Dossier de candidature - Information Jeunesse Bourgogne
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Appel à projet Dossier de candidature Date limite de dépôt : 15 mars 2013 Trophées J.PASS Dossier à déposer sur le site Internet : www.jeunesaction-lesite.fr Attention : toutes les rubriques doivent obligatoirement être renseignées pour que le dossier soit accepté ! Votre projet couvre l’un des thèmes suivants : environnement santé citoyenneté culture arts solidarité autre (à préciser) : …………………………………………………………. Nom du projet : ……………..…………………………………………………………………………………………….……………..……………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Lieu de réalisation du projet (préciser le département et la ville ou le pays pour les projets réalisés à l’étranger) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………. Date de réalisation du projet : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………..……………………… Qui êtes-vous ? Responsable du projet (âgé de 12 à 25 ans) : - Nom et prénom* : - Age* : - Téléphone/portable* : - Mail* : - Adresse postale* : Noms, prénoms et âges des autres porteurs de projet (âgés de 12 à 25 ans)* : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… *Champs obligatoires Attention : toutes les rubriques doivent obligatoirement être renseignées pour que le dossier soit accepté ! Vous allez mettre en œuvre le projet dans le cadre : D’une structure/association existante o Nom de la structure* : ………..……………………..………………..…………………………. o Téléphone portable : ……………………………………….……………………………………. o Mail * : .……………………………………………..…………………………………..…………. D’une structure à créer Aucune des deux Quel est votre projet ? Vous pouvez joindre tous documents susceptibles pour illustrer votre projet (photos, articles de presse, fichiers PDF, vidéos...). Concernant les vidéos, vous devez au préalable la déposer sur une plateforme internet (You Tube, Dailymotion). Lien vers votre vidéo : http:// Seul le présent dossier de candidature prévaut dans la sélection finale du jury. En quoi consiste votre projet ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Attention : toutes les rubriques doivent obligatoirement être renseignées pour que le dossier soit accepté ! …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Attention : toutes les rubriques doivent obligatoirement être renseignées pour que le dossier soit accepté ! Quels sont vos objectifs ? [résultats attendus…] …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… A qui s’adresse votre projet ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Attention : toutes les rubriques doivent obligatoirement être renseignées pour que le dossier soit accepté ! Quelles sont vos motivations à réaliser ce projet ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Les étapes de réalisation du projet (compléter le tableau ci-dessous) : Quand Type d’action Qui Comment Remarques Attention : toutes les rubriques doivent obligatoirement être renseignées pour que le dossier soit accepté ! Quelle (s) difficulté(s) rencontrez-vous dans la mise en place du projet ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… La réalisation de votre projet a-t-elle un impact au niveau local ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Quelles suites sont envisagées et à quelles échéances ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Attention : toutes les rubriques doivent obligatoirement être renseignées pour que le dossier soit accepté ! Le budget prévisionnel du projet CHARGES Achats - Prestations de services - Matières et fournitures Services extérieurs - Location - Entretien - Assurances Autres services extérieurs - Honoraires - Publicité - Déplacements - Poste/Téléphone Charges de personnel - Salaires et charges MONTANT (en euros) PRODUITS MONTANT (en euros) _____________€ Ressources propres _____________€ Subventions demandées _____________€ _____________€ Trophées J.PASS* _____________€ _____________€ Etat : _____________€ Région : _____________€ _____________€ Département : _____________€ _____________€ Communes : _____________€ _____________€ _____________€ _____________€ _____________€ _____________€ Europe : Frais généraux _____________€ Autres partenaires (à préciser) : Coût total du projet : _____________€ Total des recettes : _____________€ _____________€ Emplois des contributions Contributions volontaires en volontaires en nature : nature : Mise à disposition gratuite _____________€ _____________€ Mise à disposition gratuite (Locaux, matériel…) _____________€ Bénévolat Personnel bénévole _____________€ _____________€ Dons en nature TOTAL : _____________€ TOTAL : _____________€ *Précisez à quoi servira le prix demandé : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Attention : toutes les rubriques doivent obligatoirement être renseignées pour que le dossier soit accepté ! On en parle déjà ? Presse Internet Dépliant réalisé par vos soins …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Accompagnement du projet Votre projet bénéficie-t-il d’un accompagnement ? Si oui, par qui : Familles Rurales MSA Envie d’Agir Autres oui non Préciser : ……………………………………………. Personne référente qui accompagne le projet (parent, bénévole, animateur…) - Nom et prénom : Téléphone : Mail : Nous avons pris connaissance du règlement des Trophées J.PASS avant de remplir le dossier de candidature : oui non Attention, pour concourir à l’édition en cours, le dossier doit être intégralement rempli et être transmis avant le 15 mars 2013. Attention : toutes les rubriques doivent obligatoirement être renseignées pour que le dossier soit accepté ! Informations supplémentaires que vous souhaitez communiquer : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
