Interne Médecine Générale en Périnatalité - DES-MG-IDF

Projet Pédagogique 2014-2015
Demande d’agrément pour le DES de Médecine Générale
Service de Gynécologie-Obstétrique 1 à orientation obstétricale
Service de Médecine et Réanimation néonatales
Centre périnatal de Port-Royal
-
Renouvellement de l’agrément obtenu pour un an en Néonatologie
Demande d’agrément (obtenu pour 5 ans) en Obstétrique en raison du
changement de chef de service de la maternité Port-Royal
L’agrément demandé concerne les 2 services (stage de 3 mois dans chacun des services)
Le médecin généraliste est amené à prendre en charge :
- des femmes enceintes pour des consultations de médecine générale ou pour leur suivi
de grossesse jusqu’au 3e trimestre ;
- des femmes en post-partum après leur retour à domicile, aussi bien pour des suites de
couches normales que des suites de couches de grossesses pathologiques ;
- des nouveau-nés en bonne santé apparente après leur retour à domicile. Ceci est
d’autant plus important que les sorties de plus en plus précoces de maternité et la
pénurie de pédiatres dans de nombreuses régions place souvent le généraliste en
première ligne pour voir des nouveau-nés. Cela suppose un minimum d’habitude du
nouveau-né et de son examen, en particulier neurologique, un « regard »
néonatologique permettant d’apprécier rapidement si son état est alarmant ou non et
une bonne connaissance de l’allaitement maternel, de l’alimentation artificielle, de
l’évaluation d’une courbe pondérale ou de la gestion d’un ictère modéré et simple.
Dans ce cadre, le généraliste aura également à assurer la détection des pathologies
graves apparaissant après la sortie de maternité et demandant un transfert rapide en
service spécialisé : infections materno-fœtales, ictères sévères, déshydratations,
cardiopathies, anomalies du comportement ou de l’examen neurologique.
La prise en charge périnatale des femmes et des nouveau-nés est donc essentielle à la
formation des futurs médecins généralistes.
La maternité Port Royal est une maternité de type 3 réalisant 5500 naissances par an, dont la
majorité sont des grossesses à bas-risque. Plus de 50.000 consultations obstétricales sont
réalisées par an.
Le service de néonatologie compte 63 lits autorisés répartis en 3 secteurs réanimation, soins
intensifs et néonatologie courante). Les 21 lits de néonatologie courante incluent 10 lits
d’unité « Mère-enfant » (appelée dans d’autres maternités « Unité Kangourou »). Il reçoit
environ 1100 nouveau-nés par an, dont 40% de nouveau-nés à terme hospitalisés dans les
différents secteurs et réalise 5000 consultations de nourrisson et d’enfants, en particulier dans
le cadre de la PMI hospitalière. Il assure les examens systématiques et le suivi des
nouveau-nés sains en maternité (suites de couches).
Le service d’Obstétrique accueille chaque semestre 6 internes DES en GynécologieObstétrique et le Service Néonatologie 8 internes dont 5 DES. Il n’y a actuellement aucun
poste de DES de Médecine générale.
Dans notre maternité, la collaboration obstétrico-pédiatrique pour la formation des internes
DES est déjà formalisée à travers un enseignement commun pour les obstétriciens et les
néonatologistes : le DU de Médecine Périnatale co-coordonné par le Pr F Goffinet et le Pr
1
PH Jarreau. Cette collaboration étroite pourrait donc être également tout à fait bénéfique à la
formation théorique et pratique des internes en médecine générale au sein des 2 services
d’Obstétrique et de Néonatologie.
Le centre périnatal constitué des structures d’Obstétrique et de Néonatologie propose
d’accueillir chaque semestre 2 internes en médecine générale qui effectueront un stage mixte
d’Obstétrique et de Néonatologie.
Maquette : 3 mois en Obstétrique, 3 mois en Néonatologie
1- En Obstétrique
2 rotations d’un mois et demi.
- Consultations prénatales (6 semaines)
Objectifs : modalités de prise en charge et de suivi d’une grossesse normale, principales
complications liées à la grossesse (diagnostic, prise en charge)
Pratique : La 1ère semaine l’interne assistera aux consultations prénatales des sages-femmes et
des médecins afin de se familiariser avec la prise en charge des femmes en prénatal à la
maternité. Par la suite, durant 5 semaines, il assurera une consultation tous les matins,
toujours avec l’aide possible et immédiate d’un consultant senior dans le box voisin.
L’après-midi est consacrée au suivi des consultations spécialisées (diététique, tabacologie,
consultations de mères HIV+, mères diabétiques).
- Suites de couches (6 semaines)
Objectifs : prise en charge post-natale immédiate et à moyen terme des femmes (suites de
couches normales et pathologiques)
Pratique : Pendant 6 semaines, l’interne collabore avec l’obstétricien et la sage-femme des
suites de couches pour la prise en charge médicale des femmes hospitalisées en suites de
couches. Il travaille dans les 2 ailes de suites de couches du 5e étage et est le médecin de
1ère ligne pour toutes les complications médicales en post-partum (excepté les complications
d’ordre chirurgical). Il se formera à la prise en charge des suites de couches normales et en
particulier de l’examen de sortie et de l’information à délivrer (allaitement, contraception,
rééducation du post-partum). Par ailleurs, il participera à la prise en charge des femmes
présentant des pathologies antérieures à la grossesse ou liées à la grossesse et nécessitant un
suivi médical spécifique. Il est en charge de faire le point sur la ou les pathologies des
patientes et d’instaurer le suivi nécessaire après le retour à domicile.
Lorsqu’ils effectuent leurs 3 mois d’Obstétrique, les internes de médecine générale sont tenus
d’assister :
- au staff obstétrical tous les matins à 8 heures
- au staff d’enseignement et d’actualisation des connaissances du lundi midi
- à la séance de bibliographie du jeudi de 13h à 14h
- au staff obstétrico-pédiatrique et de diagnostic anté-natal du vendredi de 11h15 à 13h.
(Ils peuvent, s’ils le souhaitent, prendre des gardes en Néonatologie.)
2
2- En Néonatologie
3 rotations d’un mois
Objectifs généraux :
- Examen clinique du nouveau-né à terme
- Examen neurologique du nouveau-né à terme
- Prise en charge de l’ictère du nouveau-né
- Enfant de mère diabétique
- Prise en charge des hypoglycémies
- Prise en charge d’un enfant de faible poids de naissance
- Alimentation du nouveau-né à terme au sein et au biberon
- Evaluation de la courbe pondérale du nouveau-né
- Diagnostic et prise en charge des infections bactériennes du nouveau-né
- Critères de retour à domicile du nouveau-né
- Repérage des facteurs de risque psycho-sociaux et les moyens de prise en charge
possibles pour les femmes à risque.
- Prise en charge du nouveau-né de mère ayant une conduite addictive et substituée.
- Particularité du dialogue avec une mère (un couple) ayant récemment accouché.
Importance de la réassurance des jeunes parents.
- Troubles digestifs du nouveau-né
- Pleurs du nouveau-né
- Consultations du premier mois
Pratique : 3 rotations d’un mois
- Unité « mère-enfant » (UME) de la maternité :
Cette unité accueille des enfants porteurs de pathologies courantes du nouveau-né à terme:
(infections, ictère etc.) et des enfants peu prématurés ou de faible poids. L’interne, sous la
supervision du pédiatre en charge de l’unité, aura la responsabilité de l’examen clinique des
nouveau-nés et des prescriptions. Il apprendra les bases de l’alimentation du nouveau-né et de
la mise en route d’un allaitement maternel chez un enfant à terme ou de faible poids ainsi que
la prise en charge des ictères à court et moyen terme.
La durée du stage sera de 1 mois.
Durant cette période, l’interne sera tenu d’assister au staff de l’UME de 11h à 12 h le jeudi
- Suites de couche de la maternité :
L’interne accompagnera pendant 1 semaine, un des pédiatres des suites de couches pour se
familiariser avec la lecture du dossier obstétrical et le repérage des facteurs de risques chez le
nouveau-né ainsi que la pratique de son examen clinique.
Il examinera seul le nouveau-né par la suite avec contrôle de l’examen par le pédiatre au
moins une fois dans le cours de l’hospitalisation de l’enfant.
Les notions suivantes seront acquises au cours du stage :
- examen du nouveau à terme : anomalies, pathologie, ce qui est « normal »
- mise en œuvre des dépistages systématiques (guthrie etc.)
- dépistage, surveillance et prise en charge de l’ictère
- surveillance de la courbe pondérale
- choix thérapeutiques devant des bactériologies de naissance positives
- surveillance et prise en charge des épisodes d’hypoglycémie
- critères de retour au domicile d’un nouveau-né
3
- repérage des facteurs de risque psycho-sociaux. Recours aux moyens de prise en
charge adaptés à la situation.
Indépendamment des examens systématiques, qui ont surtout lieu le matin, l’interne aura dans
la journée un DECT afin d’être appelé en « première ligne » pour les problèmes posés par des
nouveau-nés de suites de couches.
Durant cette période, l’interne est tenu d’assister au staff d’obstétrique tous les matins à 8h et
au staff de suites de couches du jeudi de 12h à 12h30
La durée du stage sera de 1 mois.
- Consultation de PMI et de nourrissons vulnérables :
L’interne de Médecine générale assistera aux consultations de PMI (enfants jusqu’à 6 ans) et
de suivi des nourrissons à risque. Il pourra également assister aux consultations du CAMPS
afin de se familiariser avec le dépistage des anomalies neurologiques du petit enfant et des
troubles de la relation parents-enfants.
En fonction de ses choix, il pourra, après 2 semaines, assurer seul une consultation de
nouveau-nés à terme sans pathologie sortis de maternité avec recours aux pédiatres présents.
Enseignement théorique (cours en partie en commun avec les internes de pédiatrie) :
- Examen neurologique du nouveau-né
- Convulsions néonatales
- Adaptation à la vie extra-utérine et réanimation en salle de naissance
- Infections bactérienne du nouveau-né
- Ictère et allo-immunisation anti-érythrocytaire
- Préparation à la sortie du prématuré, vaccinations
- Suivi post-hospitalier de l’ancien prématuré
Pendant le stage en néonatologie, l’interne peut, s’il le souhaite, prendre des gardes en
néonatologie.
4