Examen invasif en cardiologie

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LES EXAMENS INVASIFS EN CARDIOLOGIE
1- Le cathétérisme cardiaque
Définition :
Le cathétérisme cardiaque est une technique invasive (c’est à dire sanglante) de diagnostic.
Il permet :
- de confirmer une maladie cardiaque suspectée à l’examen clinique,
- d’en préciser sa sévérité,
- de prévoir le pronostic de l’affection,
- de définir les meilleures options thérapeutiques possibles.
Il comporte l’introduction d’un ou plusieurs cathéters dans le but de mesurer notamment la pression à
différents niveaux du cœur et des gros vaisseaux.
Il est utilisé dans la majorité des cas pour vérifier la perméabilité (non obstruction) des artères
coronaires (coronarographie) et pour décider d’un traitement ( angioplastie transluminale ou pontage)
dans le cas de coronaropathies.
La coronarographie fera l’objet d’un apport spécifique.
En pratique :
- Examen sanglant
- Dans un centre d’exploration spécialisée, table de radiologie, écran de contrôle pour suivre en
permanence le trajet de la sonde
- Equipe entraînée (médecin cardiologue, anesthésiste), infirmiers
- Sédatif prescrit le veille de l’examen
- Malade à jeun le jour de l’exploration
- ECG en permanence
- Asepsie parfaite
- Matériel de réanimation à disposition en permanence (arythmie possible).
L’angiographie
Le cathétérisme cardiaque s’accompagne généralement d’une angiographie. Il s’agit de la
visualisation radiographique des vaisseaux ou des cavités cardiaques à l’aide d’un produit de
contraste injecté par le cathéter. On utilise l’angiographie notamment pour l’étude de l’aorte , des
artères coronaires, du cœur gauche et du cœur droit.
2- Les différents cathétérismes
Il existe 2 sortes classiques de cathétérisme cardiaque :
Le cathétérisme cardiaque droit :
Introduction d’un cathéter par voie veineuse ( brachiale, fémorale, sous-clavière, jugulaire interne )
sous anesthésie locale qui permet d’atteindre, en passant la veine cave, l’oreillette droite. Un
ballonnet est gonflé (sonde de Swan-Ganz) pour atteindre le ventricule droit, l’artère pulmonaire, ses
branches et le capillaire pulmonaire.
On mesure les pressions dans les différentes cavités.
Le débit cardiaque est mesuré.
Le prélèvement de quelques cm 3 de sang permet de mesurer la saturation en oxygène dans les
veines caves, l’OD, le VD, et l’AP (artère pulmonaire). (shunt intracardiaque recherché)
Le trajet anormal de la sonde peut signifier une malformation cardiaque.
Le cathétérisme cardiaque gauche :
Introduction d’un cathéter par voie artérielle ( fémorale, humérale, radiale) sous anesthésie locale.
La sonde est poussée à contre courant (voie rétrograde) et permet d’atteindre l’aorte, le VG et les
coronaires.
Les pressions sont mesurées dans les artères périphériques, l’aorte, et le VG après franchissement
de la valve aortique.
Le cathétérisme cardiaque trans-septal est une technique particulière permettant le passage à travers
le septum interventriculaire d’un cathéter à partir de l’OD pour accéder à l’OG.
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3- Débit et pressions
Débit cardiaque au repos = de 5 à 6 L/mn
DC (pendant l’exercice cardiaque) = jusqu’à 20 L/mn
Index cardiaque = IC = 2,5 à 3,5 L/mn/m 2
La pression des VCI et VCS (partie intrathoracique) représente la pression de remplissage du cœur.
La pression doit être en permanence maintenue sinon le remplissage serait défectueux.
On place un cathéter au niveau des gros troncs veineux intrathoraciques relié à un manomètre ou un
tube de Stookey (colonne à eau).
Cavité ou vaisseau
Pression (en mmHg)
OD
OG
VD
Systolique
Diastolique
VG
Artère pulmonaire
Systolique
diastolique
Capillaire pulmonaire
0–8
0 – 15
20 – 30
6 – 12
12 – 150
20 – 30
4 – 15
6 – 12
Augmentation de la pression veineuse au dessus des limites supérieures normales =
Décompensation ventriculaire droite ou globale
Gêne au remplissage du ventricule droit
Valvulopathie tricuspide
Baisse de la pression =
Etat de choc hémorragique
Etat de collapsus hypovolémique
4- L’angiographie
l’angiographie cardiaque consiste en l’injection manuelle ou en seringue automatique d’un produit de
contraste radio-opaque dans une cavité cardiaque ou un vaisseau par l’intermédiaire d’un cathéter.
Sensation de chaleur à l’injection.
Toutes les cavités peuvent être opacifiées.
Ventriculographie gauche :
35 à 45 mL de produit.
Appréciation : taille, forme, en systole et en diastole et sa contraction globale.
FE = fraction d’éjection = 50 à 80% = à chaque systole, le VG éjecte 50 à 80% de son volume
télédiastolique.
Volume télédiastolique : 72 +/- 15 mL/m2
Volume télésystolique : 20 mL/m2
Analyse de la contraction des parois du ventricule (hyperkinésie, hypokinésie, akinésie, dyskinésie).
Etude de la valve mitrale : insuffisance mitrale (importance et mécanisme)
Aortographie
Injection du produit de contraste au dessus des sigmoïdes aortiques.
Tailles de l’aorte et de la valve aortique, présence ou non de dissection ou anévrisme, insuffisance
aortique.
Angiographie pulmonaire
Produit dans tronc de l’artère pulmonaire.
Diagnostic d’embolie pulmonaire.
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Rôle infirmier dans la prise en charge d’un patient
Devant subir une coronarographie.
I.
Définition
La coronarographie est un examen qui par la méthode du cathétérisme artériel
permet de visualiser les artères coronaires et leurs lésions.
II.
But
Elle est réalisée à visée diagnostique et parfois dans un même temps thérapeutique
permettant alors de réaliser un geste en suivant permettant de lever la plaque
d’athérome, on parlera alors d’angioplastie transluminale.
Elle permet une évaluation quantitative et qualitative de la sténose coronarienne et
donne une topographie des lésions.
Dans un 2ème temps elle permet donc l’orientation thérapeutique :
- traitement médical
- Angioplastie
- Pontage
III.
Indications
-
Angor chez le sujet jeune
Epreuve d’effort positive
Bilan après un infarctus du myocarde
Apparition de nouvelles douleurs après une angioplastie ou
une chirurgie coronaire
IV.
Préparation du patient
1. Préparation administrative
 Préparation du dossier (contrôler la présence des résultats d’examens
suivants : Examens biologiques Radio pulmonaire et ECG…..)
 S’assurer dans le dossier médical que le patient a été informé par le
médecin de cet examen : retrouver un document daté et signé par le
médecin opérateur et le patient (autorisation à pratiquer l’acte).
2. Préparation biologique et radiologique
Groupe sanguin
Hémorragie (dissection)
RAI (< 3 jours)
Hémorragie (dissection)
NFS plaq, TP,
Etude de la coagulation
TCA
Bilan ATC (arrêt des ATC)
Bilan infectieux
Vérification de la fonction rénale
IONO urée creat
Nephrotoxicité des produits de contraste
iodés
Radio
Visualisation du cœur
pulmonaire
ECG
Examen de référence
Dépistage des troubles du rythme
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3. Préparation du patient
Il s’agit de l’information à dispenser sur le déroulement de l’examen et la
préparation locale du patient
 Expliquer le déroulement de l’examen
 Rassurer le patient et sa famille, répondre aux questions dans la limite de ses
compétences, concernant des informations médicales les renvoyer au
médecin
 Préparation des zones de ponction : nettoyage (tonte large et badigeonnage
selon protocole de service)
 En cas d’allergie mineure à l’iode, s’assurer qu’un traitement préventif a été
prescrit, le donner
 Si prescrit arrêt du traitement anticoagulant
 Donner une prémédication si prescription
 A jeun au moins 6 heures avant (si complication au cours de l’examen)
V.
DEROULEMENT DE L’EXAMEN (cf document / prise de note)
VI.
Surveillance et actions infirmières après une coronarographie
1. Accueil du patient
 L’installer dans sa chambre et lui demander comment s’est passé
l’examen
 L’informer de la surveillance rapprochée qu’il va avoir après cet
examen
2. Installation du patient
 Il sera installé à plat pendant 24 heures , immobilité stricte au lit sans
plier la jambe par laquelle l’opérateur a monté le cathéter afin d’éviter
un risque d’hématome au point de ponction.
 Le prévenir qu’il ne doit pas bouger la jambe du côté où la ponction
s’est effectuée.
 On peut voir parfois des pansements de type femostop ou compressif,
attelle de type compressif, ou l’utilisation de sac de sable afin de
prévenir l’hématome.
 Vérifier le pansement une première fois à son arrivée qui sera
compressif à son arrivée et enlevé au bout de 24h ou 48 h. Les
vérifications ultérieures seront à réitérer en fonction des habitudes ou
protocoles de services.
3. Perfusion et diurèse


Surveillance de la perfusion en place qui sera laissée pendant 24 h ( et
protocoles de service) afin d’éliminer les produits iodés ( objectif de
rinçage) et surveillance de la diurèse car il existe un risque de
nephrotoxicité lié au produit iodé.
Lui donner de quoi uriner (pistolet ou bassin) à porter de main et ne pas
oublier de lui laisser la sonnette pour qu’il demande de l’aide si
nécessaire.
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4. Surveillance des paramètres vitaux


Prendre le pouls et la pression artérielle toutes les heures pendant les 3
premières heures puis toutes les 3 heures pendant 24 h pour dépister
un risque hémorragique car risque de dissection. ( Exemple d’horaires
de prises à moduler en fonction des protocoles de service)
La surveillance du pansement est aussi un élément majeur qui permet
de dépister rapidement un saignement important
5. Surveillance des membres en aval du point de ponction



Prendre les pouls périphériques ( poplitée, tibial, pédieux) et réaliser
ainsi une comparaison entre les 2 membres pour vérifier la perméabilité
du flux sanguins dans le passage des artères afin de dépister un risque
d’ischémie ( caillot au point de ponction) ou compression si présence
d’un hématome au point de ponction.
Vérifier aussi la coloration et la chaleur des 2 membres
Prévenir le patient qu’il signale toute douleur des membres ou signe de
paresthésie.
6. Surveillance de la température
 Elle sera vérifiée selon le protocole du service car il existe un risque
infectieux lié au geste invasif et pouvant entraîner l’inoculation d’un
germe dans la circulation sanguine.
7. Lecture des prescriptions médicales
Elles informeront l’infirmier sur :
 La réalisation d’un bilan sanguin de contrôle à réaliser (date et nature
de celui-ci
 La reprise éventuelle d’un traitement anti-coagulant selon la pathologie
initiale du patient.
 La prescription de thérapeutique diverses à introduire ou à reprendre
selon des horaires définis.
Tous les actes de soins et surveillances réalisés doivent être consignés sur
le dossier de soins du patient.
Tout paramètre ou observation « anormale » doit faire l’objet d’une
transmission au médecin responsable du patient.
VII.
CONCLUSION
La coronarographie est un examen à visée diagnostique permettant de faire un
bilan exact des lésions des artères coronaires et d’opter pour le traitement le
mieux adapté à chaque patient.
Elle permettra dans le cas d’une angioplastie d’être réalisée sur le champ si l’état
du patient le permet.
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