Rhino - Epistaxis - Obstruction - Cours 4
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22/09/2016 Epistaxis, Odorat, Goût, Ronflements et apnée, obstruction nasale de l’adulte, de l’enfant et du nourrisson Ph. Rombaux Les epistaxis • On réserve le nom (féminin) d’épistaxis (litt. “ qui coule goutte à goutte sur ”) à toute hémorragie intra-nasale se manifestant par • l’écoulement de sang • le plus souvent à l’extérieur par les narines: (épistaxis antérieure) • parfois vers l’arrière au niveau du rhino-pharynx: (épistaxis postérieure) 1 22/09/2016 Devant une épistaxis : • Faire le diagnostic positif et différentiel. • Préciser: – l'importance et – le retentissement de l'hémorragie. • Rechercher le site et la cause de l'épistaxis. • La traiter. • Parfois faire le tout en même temps. Rappel anatomique • Le système carotidien externe : – Il tient une place prépondérante – artère maxillaire interne qui devient sphéno-palatine • artère de la cloison • artères des cornets moyen et inférieur – artère faciale qui donne l'artère de la sous cloison. • Le système carotidien interne : – Il a un rôle non négligeable – les branches de l'artère ophtalmique: – artères ethmoïdales antérieure et postérieure. 2 22/09/2016 La zone anastomotique la plus riche et la plus sensible est la tache vasculaire de KIESSELBACH qui se situe à la partie antéro-inférieure de la cloison nasale. • Hémorragie bénigne: – volontiers unilatérale • épistaxis antérieure • souvent au niveau de la tache vasculaire de KIESSELBACH. • Hémorragie inquiétante: – par son abondance: • épistaxis de sang rouge bilatérale • épistaxis antérieure et postérieure, – par sa répétition: • Persistant sous forme larvée pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, elle va entraîner une déperdition sanguine importante. 3 22/09/2016 Diagnostic différentiel • Épistaxis déglutie chez un sujet couché sur le dos. • L'origine nasale du saignement peut être alors méconnue • surtout si celui-ci s'extériorise secondairement sous forme – de vomissements – d'un méléna. • Parfois difficile: – hémoptysies: effort de toux, caractère rouge franc et mousseux du saignement. – hématémèse: DD épistaxis déglutie. Diagnostic de gravité • Apprécier le retentissement: – par l'examen clinique: asthénie, pâleur, sueurs, soif, tachycardie, hypertension.... – par l'hémogramme. • Préciser le contexte: – âge, antécédents, personnels et familiaux hémorragiques, – traitements en cours (aspirine, anticoagulants), – notion de la quantité de sang perdue, – traitements éventuels déjà réalisés. • L'examen ORL : – la rhinoscopie antérieure après avoir fait moucher ou aspiré les fosses nasales. – La rhinoscopie souple ou rigide peut préciser le site de l'hémorragie et permettre l'hémostase. 4 22/09/2016 Causes locales 1 • Traumatiques – Lésions de grattage, éternuements... – Traumatismes accidentels • fractures du 1/3 moyen de la face: os propres du nez, septum, malaire, plancher de l'orbite, disjonction cranio-faciale. • fractures du 1/3 supérieur: sinus frontaux, dépister une brèche méningée. • épistaxis cataclysmique: par lésion de la carotide interne dans son segment intra-caverneux. – Traumatismes opératoires: chirurgie du nez et des sinus Nez fracturé et saignement : réduction de fracture et tamponnement 5 22/09/2016 Pré réduction fracture nez Post réduction fracture nez 6 22/09/2016 Hématome de la cloison (enfant) Urgence chirurgicale de drainage car risque d’abcès et de défaut de croissance du massif facial (ensellure nasale) Vue endoscopique de la fosse nasale gauche Lésion de grattage sur la cloison Droitier - fosse nasale gauche et vice versa 7 22/09/2016 Causes locales 2 • Causes tumorales – Tumeurs bénignes et malignes • Fibrome naso-pharyngien: angiofibrome d'implantation choanale • Polype saignant de la cloison • Angiofibrome, hémangiome de la tache vasculaire • Tumeur vasculaire • Polype inflammatoire, • Papillome inversé • Adénocarcinome •… Causes inflammatoires ou infectieuses • Un état inflammatoire peut réveiller une ectasie de la tache vasculaire – corps étranger (enfant) – rhino-sinusites aiguës ou chroniques – épistaxis = symptôme de nombreuses maladies infectieuses: • scarlatine • rougeole • grippe... 8 22/09/2016 Causes générales 1 • troubles tensionnels : hypertension artérielle – par artériosclérose, affection rénale, éclampsie – c’est la cause la plus fréquente d’hémorragies nasales postérieures • variations brusques de la pression atmosphérique (variation du calibre vasculaire) • hypertension veineuse (stase des affections cardiaques) Causes générales 2 • Maladies hémorragiques – Perturbations de l'hémostase primaire • Thrombopénies • Thrombopathies – Perturbations de la coagulation • Congénitales – Hémophilie – Von Willebrand • Acquises: traitements anticoagulants, aspirine, insuffisance hépatique, carences en vitamine K, scorbut, fibrinolyses et CIVD. 9 22/09/2016 Causes générales 3 • Perturbations vasculaires – Maladie de Rendu-Osler ou angiomatose hémorragique familiale. Transmission autosomique dominante – Capillarites – Purpura rhumatoïde, purpuras immuno-allergiques, infectieux… – Fragilité capillaire constitutionnelle • Épistaxis essentielles: Ce diagnostic ne doit être porté qu'après un bilan clinique et biologique soigneux, d'autant que les épisodes sont récidivants. Causes générales 4 • désordre endocrinien : épistaxis cataméniales • carences et intoxications – carences : hypovitaminose K et hypoprothrombinémie (cirrhose, certains ictères), hypovitaminose C ou scorbut – intoxications : cobalt, phosphore, arsenic, plomb ... 10 22/09/2016 Mesures générales favorisant l’arrêt de l’hémorragie • Gérer l’entourage • mettre le sujet en position semi-assise ou assise • conseiller une respiration buccale • assurer l’aération suffisante de la pièce • obtenir une bonne sédation du patient (éventuellement par médications calmantes) • lui parler et expliquer ce que vous allez faire • faire moucher - ou aspirer le caillot Traitement hémostatique local • presser à l’aide d’un doigt l’aile du nez sur la cloison • placer à l’entrée de la fosse nasale un coton hydrophile imbibé d’hémostatique – Thrombase, eau oxygénée, cocaïne (action vasoconstrictrice et anesthésiante) – cautérisation au nitrate d’argent du point hémorragique s’il est antérieur et si l’hémorragie n’est pas abondante. – agents cautérisants liquides • nitrate d’argent en solution, acide chromique à 30 %, acide trichloracétique 11 22/09/2016 Traitement hémostatique local • Après anesthésie locale, mise en place d’un pansement résorbable : surgicel ou gelfoam • Association de cautérisation chimique (ou électrique) et de tampons résorbables 12 22/09/2016 • 4% Xylocaine topique • morceaux d’ouate • éventuellement une décongestionnant local (Xylometazoline ou Adrenaline) si le patient n’est pas hypertendu. Utilisation du Nitrate d’argent • Saignement peu abondant • Un seul côté à la fois ! (perforation) • Prudence: le nitrate d’argent cautérise tout sur son passage (lèvre, aile du •Bâtonnets nez, doigts…) •Perles 13 22/09/2016 Tamponnement antérieur • mèches de gaze ou des languettes de gélatine résorbable (Gelfoam®, Oxycel®, ...) dans la fosse nasale. • peut être efficace également dans les épistaxis postérieures • peut être imbibé d’une solution hémostatique • éventuellement additionnée de quelques gouttes d’adrénaline au 1/1000e. • hors les cas où le matériau est résorbable, il doit être retiré après quelques jours. • Une couverture antibiotique générale peut être assurée. Tamponnement nasal antérieur 14 22/09/2016 Tampons synthétiques (Merocel) Sonde à double ballonets (antérieur et postérieur) (ou urinaire de Foley) 15 22/09/2016 Tamponnement postérieur • par voie buccale une boule de gaze serrée dans le rhinopharynx • maintien en bonne place grâce au fil de rappel cousu dans la boule • ligature autour d’un bourdonnet de coton appliqué contre la narine • le tamponnement postérieur doit être retiré après trois à quatre jours. Tamponnement nasal postérieur 16 22/09/2016 Cautérisation endoscopique • Artère sphénopalatine et branches Cautérisation endoscopique de l’artère sphéno-palatine gauche 17 22/09/2016 Cautérisation endoscopique de l’artère sphéno-palatine gauche CT Scan vue postopératoire : méatotomie moyenne gauche et clip sur région palatine (cautérisation si pas de clip) 18 22/09/2016 Cautérisation voie externe artère Ethmoïdale antérieure (et postérieure) EPISTAXIS Bénigne Grave Compression digitale Méchage antérieur Cautérisation / irrigation à l’eau chaude Double tamponnement / coagulation Méchage antérieur Embolisation Succès Succès Ligature des artères ethmoïdales Echec Surveillance clinique et biologique Déméchage 24-48 heures Hospitalisation systématique Surveillance clinique et biologique Déméchage 24-48 heures Hospitalisation systématique 19 22/09/2016 Olfactométrie et Gustométrie en clinique ORL : Odeur, saveur, flaveur Perception chémosensitive • • • • Olfaction orthonasale Olfaction rétronasale Perception gustative Perception trigéminale (tactile, thermique, …) Perception chémosensitive multisensorielle incluant les nerfs crâniens : I, V2, IX, X, VIIb 20 22/09/2016 Fente olfactive gauche • Quantitative : Hyposmie, microsmie, hypogueusie Anosmie, agueusie Hyperosmie • Qualitative : Parosmie : stimulus présent mais altéré Phantosmie : stimulus absent mais perçu Dysosmie – cacosmie, dysgueusie Agnosie olfactive Presbyosmie, presbygueusie 21 22/09/2016 Gordon M. Shepherd. Smell images and the flavour system in the human brain. Nature. 2006;444:316-321 -« Cellules de Schultze » - 100-200/mm² - 6 - 10.000.000 - Neurones bipolaires (axone – soma – dendrites) - Cils: 8-12 (immobiles) - Régénération (30 jours) - Buck et Axel Prix Nobel de médecine 2004: - +/- 1000 genes (3%) -> nbre identique de types de récepteurs olfactifs 22 22/09/2016 5 saveurs fondamentales Gordon M. Shepherd. Smell images and the flavour system in the human brain. Nature. 2006;444:316-321 23 22/09/2016 Evaluation de la fonction olfactive Psychophysical testing Orthonasal - Retronasal MRI Olfactory Bulb volume Chemosensory Event Related Potentials Tests psychophysiques : Sniffin’s stick test orthonasal test rétronasal Tâche d’identification, de discrimination et détermination du seuil 24 22/09/2016 Bulbe olfactif Sillon olfactif A : cortex orbitofrontal B : cortex entorhinal C : cortex piriforme OB Volume et test orthonasal 25 22/09/2016 Potentiels évoqués chémosensitifs : stimulus olfactif et trigéminal Etiologie des troubles olfactifs • Pathologies inflammatoires des sinus sinusite chronique, polypose, rhinite allergique, rhinite atrophique • Postinfectieux • Posttraumatique • Congénitale • Idiopathique Brämerson A, Nordin S, Bende M. Clinical experience with patients with olfactory complaints and their quality of life. Acta oto-laryngologica. 2007; 127(2):167-174 26 22/09/2016 • • • • Tumeurs Endocrinologie Insuffisance rénale, hépatique Neurologique Alzheimer et Parkinson • Médicaments • Tabac 5% population: anosmie Troubles olfactifs post-traumatiques 1. Contusions sino-nasales ou fractures avec ou sans dommage direct de l’appareil olfactif 2. Déchirure ou cisaillement d’éléments nerveux. 3. Contusion ou hémorragie au niveau de régions cérébrales impliquées dans l’olfaction. 27 22/09/2016 Anosmie posttraumatique contusions basifrontales et destruction des bulbes olfactifs RMN en coupe coronale T2 Troubles olfactifs post-infectieux • Perte de l’odorat après un « rhume banal » ou une infection des voies respiratoires supérieures • Perturbation au niveau de l’épithélium olfactif et au niveau du bulbe olfactif (réduction de volume) • Troubles quantitatifs et parosmie • Surtout femme vers 40-50 ans • Récupération spontanée dans 30 à 50% des cas dans les deuxtrois ans • Pas de traitement médical 28 22/09/2016 Anosmie congénitale Absence de bulbe olfactif et de sillon olfactif Diagnostic vers l’adolescence Syndromique : Kallman avec troubles endocriniens Ou isolés Pas de traitement Conseils pour qualité de vie Evaluation de la fonction gustative Psychophysical testing Gustométrie chimique : taste strip MRI cortex gustatif Insula Gustatory Event Related Potentials 29 22/09/2016 Gustométrie chimique • Concentrations de BÖRNSTEIN • Glucose 4%, 10%, 40% • NaCl 2,5%, 7,5%, 15% • Citric Ac. 1%, 5%, 10% • Quinine 0,075%, 0,5%, 1% Gustométrie chimique • Taste strips – 2 cm² – 4 concentrations de 4 modalités • Sucrose: 0.4, 0.2, 0.1, 0.05g/ml • Acide citrique: 0.3, 0.165, 0.09, 0.05 g/ml • NaCl: 0.25, 0.1, 0.04, 0.016g/ml • Quinine: 0.006, 0.0024, 0.0009, 0.0004g/ml – 2 côtés : score /32 30 22/09/2016 Etiologie • cavité orale muqueuse bucale, odontogène, glandes salivaires, reflux,etc... • nerfs crâniens : unilatéralité (VII, IX, X) • système nerveux central • maladies systémiques • médicaments • circonstances particulières – Age, grossesse, « burning mouth syndrome » 5 % population: hypogueusie (agueusie = rare) • Perception chémosensitive = odorat, goût, trigéminal (+ visuel, …) « Tout est lié » • Bilan: – Anamnèse – Olfactométrie / Gustométrie – IRM – Potentiels évoqués • Implications: qualité de vie, dépression, … • Peu de traitement disponible 31 22/09/2016 Ronflement et apnées liées au sommeil Les anomalies respiratoires liées au sommeil 32 22/09/2016 Les anomalies respiratoires liées au sommeil • • • • Ronflement. Sy. de résistance élevée sur les voies aériennes supérieures. Sy. d’apnées-hypopnées liées au sommeil. Sy. d’hypoventilation liée à l ’obésité. « Continuum de pathologies dont la morbidité et les conséquences sur la santé sont différentes » Les anomalies respiratoires liées au sommeil • Clinical work-up avec anamnèse et examen clinique ORL • Examen du sommeil et enregistrement polysomnographique • Proposition de traitement 33 22/09/2016 Le score de Mallampati modifié 34 22/09/2016 Gradation des amygdales La maneuvre de Muller Témoin du collapsus des voies respiratoires supérieurs Inspiration en pression négative sur glotte ouverte (inverse du Valsalva) 35 22/09/2016 Deep aspect Tonsils grade IV Flat aspect L’enregistrement du sommeil • • • • • • « Full polysomnography » Index de désaturations ; SaO2. Index d’apnées. Index de Micro-éveils; Données EEG. Ronflement et position du corps. Mouvement cardio-respiratoire. 36 22/09/2016 Arl < 30, AHI < 5 (20 pour remboursement INAMI) Les anomalies respiratoires liées au sommeil (1) • • • • • • Surveiller ou diminuer le poids (BMI kg/m² ; 27) Hygiène du sommeil Eviter les boissons alcoolisées Eviter les médications perturbant le sommeil naturel Eviter le tabac Eviter le décubitus dorsal pendant le sommeil (balle de golf,…) • Eviter les oreillers qui entrainent une flexion de la tête 37 22/09/2016 Les anomalies respiratoires liées au sommeil (2) • Proposer les gadgets prothétiques (qui n’ont aucune efficacité quand on effectue des études sur des larges cohortes, mais qui peuvent aider parfois un patient). Breathe Right, Nozovent, Nose caps, Spray divers,… Les anomalies respiratoires liées au sommeil (3) • Prothèse d’avancement mandibulaire • Chirurgie ORL • Pression positive continue nasale (PPCN) Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) 38 22/09/2016 Channeling du voile du palais (Tunnelisation) par radiofréquence Soft Palate Chirurgie rétro-basi-linguale • • • • • • • Vaporisation des amygdales linguales Radiofréquence de la base de langue Avancement des muscles génio-glosses Avancement et suspension de l’hyoïde Réduction linguale et hyoépiglottoplastie Avancement maxillo-mandibulaire Neurostimulation du nerf grand hypoglosse Dans certaines séries, le taux de succès pour le patient apnéique atteint 60 à 80% 39 22/09/2016 40 22/09/2016 nCPAP Pression positive continue par voie nasale Très efficace > 90% Problème de compliance et de tolérance 41 22/09/2016 Obstruction nasale de l’adulte 42 22/09/2016 Cartilages du nez • Du septum • Latéral inférieur ou alaire Crus médiale Intermédiaire Crus latérale • Latéral supérieur ou septolatéral 43 22/09/2016 Valve nasale et rétrecissement • Valve externe • Valve interne • Rétrecissement choanal • Types d’obstruction nasale : diurne – nocturne droite – gauche – bilatérale à bascule – fluctuante de décubitus saisonnière - perannuelle 44 22/09/2016 Valve nasale • Externe Bord alaire Plancher Columelle Valve nasale • Interne Septum Cartilage septo-latéral Tête cornet inférieur Orifice piriforme Tissu intermédiaire 45 22/09/2016 Cycle nasal Variation physiologique du tonus vasomoteur du nez se traduisant par une variation de volume de la muqueuse turbinale (toutes les 4 à 6 heures) Dans cet exemple : vasoconstriction droite et vasodilatation gauche 46 22/09/2016 • Résistance MAJOREE : - Changement de position • décubitus dorsal - Hyperventilation - Secrétions nasales et air froid - Médicaments - f. hormonaux • Grossesse, ménopause • Résistance DIMINUEE : - Exercice - Respiration de CO2. - Stress et anxiété - Patients âgés Rmq : pas de cycle nasal c/ enfants Sources de variabilités du cycle nasal Comment tester l’obstruction nasale ? • Test au miroir : très utile chez l’enfant • Maneuvre de Cottle : tirer la peau de la joue vers l’extérieur en bouchant la narine contra-latérale Positive si la respiration s’améliore (peu sensible) • Peak nasal inspiratory flow : PNIF • Rhinomanometrie • Rhinometrie acoustique 47 22/09/2016 PNIF : Peak Nasal Inspiratory Flow • Technique : – Mouchage (élimination des sécrétions) – Appareil horizontal, application du masque étanche couvrant le nez sans appui – Curseur sur position de départ (support magnétique) – Bouche fermée, expiration complète – Inspiration nasale forcée – Mesure du débit (position curseur sur échelle) – Le meilleur résultat sur 3 inspirations forcées ? Clement Clarke International Nasal In Check Rhinomanometrie 48 22/09/2016 Rhinométrie acoustique Causes d’obstruction nasale morphologique chez l’adulte • Valve interne : Défaut d’angle du cartilage septo-latéral Déviation du septum Hypertrophie de la tête du cornet inférieur Synéchie • Valve externe : Défaut de positionnement du septum et de la columelle Défaut du cartilage alaire dans sa partie latérale • Déviation du septum nasal 49 22/09/2016 Déviation du septum vers la droite obstruant la fosse nasale droite et libérant la fosse nasale gauche Déviation septale gauche avec hypertrophie compensatrice du cornet inférieur droit 50 22/09/2016 Valve interne avec angle normal Valve interne avec angle anormal < 15° 51 22/09/2016 Déviation du septum vers la gauche avec valve interne et externe Déviation antérieure vers la droite et postérieure (lame perpendiculaire de l’ethmoïde) vers la gauche 52 22/09/2016 Homme 08.05.1989, valve vestibulaire gauche, déviation septum, cornet moyen bulleux, sinusite ethmoïdo-maxillaire 53 22/09/2016 54 22/09/2016 Valve interne droite, rhinite nicotinique, déviation septum Valve interne droite, rhinite nicotinique, déviation septum 55 22/09/2016 Traitement chirurgical de l’obstruction nasale de l’adulte : • Réalignement du septum nasal : septoplastie • Réalignement du septum et de la pyramide nasale : rhinoseptoplastie • Traiter les problèmes de valve : Rhinoseptoplastie (avec greffes) • Association d’un geste esthétique au geste fonctionnel • Réduction de volume des cornets inférieurs Eviter les turbinectomies totales • Cas particuliers : post-traumatique, « cleft nose », pédiatrique, ensellure nasale, Body dysmorphic disorder, tertiaire,…. Rhinoseptoplastie en technique ouverte 56 22/09/2016 57 22/09/2016 Obstruction nasale de l’enfant et du nourrisson 58 22/09/2016 Dacryocystocele : imperforation de la voie lacrymale avec développement d’un kyste muqueux dans le méat inférieur. 59 22/09/2016 Sténose congénitale des orifices piriformes Anomalie du développement de la ligne médiane Fréquentes anomalies dentaires Imperforation (atrésie) choanale 60 22/09/2016 Imperforation (atrésie) choanale Imperforation (atrésie) choanale 61 22/09/2016 Imperforation (atrésie) choanale Kystes dermoïdes 62 22/09/2016 Kystes dermoïdes Kystes dermoïdes 63 22/09/2016 Oto – Rhinologie – Laryngologie [email protected] • Pathologies inflammatoires - allergie - sinusite • Pathologies tumorales • Pathologies congénitales • Chirurgie endoscopique • Chirurgie plastique de la face • Chirurgie des anomalies respiratoires liées au sommeil • Troubles neurosensoriels : sens chimique 64
