Fiche de signalement
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Registre des Cancers CHU de Pointe-à-Pitre Fiche de signalement nouveau cas de cancer Médecin signaleur : .............................................................................................................. Nom du patient : ................................................................................................................... Prénom du patient : .............................................................................................................. Date de naissance du patient : ......................... / ........................... / ................................. Commune de naissance du patient : .................................................................................. Adresse du patient : ............................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Date du diagnostic initial : ................. / .................................. / ........................................ Localisation cancer : ............................................................................................................. Merci de joindre a cette fiche de signalement, les éléments de preuve confirmant le diagnostic en votre possession (compte-rendu d’hospitalisation, examens anatomopathologique etc.). Registre Général des Cancers de Guadeloupe CHU de Pointe-à-Pitre - Hopital Ricou BP 465 - 97159 Pointe-à-Pitre cedex Tel : 05 90 89 16 99 – Fax : 05 90 89 15 95 Mail : [email protected]
