dossier de - CHU de Nice

PRIX AGIRC ET ARRCO
« FACILITER L’ACCES AUX SOINS DES PERSONNES HANDICAPEES VIEILLISSANTES POUR
FAVORISER L’AUTONOMIE »
DOSSIER DE PRESENTATION DU PROJET
Identification de la structure juridique portant le projet
Nom de la structure juridique portant le projet :
Statut juridique :
Adresse du siège social :
Code Postal :
Commune :
Site internet :
Objet et activités de la structure :
Nom du Président ou du responsable légal :
Téléphone :
@
E-mail :
Identification de la personne en charge du projet
Nom :
Prénom :
Fonction :
Adresse :
Code Postal :
Commune :
Téléphone :
E-mail :
@
Quels sont les champs d’intervention de votre projet ? (il peut en concerner plusieurs)
Soutien aux dispositifs d’information, d’orientation et d‘accompagnement relatifs à l’accès aux
soins des personnes handicapées vieillissantes,
Solutions innovantes en établissements médico-sociaux ou à domicile destinées à faciliter l’accès
aux soins et à renforcer la coordination des soins,
Actions de sensibilisation et de formation des professionnels de la santé et du secteur médicosocial afin d’améliorer leur connaissance des spécificités liées à la prise en charge médicale des
personnes handicapées vieillissantes,
Développement de formules d’accompagnement individualisé au sein du système de santé (aides
techniques, outils de médiation, matériel pédagogique et de communication, interprètes en langue
des signes française,…),
Dispositifs permettant d’accompagner les aidants de personnes handicapées vieillissantes vivant
à domicile ou en établissement, dans les démarches d’accès aux soins.
Description du projet (origine, contenu, modalités)
1
Objectifs recherchés
Description du ou des public(s) visé(s) (personnes handicapés /aidants, nombre de
personnes, type(s) de handicap…)
Description du territoire d’implantation et des besoins recensés sur le territoire
Quels sont les moyens de production permettant le développement du projet ?
-
Description des moyens humains (nombre de salariés, bénévoles, nature des contrats de
travail, ...)
Description des moyens matériels (locaux, terrain, outils, véhicules, machines, …) et des
conditions de leur obtention (achat, location, ...)
Description des moyens financiers
Quels sont (ou seront) les moyens mis en œuvre permettant de pérenniser, voire de
développer le projet ?
-
Description des techniques de commercialisation et de communication
Description des partenariats
Quels sont les indicateurs de performance qui permettront d’évaluer les résultats obtenus?
Autres informations concernant votre projet que vous souhaitez indiquer :
Plan de financement
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EMPLOIS
RESSOURCES
Immobilisations
Ressources propres
Equipements
€
Matériel et fournitures
€
Travaux d’aménagement
€
Communication, publicité
€
Autres (précisez :
€
Total immobilisations
)
€
Autres dépenses
Autofinancement
€
€
Total ressources propres
Subventions
€
attendues
Acquises
Etat
€
€
Conseil Régional
€
€
Conseil Général
€
€
Commune
€
€
Honoraires
€
€
€
Assurances
€
€
€
Frais d’établissements
€
€
€
Total subventions
€
€
€
Emprunts (précisez le nom de l'organisme prêteur, le taux et la
durée des prêts)
€
€
€
€
Total autres dépenses
€
Total emprunts
€
Montant recherché
TOTAL DES BESOINS
Montant recherché
€
€ = TOTAL DES RESSOURCES
€
3
Calendrier prévisionnel (indiquez les différentes étapes de la réalisation du projet) :
/
/
:
/
/
:
/
/
/
/
Date de mise en service / ouverture prévue :
Documents à joindre au dossier
Structure juridique
La présentation de la structure juridique
La présentation du porteur de projet
Documents administratifs
La copie des statuts en vigueur datés et signés ou l’extrait kbis
La liste des membres du Conseil d'Administration et du Bureau (en cours)
Le rapport d’activité (bilan moral) du dernier exercice exécuté
Eléments financiers
Les comptes de résultats et bilans certifiés des deux derniers exercices exécutés, compte
d’exploitation de l’année en cours
Projet
L’étude de marché
Les documents de communication
Documents administratifs
La copie des conventions de partenariats
La copie du ou des agrément(s) obtenu(s) (qualité par exemple)
Eléments financiers
Le budget prévisionnel de fonctionnement sur trois ans
Le dossier complété, accompagné des pièces à joindre, doit être envoyé avant le 15/01/2013
à l’adresse suivante:
CCAH – 7, rue Treilhard - 75008 Paris
Ou par e-mail : [email protected]
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