Merci monsieur le président du jury. Monsieur le président du jury, madame et messieurs les membres du jury , chers maîtres, notre travail ayant un support iconographique nous vous prions de bien vouloir prendre place sur les sièges qui vous sont réservés à cet effet. Merci ! Monsieur le président du jury, madame et messieurs les membres du jury, chers maîtres, le travail que nous avons l’honneur de soumettre à votre appréciation s’intitule LES INCLUSIONS DES TROISIEMES MOLAIRES: ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES EN MILIEU IVOIRIEN : ENQUÊTE AUPRES DES CHIRURGIENS DENTISTES DE LA REGION D’ABIDJAN En propos introductifs nous disons qu’on parle d'inclusion dentaire quand une dent, n'est pas parvenue à faire son éruption dans la cavité buccale après sa formation. L'inclusion peut être totale dans les maxillaires ou partielle, dans l'os et dans les tissus mous. Du fait de leur situation postérieure, les troisièmes molaires sont difficiles d’accès à l’hygiène buccodentaire satisfaisante. Accidents d’évolution, péri coronarites et caries peuvent se manifester. L’objectif principal de cette étude est de contribuer à une meilleure connaissance des aspects cliniques et thérapeutiques en milieu ivoirien. épidémiologiques, De façon plus spécifique nous allons : -déterminer la fréquence des troisièmes molaires incluses ou enclavées rencontrées par les chirurgiens-dentistes ; -décrire les manifestations cliniques : les pathologies associées et leurs complications ; -décrire l’attitude thérapeutique des chirurgiens-dentistes devant les troisièmes molaires incluses ou enclavées ; Pour y parvenir, nous avons subdivisé notre travail en deux grandes parties. La première est consacrée à une revue de la littérature. La deuxième partie a trait à notre étude proprement dite. Après analyse et discussion des résultats, nous avons terminé par des propositions. Abordons à présent la REVUE DE LA LITTERATURE De nombreux auteurs ont porté leurs attentions sur les troisièmes molaires incluses ou enclavées. En Europe BJÖRK et coll. (1956) ont réalisé une étude de cohorte portant sur 243 individus suédois de sexe masculin examinés à l'âge de 12 ans, puis à l'âge de 20 ans. Ils ont estimé qu'il s'agissait d'un groupe représentatif. L'état dentaire n'a pas été pris en considération et les cas d'agénésie ou d'extraction n'ont pas été exclus. BJÖRK et coll. ont déterminé aussi la fréquence des troisièmes molaires mandibulaires en situation d'inclusion ou d'enclavement, de non-évolution, d'absence par agénésie ou à la suite d’avulsion chez un groupe de 237 étudiants en chirurgie dentaire âgés de 19 à 30 ans. KNUTSSON et coll. (1996), pour déterminer la prévalence des maladies associées aux troisièmes molaires mandibulaires adressées pour extraction, ont montré que 18 % des troisièmes molaires avulsées n’avaient aucune pathologie. L’étude avait pour objectif de déterminer la prévalence des pathologies et aussi l’âge du patient, la position et le type d’inclusion ou d’enclavement ainsi que le risque d’évolution pathologique selon la position et le type d’inclusion ou d’enclavement. En Afrique OWOTADE et coll. en 2003 ont déterminé les principaux traits radiographiques de la troisième molaire incluse. 255 radiographies péri-apicales appartenant à 197 patients avec leur historique ont été examinées. L’âge, le sexe, le degré d’inclusion, l’inclinaison, la hauteur, l’espace mésio-distal et les pathologies associées sont répertoriées, ainsi que le nombre des racines et leurs rapports avec le paquet vasculo-nerveux . MWANIKI et GUTHUA ont déterminé l’incidence des inclusions des troisièmes molaires. Vu l’intérêt accordé aux troisièmes molaires incluses dans ces différents travaux, il nous a paru nécessaire de mener cette étude. Abordons à présent LES NOTIONS FONDAMENTALES Une dent incluse se définit comme une dent permanente qui n’a pas fait son éruption après sa date physiologique. Lorsque le sac péricoronaire communique avec la cavité buccale, on parle de dent enclavée. Lorsqu’elle est située à distance de l’arcade dentaire, on parle d’ectopisme et en dehors du maxillaire, on parle de dent hétérotopique. La dent de sagesse mandibulaire entretient des rapports complexes avec son environnement. Avec le nerf alvéolaire mandibulaire, ces rapports sont variables. Ainsi le nerf peut être soit séparé, soit en contact ou traversé par la dent. Le mécanisme précis responsable de la genèse de l’inclusion reste obscur. L’inclusion connaît des causes locales et générales. Parmi les causes locales, le manque de place est le facteur le plus déterminant. Il peut s’agir également d’un obstacle (Ramus). L’obliquité de l’axe d’éruption étant lié à l’hérédité. Des inclusions multiples sont rencontrées de façon idiopathique ou faisant partie d’un tableau général. Certains voient dans l’inclusion des dents de sagesse un témoignage paléontologique de la gracillisation et de la réduction de certaines dimensions du complexe dento-maxillaire humain moderne. L’évolution des troisièmes molaires incluses occasionne des nombreux accidents dominés cependant par les accidents infectieux. Les périconarites sont les plus fréquents. Elles se compliquent de cellulites évoluant au niveau du carrefour oropharyngé. Les autres accidents infectieux moins fréquents sont les ostéites, les trombophlébites, les accidents ganglionnaires. La lésion de la face distale de la deuxième molaire et la Dysharmonie Dento-Maxillaire constitue les principales conséquences induites par l’inclusion des troisièmes molaires. Le choix thérapeutique se fera entre l’abstention ou l’extraction. Les indications sont nombreuses et concernent - les accidents infectieux et mécaniques - les péricornarites récidivantes - l’indication prophylactique - l’indication orthodontique. Après les notions fondamentales, situons à présent L’INTERET DE CETTE ETUDE. L’inclusion de la troisième molaire est de plus en plus fréquente en Côte d’Ivoire Elle est assez souvent associée à diverses pathologies dont la péricoronarite. De nombreuses difficultés entourent la prise en charge. Et il ne semble pas que des études prenant en compte les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques aient été réalisés en côte d’ivoire. C’est pour comprendre ces différents aspects et améliorer les conditions de prise en charge de ces inclusions, que nous nous sommes proposés de mener cette étude. Pour atteindre nos objectifs, nous avons utilisé le matériel ci-après : -une fiche d’enquête destinée aux chirurgiens-dentistes -un ordinateur pour le traitement des données Comment avons-nous procédé ? Nous avons mené une enquête transversale descriptive auprès de 85 chirurgiens-dentistes de la ville d’Abidjan. L’enquête s’est déroulée sur quatre mois de Mai à Août 2007. Elle a porté sur : Les renseignements d’ordre général L’aspect épidémiologique L’aspect clinique L’aspect thérapeutique. Les données ont été saisies à l’ordinateur, traité sous EPI-INFO version 6 et à l’aide d’un tableur EXCEL 2003 sous Windows xp professionnelle. Une analyse statistique, nous a permis de calculer la fréquence des différentes variables. Les résultats sont présentés sous forme de tableaux, de représentations graphiques et de diagrammes A PRESENT LES RESULTATS ET L’ANALYSE QUI EN DECOULE Concernant les renseignements d’ordre général, Notre échantillon est constitué de 32% de femmes et de 68% d’hommes répartis en égalité entre le secteur public et le secteur privé. Plus de la moitié des praticiens ont une expérience professionnelle en dessous de 10 ans Concernant l’aspect épidémiologique 75 % des praticiens rencontrent entre 0 et 3 dents de sagesse incluses ou enclavée par mois. 89% des praticiens de notre échantillon rencontrent les DDS incluses et /ou enclavées à la mandibule. La position mésio-angulaire est la plus fréquente pour 70% des praticiens. Alors que 61 % estiment que la position distale est rare. Nos résultats se rapprochent de ceux d’OBIENCHINA, réalisés en 2001 qui ont montré que 45 % des dents de sagesse incluses se situeraient à la mandibule. Et de ceux de YAO (2006) qui ont montré la fréquence élevée de l’inclusion mésioangulaire (59 %). S’agissant de l’aspect clinique 79 % des praticiens posent la péricoronarite comme diagnostic majeur des désinclusions des dents de sagesse enclavées. 86 % des praticiens estiment que les patients consultent lors des épisodes douloureux. Les autres signes qui accompagnent les accidents d’évolution sont : une évolution carieuse, les cellulites et la lésion péri-apicale. Les complications induites sont surtout la résorption de la deuxième molaire et la Dysharmonie Dento-Maxillaire. Il semble que les dents partiellement recouvertes de tissus mous soient à l’origine de pathologies, essentiellement des péricoronarites. Le risque est plus faible lorsque la dent est complètement recouverte de tissu osseux ou même lorsqu’elle est complètement recouverte de tissus mous. L’indication d’extraction de dent de sagesse enclavée serait essentiellement liée à la douleur. 76 % des praticiens le font pour soulager le patient du phénomène douloureux. Les autres indications majeures sont par ordre décroissant la péricoronarite, les cellulites, la carie dentaire et ses complications, la résorption de la face distale de la deuxième molaire. Quant à l’aspect thérapeutique 81 % des praticiens de notre échantillon estiment prendre en charge eux-mêmes l’extraction chirurgicale de la dent de sagesse incluse ou enclavée. Les femmes sont les premières parmi ceux qui préfèrent adresser les cas de dent de sagesse incluses ou enclavées. C’est au secteur privé que sont pris en charge, en grande partie les cas de dent de sagesse incluse ou enclavée. Cependant les différences de comportement observé ne sont pas statistiquement liées au secteur d’activité. Le manque de plateau technique serait la raison principale pour laquelle, les praticiens adressent la plupart du temps les cas de chirurgie complexe, dont l’extraction d’une dent de sagesse incluse et/ou enclavée. Le bilan pré-opératoire se limite au bilan radiographique. 62 % des praticiens se contentent de la radiographie retroalvéolaire. Cela s’explique par le manque des moyens financiers des patients et l’absence à proximité d’un service de radiologie. Le traitement médical lors des extractions des dents de sagesse incluses ou enclavées sont identiques ou presque. 96 % des praticiens dans leur prescription associent un antibiotique, un antalgique et/ou un anti-inflammatoire et le bain de bouche. Les suites opératoires sont souvent simples pour 84 % des praticiens. Parmi les complications qui sont fréquentes, la douleur vient en tête de file, ensuite viennent l’alvéolite, la tuméfaction et le trismus. Par ailleurs la Communication BuccoSinusiènne, l’hématome, l’hypoesthésie et l’hémorragie sont rares. Monsieur le Président du jury, Madame et Messieurs les membres du jury, Chers Maîtres. L’analyse des résultats de cette étude nous incite à faire des propositions aux praticiens, à l’UFR d’Odonto- Stomatologie, aux autorités politiques et sanitaires et aux patients. Aux praticiens. La malposition ne doit pas être synonyme d’extraction systématique Malgré les localisations anatomiques particulières, les données cliniques disponibles n’apportent pas d’argument en faveur de l’extraction systématique des DS incluses et/ou enclavées, et à fortiori de celles correctement situées sur l’arcade. La surveillance des dents incluses Les DS incluses provoquent rarement des complications locales. L’examen radiographique lors des visites annuelles de dépistage des caries dentaires, est suffisant pour suivre l’évolution et préciser la conduite à tenir Informer le patient des risques liés à l’extraction, et partager la décision Il existe cependant des situations cliniques ou l’extraction d’une ou plusieurs DS pathologiques est justifiée. Les risques opératoires doivent être connus, pris en compte dans la décision thérapeutique et précisés au patient. A L’ UFR D’ODONTO-STOMATOLOGIE Compte tenue d’un manque d’informations, l’UFR devra entreprendre une série d’études de recherche pour : Déterminer dans la population générale, et par tranche d’âge la prévalence des troisièmes molaires incluses et enclavées, Déterminer des critères prédictifs d’enclavement d’une troisième molaire pour un patient traité en orthodontie, pour établir la prévalence de la morbidité associée à la conservation de la DS ou à l’avulsion des DS. Au titre de la formation Insister pendant la formation de étudiants sur les formes cliniques les plus fréquentes en Côte d’Ivoire notamment la DS mandibulaire en position mésio-angulaire. Et les signes cliniques qui s’en suivent à savoir la péricoronarite et la résorption distale de la deuxième molaire. Les étudiants doivent pouvoir à la fin de leur 5ème année réaliser une extraction de DS incluse ou enclavée. - Aux autorités politiques et sanitaires. Rendre les infrastructures bucco-dentaires existantes fonctionnelles et les équiper en matériels, afin de permettre aux praticiens de travailler sans contraintes, dans les conditions optimales. Rendre plus accessible les soins bucco-dentaires, par la mise à la disposition des populations d’un système de sécurité sociale. Aux patients Les patients doivent : Avoir l’habitude de fréquenter les cabinets dentaires et éviter l’automédication qui entraîne très souvent de lourdes conséquences. Respecter la prescription et les consignes postopératoires en évitant de faire des choix de médicaments. Signaler tout de suite les situations anormales postopératoires à votre praticien sans attendre le prochain rendezvous. Respecter les rendez-vous post-opératoires pour éviter d’éventuelles complications. En conclusion Nous retiendrons que les dents de sagesse ou troisièmes molaires incluses ou enclavées font partie des réalités quotidiennes du chirurgien-dentiste ivoirien Les praticiens dans leur ensemble ont brisé le mythe qui entourait cette dent. Retenons aussi que, l’extraction chirurgicale des troisièmes molaires incluses ou enclavées reste tributaire des moyens techniques et matériels qui font souvent défaut dans nos formations sanitaires. Monsieur le Président du jury, Madame et Messieurs les membres du jury, Chers Maîtres, Honorables invités, Chers parents, Nous vous remercions de votre attention soutenue.