgences. » L’HDJ est dévolu aux bilans
annuels des patients infectés par le VIH, au
suivi des patients atteints de pathologies
chroniques, ou aux soins complexes :
pansements, transfusions, pose de Piccline ou chimiothérapies. « Certains patients
viennent aussi pour des recherches d’étiologie »,
souligne Jennifer Malnoy. « D’autres viennent
pour des examens interventionnels en
radiologie, comme des ponctions sous
scanner, qui nécessitent une surveillance sur
la journée », complète le Dr Colombain.
Une dimension relationnelle forte
« L’aspect relationnel est très important,
notamment en hospitalisation », note
Sylvie Llorens. « Certains patients suivis en
consultation, peuvent être hospitalisés, puis
revus ensuite en hospitalisation de semaine ou
en HDJ et cette continuité instaure un lien de
confiance », explique Anne-Julie Molinier.
« Nous les voyons quand ils sont mal, puis quand
ils vont mieux, et cela nous donne un retour sur
notre pratique, ce qui est souvent valorisant. »
« Cette unité de lieu est fondamentale pour leur
confort », confirme Jennifer Malnoy.
Un staff tous les matins
« Le staff pluridisciplinaire permet tous les
matins de faire le lien avec les équipes »,
souligne Yvelise Crouchandeu. « C’est un gain
de temps pour tout le monde. » « La réflexion
des autres participants, y compris d’autres
secteurs permet d’avoir du recul et de
dénouer certaines problématiques », ajoute le
Dr Bertrand.
(1) HDJ : Hôpital De Jour
(2) CeGIDD : Centre Gratuit d’information, de dépistage et de
diagnostic des infections par les virus de l’immunodéficience
humaine et des hépatites virales et des infections sexuellement
transmissibles
Hélène Fredj, Psychologue clinicienne - Pascale Platerrier, Infirmière d’ETP - Dr Marie Medus, PH en infectiologie
La culture VIH : une proximité avec le patient qui
perdure avec les années
«
La culture du service autour du VIH
se rapporte aussi à son histoire »,
explique le Dr Medus. La création du SMIT en
2000, avec l’arrivée du Dr Aumaître a permis
d’intégrer le suivi des patients VIH dans le
champs plus vaste des maladies infectieuses,
tout en préservant la culture de proximité
entre patient et équipe médicale/soignante.
« Nous faisons beaucoup de choses qui
sortent du cadre purement médical. Cela
concerne notamment les actions que nous
menons dans le cadre de la journée mondiale
contre le sida, qui fédèrent beaucoup de
monde et dans lesquelles les patients
« Les patients subissent encore beaucoup de stigmatisation et ils savent qu’ils ne sont pas jugés ici »
s’impliquent beaucoup. Plus récemment,
nous avons mis en place des ateliers
diététiques et sportifs. »
Les associations qui tiennent des permanences
dans le service proposent aussi des activités
diverses, notamment sur le plan culturel.
Une maladie globale
« Il y a un partenariat qu’on retrouve peu dans
d’autres spécialités médicales et qui est lié au
fait que le virus appelle un peu à cette globalité,
car il touche potentiellement l’intégralité des
organes et requiert une prise en charge globale »,
poursuit Hélène Fredj. « Cette dimension fait
que l’être humain est accueilli entièrement. »
« Cette prise en charge globale est telle que
certains patients considèrent l’infectiologue
qui les suit comme leur médecin traitant »,
souligne Pascale Platerrier.
Un tabou qui perdure
Certaines personnes vivent leur maladie dans le
secret le plus complet. « Il arrive fréquemment
que même la famille n’en soit pas informée »,
note Hélène Fredj. « Lorsqu’un patient qui
voulait garder le secret décède, et que la famille
nous demande son dossier, nous nous trouvons
parfois dans des situations délicates... »
« Cet esprit de veille permanente
du clinicien par rapport à la
possibilité d’occurrence d’un
phénomène épidémique est la
grande particularité du métier
d’infectiologue. Nous sommes
en lien dans ce cadre avec la
Cire et l’Invs(1) ».
D
r Aumaître, comment votre service
gère-t-il le risque de maladie
émergente ?
Notre centre fait de la santé publique et du
soin et par définition, cela permet d’être
en 1ère ligne pour la prise en charge des
problématiques épidémiques. Il y a pertinence
à organiser les hôpitaux par la mise en
place de système de veilles et de protocoles
de gestion de ces phénomènes. Dans ce
cadre, nous avons obtenu le financement
de 5 chambres à SAS, qui permettent de
gérer à la fois les malades fragiles et/ou très
contagieux. Nous avons également conçu
un dispositif à l’occasion de la pandémie de
grippe H1N1, qui nous permet de mettre en
place un secteur de consultation d’urgence
et d’hospitalisation de 5 chambres totalement
isolable et indépendant du reste du service.
Nous sommes vigilants, à la fois vis à vis de
pathologies dont on pensait qu’elles avaient
disparu – comme la syphilis que l’on revoit
de plus en plus – mais aussi de maladies qui
n’étaient pas concevables scientifiquement
en France, comme la dengue ou le
chikungunya et qui le sont devenues, à cause
du réchauffement climatique et du transport
aérien.
(1) SMIT : Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
Dr Hugues Aumaître, Chef
de service des maladies
infectieuses
Pascale Platerrier, Infirmière
Frédérique Roustant,
Technicienne d’étude clinique
Dr Hugues Aumaître, Chef
de service des Maladies
infectieuses et tropicales
Dr Julian Cornaglia, PH en
infectiologie
Mélisande Roy, Infirmière
Le service est en 1ère ligne face aux
maladies émergentes
Le SMIT(1) est connu des patients
« Le SMIT est connu et reconnu et les patients
savent qu’en fonction des personnalités des
médecins, ils peuvent opter pour celui qui leur
correspond le mieux », poursuit Hélène Fredj.
Lorsqu’ils sont hospitalisés en dehors du
service, certains demandent à être transférés
au SMIT. « Les patients subissent encore
beaucoup de stigmatisations et ils savent
qu’ils ne sont pas jugés ici », souligne Pascale
Platerrier.
La prise en charge des hépatites
a évolué
Hépatologue de formation,
le Dr Aumaître suit avec
son équipe une file active
importante de patients infectés
par le VHC ou le VHB. Le point
sur l’apport indéniable de
l’infectiologie dans la prise en
charge des hépatites virales.
Comment faites-vous face aux
problèmes d’arboviroses auxquelles
votre département est confronté ?
Dr Cornaglia :
Le vecteur est maintenant bien implanté
depuis quelques années dans tout le bassin
méditerranéen et nous sommes confrontés
à des cas importés, mais aussi à quelques
cas locaux de dengue et chikungunya.
Depuis quelques mois, nous avons aussi pris
en charge des cas de Zika, pour l’instant
importés. Nous organisons des formations de
FMC(2) destinées aux médecins généralistes
pour leur rappeler la conduite à tenir en
cas de suspicion d’une arbovirose. Dans le
cadre de la consultation du voyageur, nous
rappelons aux patients de consulter sans
rendez-vous en cas d’apparition de fièvre
au retour, mais aussi de se protéger pour ne
pas contaminer d’autres personnes. Nous
sommes mobilisés dans la lutte anti-aedes
qui est assez bien vécue, car ces moustiques
sont une nuisance telle, que la population
accueille bien ces mesures.
Le VIH a été un apport phénoménal
dans la relation médecin malade »,
explique le Dr Aumaître. « Nous avons vu des
malades et des médecins qui apprenaient
en même temps au début de l’épidémie.
Ce partenariat a impacté significativement
la relation médecin/malade, y compris dans
le domaine des hépatites virales qui sont
également des maladies infectieuses. A
l’heure actuelle, le patient traité peut guérir
de la maladie virale, mais la maladie du foie
persiste. Toute cette approche que nous
avons pu avoir avec les patients infectés par
le VIH et le travail réalisé en amont avec eux
a énormément apporté à la prise en charge
des hépatites virales. » L’équipe suit environ
500 patients infectés par le VHC dont 200 coinfectés par le VIH. « Le fait de pratiquer des
échographies hépatiques me permet d’assurer
un suivi au plus proche des malades », souligne
l’infectiologue.
(1) Cire : Cellule Inter-Régionale d’épidémiologie. Invs : Institut
National de Veille Sanitaire
(2) FMC : Formation Médicale Continue
Les enjeux de l’ETP ont changé
« Avec l’arrivée des nouveaux traitements, la
prise en charge en ETP(1) des patients atteints
«
d’hépatite C a changé », explique Pascale
Platerrier. « L’accompagnement se centre
désormais sur le post-traitement, car certains
patients ont beaucoup de mal à assumer
leur guérison. » « Une des particularités
intéressantes de l’hépatite C par rapport au
VIH est que le VIH est une maladie générale,
tandis que l’hépatite C est une maladie qui
touche un organe, le foie, qu’on peut
désigner », explique le Dr Aumaître.
« L’approche n’est clairement pas la même,
pour ce qui concerne la compréhension de
la maladie ou l’adhésion au traitement. »
Les TEC s’investissent aussi dans la
clinique
« Dans notre activité quotidienne, nous
sommes très aidés par les TEC(2) qui ont un
rôle important dans cette prise en charge »,
souligne Pascale Platerrier. « Nous essayons
d’avoir une globalité pour tout ce qui
concerne l’infection par le VHC », note
Frédérique Roustant. « Nous faisons du
lien avec le patient et nous nous posons
comme un interlocuteur identifié depuis le
début. L’intérêt de coordonner un peu tous
les acteurs de cette prise en charge et de
contribuer à ce que les informations circulent
est un gros avantage de notre métier. »
(1) ETP : Education thérapeutique du patient
(2) TEC : Technicien d’étude clinique
Frédérique Roustant et Martine Malet, TEC
«
Nous sommes deux TEC(1) dans
le service et nous assurons tout le
suivi des protocoles nationaux », explique
Frédérique Roustant. « Nous développons
également des actions plus spécifiques,
notamment des petits projets de recherche
locaux. Je fais ainsi beaucoup d’appui
méthodologique auprès des cliniciens ou
des internes : enquêtes ou petits protocoles
de comparaison, par exemple sur des
indicateurs de risques cardiovasculaires
chez des patients VIH. Nous assurons un
système de veille auprès des patients et nous
collectons de nombreuses données de nature
très variable. » Les TEC participent également
à des projets en faveur des patients dans
le cadre d’ateliers d’ETP(2), avec la mise en
place de projets sur le sport ou la diététique ».
De nombreuses cohortes
« Sur le plan du VIH, nous travaillons
également avec la pédiatrie et nous
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participons à la cohorte ANRS(3) EPF des
enfants nés de mère séropositive », poursuit
Martine Malet.
“
Sur le plan du VIH,
nous travaillons également
avec la pédiatrie
« Nous contribuons également aux cohortes
Hépavih et Primo. » « Nous sommes au
carrefour de toutes les informations et nous
faisons du lien avec les différents intervenants
en essayant d’être des facilitateurs », note
Frédérique Roustant.
« Le fait d’être deux nous permet d’être
force de proposition et de développer des
projets, en réponse aux besoins spécifiques
du service. Nous apprécions particulièrement
cette place qui nous est donnée. »
(1) TEC : Technicien d’Etude Clinique
(2) ETP : Education Thérapeutique du Patient
(3) ANRS : Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les
hépatites virales
(4) CHU : Centre Hospitalier Universitaire
GILEAD SCIENCES
65 quai Georges Gorse 92100 Boulogne Billancourt - France Tel : 33 (0)1 46 09 41 00 – Fax : 33 0(1) 46 09 41 06.
N° SIREN 391 360 971 RCS Nanterre
HIV/FR/16-08//1753 – Septembre 2016
Une activité très diversifiée pour les TEC du service