centre hospitalier universitaire de nice

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE
SERVICE PHARMACIE
NEWFILL® (kit de 2 flacons 3 ml)
PRESCRIPTION ET RELEVE D’ADMINISTRATION
(Lipoatrophie faciale consécutive à un traitement atrv)
□ Service Maladies Infectieuses et Tropicales – HdJ -UF :
□ Service d’ORL HdJ – UF : 2050
 Séance du : ………/ ………/ ………
Nom du Patient
Séance
n°…
Volume
injecté
Etiquettes traçabilité
Traitement
antérieur
Date dernière
cure
Carnet
deSuivi
N°
Etiquette Patient
Etiquette Patient
Etiquette Patient
Etiquette Patient
Etiquette Patient
Nombre de kits de 2 flacons utilisés : …………….
Nombre de kits de 2 flacons demandés : ………… ainsi qu’un tube d’EMLA 5% 5g par
patient. Nombre de patients prévus : ………
pour la séance prévue le : ….../..…../…….
 Nom du Prescripteur : …………………………..
 Signature du Prescripteur : ………………………..
 Date : …….. / …… / ….
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE
SERVICE PHARMACIE
MODE OPERATOIRE CONCERNANT L’ORDONNANCE de NEWFILL ®
Ce document de PRESCRIPTION-ADMINISTRATION doit être adressé à la
pharmacie (Cadre ) une dizaine de jours avant la séance.
Ce document trace l’administration aux patients de la séance précédente dont la date
est notée en haut de la page (au dessus du tableau). Il est rempli au cours de la séance. Les
renseignements demandés sont :
 Etiquette patient
 Séance n°… : il s’agit du n° de séance dans la cure en cours. Une cure
comprend 1 à 5 séances d’injections espacées chacune d’1 mois.
 Volume injecté
 Etiquettes traçabilité : Une étiquette de traçabilité par flacon utilisé doit
être collée dans la case. Ces étiquettes sont présentes sur chaque conditionnement.
Traitement antérieur, date de la dernière cure : s’il ne s’agit pas de la
première cure, indiquer la date de la cure précédente. Les cures doivent être espacées de
12 à 18 mois.
 N° de carnet de suivi. Un carnet de suivi doit être ouvert par patient pour
chaque cure. Reporter le N° du carnet.
 Nombre de kits de 2 flacons utilisés : il s’agit du nombre utilisé lors de la
dernière séance.
 Nombre de kits de 2 flacons demandés : il s’agit du nombre de kits
prescrits pour les patients de la séance suivante, il est fonction du nombre de patients
prévus.
 Un tube d’EMLA 5% 5g est prescrit par patient prévu.
 Le prescripteur doit être chirurgien plasticien ou dermatologue et formé à
la technique d’injection. En ORL : Dr Vaille, Dr Kestemont, Dr JC Odin.