Dossier 2

TOUR DE SYNTHESE D4 – M BELLAHSEN [email protected]
Dossier 2
Enoncé
Vous recevez aux urgences Mlle F (BHCG, FCV…), âgée de seize ans (CASIER), pour tentative de
suicide (surveillance RS) par scarification (SAT-VAT, antisepsie). Elle a fait ce geste devant un ami
qu’elle a rencontré pour la première fois hier. « C’est l’amour que je n’ai jamais eu » (bilan IST,
exaltation affective, labilité thymique) sanglote-t-elle avant de crier (instabilité) « Il n’a plus voulu
de moi après cette nuit ». Elle a été amenée aux urgences par son amie qui l’a retrouvée en pleurs
(tristesse ?) dans les escaliers de son immeuble. Elle présente deux plaies à l’avant bras (bilan +
pec).
Question N°1
Comment évaluez-vous la crise suicidaire ?
Q1/
Moyen mnémotechnique : SUICIDERAS
points
Souffrance intense
Utilisation de moyens létaux disponibles
INTENTIONNALITE
Conduite suicidaire ou équivalents suicidaire
IMPULSIVITE
Dépression
Evénement précipitant
RUPTURE DE TRAITEMENT, de soins
Antécédents perso, familiaux
SOUTIEN familial, entourage
Remarques : cf conférence de consensus 2000
Les 3 dimensions du potentiel suicidaire : Revue du praticien sur la dépression
- Le risque : enfance, psychopathologie, événements de vie
- L’urgence : idées, intention, programmation, mise en œuvre débutée, récidive dans les
48h
- La dangerosité : degré de létalité du moyen de suicide et son accessibilité immédiate
Question N°2
Quelle est votre prise en charge initiale ?
Q2/
Urgence médicale, médico sociale et psychiatrique (recevoir immédiatement la patiente)
Au calme, dans un box avec un autre adulte
Conduite empathique, écoute, rassurer la patiente
Examen clinique : Schéma Daté signé
 Général : examen dévêtu corps entier
 Pneumo : recherche pneumothorax (RxT)
 Os : examen cadre osseux à la recherche de fractures inaperçues (Grill costal…)
Plaie : Peau, Pouls, Nerf
Examen bilatéral comparatif
points
1
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Retrait des bagues
 Etat cutané globale, profondeur de la plaie, berges
 Etat vasculaire local : pouls
 Sensibilités, motricité, ROT
TTT :
 Antiseptie locale
 Antalgie : Paracétamol 1g trois fois par jour
 Sutures si besoin, pansement
 SAT VAT (0) (voir dans carnet de vaccination)
 Antibiothérapie si points d’appel pour infection locale
Examen psychiatrique :
 Quantifier le degré d’urgence de la crise suicidaire : évaluation psychologique
 Psychothérapie de soutien
 Anxiolyse si besoin
 Surveillance du risque de passage à l’acte suicidaire
Administratif : contacter la famille, les proches (mineure) pour l’autorisation parentale
signée
Question N°3
A peine avez-vous installé la patiente dans le box de consultation, elle se met en colère « laissezmoi me barrer » (impulsivité).
Elle raconte son errance (fugue, conduite ordalique) depuis qu’elle a quitté le domicile maternel.
« Ca fait trois jours, ma mère est insupportable, on n’arrête pas de se crier dessus pour rien
(dépression maternelle, irritabilité ?). Pas étonnant que mon père soit parti de la maison avec une
autre (divorce, séparation)… ». Elle n’a pas de frères et sœurs, les parents sont injoignables.
« Pendant ces trois jours j’ai rencontré des gens qui sont devenues ma vraie famille, qui
comprennent qui je suis (exaltation des sentiments) ». Elle raconte plusieurs épisodes de
scarification (ATCD, début progressif) dans des situations à peu près identiques. «Les gens sont des
prédateurs, je préfère me suicider plutôt que d’être bouffée, ça peut arriver n’importe quand… »
(Instabilité, projet suicidaire, impulsivité)
Elle fait état d’un « trou noir » (amnésie : toxique, traumatique, hystérique ?) d’une journée :
« J’étais à l’ouest, mais pas comme d’habitude, les joints des potes (arrêt du cannabis) étaient
carrément forts. D’ailleurs vous auriez pas une cigarette (arrêt du tabac) ?» Votre réponse
négative l’énerve au plus haut point (intolérance à la frustration): « vous servez vraiment à rien, je
veux voir un médecin compétent si possible! ».
Elle s’est réveillée après cet épisode avec des douleurs pelvienne et costale (antalgie, bilan de
fracture, FCV, BHCG…), « j’ai du sang qui coule par en bas » (bilan hémorragie, médicolégal++).
A l’examen cutané vous notez des traces d’ecchymoses dans le dos (photos, topographie des
lésions) associées à des douleurs costales à la palpation. Mlle F mesure 1m70, son pouls est à 65, sa
pression artérielle 12/8. Elle est apyrétique et elle pèse 48kg (BMI).
Faites l’analyse sémiologique. Quel est votre diagnostic psychiatrique?
Q3/
Terrain : jeune femme mineure de 16 ans
Biographie :
 Parents divorcés
points
2
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 Famille monoparentale
Antécédents :
 familiaux : mère probablement dépressive
 toxicomanie au cannabis
 alcoolisation
 tabagisme
 scarifications
Facteur déclenchant : réactionnel
Personnalité : Border line (état limite)
 vécu abandonnique
 impulsivité
 instabilité psychique
 poly-toxicomanie
 scarifications
 trouble du comportement alimentaire
 tentative de suicide
 intolérance à la frustration
 sentiment de vide chronique
Début : Aigu, brutal pour la crise suicidaire
Chronique pour la personnalité (stable)
Trouble du comportement alimentaire : BMI bas, probable anorexie mentale
Trouble de l’humeur : dysphorie
Pas de trouble psychotique
Troubles somatiques
 probable maltraitance avec agression physique (hémorragie pelvienne, ecchymoses)
 probable violence sexuelle
Conclusion
 Crise aigue suicidaire
 Dans un contexte de personnalité border line
 Conduites addictives avec abus et dépendance de substances multiples
 Probable maltraitance (sévices) physiques et sexuels
REMARQUE : mais pas de diagnostic de personnalité chez les ados. Le diagnostic de
trouble de la personnalité ne peut se faire qu’après plusieurs entretiens espacés sur une
durée suffisamment longue. Les ados peuvent être hystériques le matin, obsessionnels au
déjeuner, schizos pour le 4 heures et Etat limite le soir…
Dans un cas clinique, la description sera longue si vous devez diagnostiquer un trouble de
la personnalité.
Question N°4
Que redoutez vous concernant son épisode « d’absences » ? Quelle est votre attitude
diagnostique ?
Q3/
On redoute :
Intoxication par une (des) substances toxiques
Probablement par un tiers
Avec abus sexuels et physiques
points
3
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INTERROGATOIRE : écouter, ne pas interroger
EXAMEN CLINIQUE
uniquement avec l’accord préalable de la victime +++
Schéma daté signé (0) voire photographie
Description des lésions : localisation, type, taille, ancienneté ; autres traces de violence
(vêtements),
Examen gynécologique : ne pas être intrusif+++
 Inspection :(face interne des cuisses, vulve, hymen)
 Spéculum et TV si possible
 Anus et plis radiés à l'inspection.
 TR (facultatif) : sphincter anal : tonicité
 Date des dernières règles
 Contraception oestro-progestative
Prélèvements : vagin, anus, bouche, peau, vêtements
réalisés au cours de l’examen clinique
pour identifier l'agresseur et
prévenir les complications.
 Recherche de spermatozoïdes
 Analyses génétiques
Recherche de toxiques urinaires
Prévenir les complications :
recherche de MST
 bactérienne : prélèvements locaux (gonocoque, chlamydiae, mycoplasme)
 viral : (sérologies) HIV avec accord, VHB, VHC, HTLV ; TPHA VDRL (sérologie
initiale, et contrôle à 1 mois, 3 et 6 mois).
Béta HCG (0)
Bilan pré thérapeutique avant éventuelle thérapie antirétrovirale.
 NFS Plaquettes,
 Ionogramme, créatinine, transaminases, gamma GT, bilirubine.
ATTITUDE THERAPEUTIQUE
Pilule du lendemain
 Antibiothérapie présomptive Doxycycline 2 cp/j pendant 8 jours,
 Proposition de thérapie anti-rétro-virale : contacter le médecin du CISIH
 Suivi psychologique,
 Assistance sociale.
Arrêt tabac et arrêt du cannabis : consultation d’addictologie
Prévention du DT (pas ici en pratique mais réflexe à l’ECN+++)
Surveillance sérologique :
 à 1 mois : PCR VIH 1, Sérologie VIH
 à 3 mois : Chlamydiae, TPHA et VDRL, Hépatites B et C, HIV 1 et 2, éventuellement
HTLV
NB : pour identifier l'agresseur, les prélèvements à effectuer en cas d'agression récente
sont réalisés :
- le plus tôt possible après l'agression,
- sans toilette préalable,
- avec un spéculum non lubrifié,
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- sur écouvillons de coton sec, type écouvillon pour bactériologie,
- Le nombre de prélèvements sera pair pour permettre les contre expertises
4 prélèvements par site est le nombre recommandé.
Le nombre sera précisé sur le dossier et sur le certificat médical. Tous les prélèvements
seront étiquetés, numérotés, dans l'ordre de prélèvements.
Question N°5
Rédigez le document légal adéquat.
Q5/
Certificat médical de coups et blessures
points
Je soussigné Dr X exerçant à _____ en qualité de __________________
certifie avoir examiné le ___ / ___ / ___ à _____ heures une personne déclarant se
nommer :
Nom : ________ prénoms : ______ ,sexe : ___, nom d'épouse : __________
se disant : âgée de ____ ans, de nationalité : _____________________,
résider à :_______________________________
Disant avoir été victime de (description de l'agression) :
le ___ / ___ / ___ à _____ (heures) et à ____________________ (lieu)
de la part de _______________________________
Se plaignant de (doléances physiques, psychologiques ou sexuelles) :
Avoir constaté :
Les lésions constatées ce jour justifient une Incapacité Totale de Travail de
__________ (en lettres) jours, sous réserve de complications.
Les examens complémentaires suivants sont prescrits pour compléter le dossier médical,
les résultats pouvant éventuellement modifier la détermination de l'ITT.
Docteur X
Signature
Question N°6
Vous souhaitez hospitaliser la patiente pour pouvoir réaliser l’ensemble des bilans. Mlle F ne veut
pas « vous êtes un pourri, tous les mecs sont des pervers spécialement toi, abruti ! »
La famille est toujours injoignable. Que faites-vous ?
Q6/
Ordonnance de placement provisoire
points
permettant le maintien de l’enfant dans la structure hospitalière
Contact Procureur de la République
Signalement possible du médecin au procureur car personne mineure
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Question N°7
La patiente est hospitalisée, un avis pédopsychiatrique est demandé. Quelles sont les comorbidités à rechercher ?
Q7/
Co morbidités Personnalité Etat Limite :
 Trouble du comportement alimentaire (anorexie, boulimie)
 Trouble de l’humeur : dysphorie, trouble bipolaire
 Conduites addictives : toxicomanie, kleptomanie, nymphomanie, scarifications
 Surconsommation BZD…
 Troubles anxieux
 Etat dépressif
points
Question N°8
Vous la revoyez en consultation au CMP toutes les semaines depuis sa sortie de l’hôpital. Mlle F se
plaint « d’une boule qui me prend au ventre le soir et même parfois dans la journée. Quand je
repasse dans le quartier de là où ça s’est passé, je revois la scène avec le type. Il m’obsède, même
dans les rêves. Ca ne me lâche plus. »
Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Sur quels arguments ?
Q8/
Etat de stress post traumatique
 Terrain : agression sexuelle
 Clinique : syndrome de répétition, de reviviscence avec ecmnésies
 Trouble du sommeil, cauchemars
 Anxiété anticipatoire avec conduite d’évitement
 Rituels obsessionnels, conduite phobique
points
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