D-U_A_GUION

Assistance Publique- Hôpitaux de Paris
Faculté de Médecine de Cochin-Port-Royal
Université René Descartes
Diplôme d’Université
Prise en charge de la Douleur en Soins Infirmiers
Directeur de l’Enseignement : Professeur Ozier
Responsable de l’Enseignement : Docteur Jean Bruxelle
Améliorer la prise en charge de la douleur
Nociceptive par le toucher
Mémoire pour l’obtention
Du diplôme d’Université
Prise en Charge de la Douleur en Soins Infirmiers
Présenté par Aurélien Guion
Juin 2009
1
SOMMAIRE
2
Remerciements…………………………………………………………………………….. 5
Note aux lecteurs…………………………………………………………………………... 6
Abréviations utilisées………………………………………………………………………. 7
INTRODUCTION………………………………………………………………………... 8
PROBLEMATIQUE……………………………………………………………………… 11
CADRE CONCEPTUEL…………………………………………………………………. 15
Prise en charge de la douleur par le toucher…………………………………………….. 16
1. Cadre législatif dans le contexte de la prise en charge de la douleur……………………. 16
2. Définitions……………………………………………………………………………….. 19
2.1 La douleur, une expérience subjective, une expérience émotionnelle………….. 19
2.2 La douleur provoquée par les soins…………………………………………….. 20
2.3 Le toucher……………………………………………………………………….. 20
2.4 Processus physiologiques du toucher en cas de douleur…………………………22
2.5 Le toucher, effets psychologiques et émotionnels……………………………… 23
2.6 Le toucher, acte relationnel……………………………………………………… 24
2.7 Les limites du toucher…………………………………………………………… 25
3. Une pratique de soin……………………………………………………………………… 26
3.1 Les bienfaits du toucher dans la prise en charge de la douleur………………….. 26
3.2 Les « blocages » du soignant à la pratique du toucher………………………….. 29
3.3 Le toucher lors du 1er pansement postopératoire d’une prothèse de hanche…… 30
3
L’ENQUETE …………………………………………………………………………… 31
1. Choix de la population………………………………………………………………… 32
2. Choix de l’outil………………………………………………………………………… 32
3. Facilités et difficultés rencontrées……………………………………………………. 33
4. Présentation du service……………………………………………………………….. 33
5. Présentation des résultats…………………………………………………………….. 34
4.1 Intérêt du toucher……………………………………………………………... 34
4.2 Bénéfices et limites du toucher……………………………………………….. 35
4.3 Rôle du toucher dans la diminution de la douleur lors d’un soin……………... 36
4.4 Intérêt d’une formation et perspectives de réflexion sur le thème du toucher…36
5. Discussion……………………………………………………………………………… 37
5.1 Intérêt, bénéfices et représentation du toucher dans la pratique………………. 37
5.2 Limites à l’utilisation du toucher……………………………………………… 38
5.3 Rôle du toucher pour diminuer la douleur lors d’un soin………………………38
5.4 Formation et perspectives de réflexion sur le thème du toucher………………. 39
CONCLUSION…………………………………………………………………………… 40
BIBLIOGRAPHIE ………………………………………………………………………. 43
ANNEXES………………………………………………………………………………… 46
4
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier tout particulièrement :
 L’ensemble des enseignants rencontrés au cours de ce diplôme d’Université « Prise en
Charge de la Douleur en Soins Infirmiers ».
 Madame Pascale Thibault, Cadre supérieur de santé au Centre National de Ressources
de Lutte contre la Douleur, qui a assuré la guidance de ce mémoire. Par ses conseils
méthodologiques et ses remarques pertinentes, elle m’a permis de trouver du sens à ce
travail.
 Madame Emmanuelle Guillemin, Cadre supérieur de santé au sein du Groupe
Hospitalier Paris Saint-Joseph qui m’a suivi et encouragé dans mon projet.
 Les professionnels du service de Chirurgie Orthopédie du Groupe Hospitalier Paris
Saint Joseph auprès de qui j’ai effectué mon enquête.
5
Note aux lecteurs
Ce travail a été réalisé dans le cadre du Diplôme d’Université « Prise en Charge de la Douleur
en Soins Infirmiers »- Faculté de Médecine Cochin- Port Royal- Université René Descartes
Pour reproduire ou utiliser ce document, veuillez consulter l’auteur ou le Directeur de
l’Enseignement.
6
ABREVIATIONS UTILISEES
C.S :
Cadre de Santé : lire partout : cadre de santé
IDE :
Infirmier(s) Diplômé(s) d’Etat : lire partout : infirmier(s)- infirmière(s)
AS :
Aide(s) Soignant(s) : lire partout : aide(s) soignant(s) – aide(s) soignante(s)
CLUD : Comité de Lutte contre la Douleur
CNRD : Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur
Site internet www.cnrd.fr
Plaquette de présentation présentée en Annexe 1
7
INTRODUCTION
8
Durant ma formation d’infirmier, j’ai bénéficié d’enseignements théoriques et pratiques
indispensables pour l’exercice de mon métier.
J’ai trouvé que la question de la douleur était abordée trop rapidement par rapport à la réalité
du terrain.
Au cours de nos études, nous sommes très vite confrontés outre toute la partie technique, à
tous les aspects de la relation avec le patient et notamment le patient douloureux.
Notre apprentissage en stage va amener beaucoup d’interrogations dans la façon d’entrer en
relation avec le malade.
Est-ce que par exemple le fait de lui avoir pris la main pendant un soin douloureux lui a
permis de mieux supporter ce soin ? Parler au patient tout au long du soin lui permet-il de
moins ressentir la douleur ?
Autant d’exemples, de confrontations, d’expériences qui nous font réfléchir sur la manière
d’appréhender cette douleur, de la gérer au quotidien et de la diminuer.
Diplômé en 2004, je me suis rendu compte au fur et à mesure de ma pratique que la prise en
charge de la douleur était parfois insuffisante dans les services de soins.
Je me souviens d’un patient arrivé par le service des urgences pour une fracture de jambe,
bien soulagé par des traitements antalgiques, opéré le jour même. Agréable, courtois quoique
un peu anxieux avant son intervention, il était devenu dès le lendemain irritable, en raison
d’une mauvaise prise en charge de sa douleur !
En effet, ma collègue m’exprimait son ras-le-bol vis-à-vis de ce patient agressif et
désagréable, qui pour elle, avait tous les antalgiques nécessaires au soulagement de sa
douleur.
Je décidais de l’accompagner pour évaluer la douleur du patient qu’elle n’avait pas évalué au
vu de la relation difficile qu’elle entretenait avec lui. Celui-ci cotait sa douleur à 8/10,
exprimant donc une douleur intense.
Nous lui avons alors expliqué que nous allions revoir tout de suite son traitement antalgique
avec le médecin. Dans le même temps, nous avons desserré son attelle (installée au bloc)
maintenant la jambe opérée et nous l’avons réinstallé confortablement.
De plus le patient exprima son inquiétude pour la reprise de son travail car il venait de créer
son entreprise.
Ma collègue me dit quelques temps plus tard, après lui avoir administré un antalgique
supplémentaire, que la mobilisation de son attelle l’avait bien soulagé. Sans doute était-elle
trop serrée.
Sa douleur n’était plus qu’à 4/10 sur l’échelle d’évaluation.
La prise en charge de la douleur de ce patient lui a permis de retrouver sa capacité de relation
habituelle.
Nous devons en tant qu’infirmiers, administrer sur prescription un traitement antalgique
efficace et évaluer la douleur.
Nous sommes également amenés à réfléchir à notre rôle propre, aux moyens simples comme
la distraction, la respiration, le toucher que nous avons à notre disposition pour diminuer la
souffrance du patient.
9
En 2007, j’ai souhaité approfondir mes connaissances en matière de prise en charge de la
douleur par intérêt personnel mais aussi à la suite d’expériences professionnelles délicates au
cours desquelles il m’est arrivé de me sentir démuni face à la douleur et à la souffrance du
patient.
Par exemple des patients encore hyperalgiques après administration des différents paliers
d’antalgiques prescrits.
Je me rappelle d’un jeune patient opéré d’une arthrodèse vertébrale qui, après une dizaine de
jours en postopératoire, voulait toujours sa morphine en systématique alors qu’il souriait lors
des évaluations de la douleur. Cela avait entraîné quelques interrogations au sein de l’équipe
soignante sur le réel besoin de ce patient d’avoir un traitement morphinique.
Peut-on encore augmenter les doses du traitement antalgique prescrit ? Existe-il d’autres
antalgiques plus puissants ? Cet antalgique est-il le plus efficace pour le patient ? Avons-nous
bien accompagné ce patient, bien évalué sa douleur ?
J’ai donc décidé de devenir membre du CLUD de mon établissement et de réaliser un
Diplôme Universitaire sur la prise en charge de la douleur en soins infirmiers. J’ai ainsi eu
l’occasion de parfaire mes connaissances sur les traitements antalgiques et d’étayer ma
réflexion sur les méthodes non pharmacologiques pour optimiser cette prise en charge.
Je souhaite mettre ces connaissances à profit en chirurgie orthopédique, service dans lequel je
travaille actuellement.
Suite à une formation en octobre 2008 sur la prise en charge de la douleur par le toucher, j’ai
été interpellé par l’importance que pouvait avoir le toucher dans cette prise en charge.
Cette pratique permet d’apporter du bien-être au patient, de diminuer sa souffrance, sa
douleur, de lui donner du temps, de l’attention, un moment privilégié. Vinit1 confirme «
qu’un toucher intentionnel, qui saisit la moindre demande peut être le vecteur d’une relation
humaine, est alors facteur important de qualité de vie pour le patient, une occasion d’atténuer
la fragilisation induite par la maladie. »
Ce moyen peut dans bien des cas être associé ou même suppléer les traitements antalgiques.
Un exemple me vient à l’esprit : l’infirmier administre un antalgique en ayant une attitude
d’écoute du patient douloureux, posant sa main sur son épaule pour marquer sa présence dans
la relation, en gardant le contact si possible avec le patient, et le rassurant sur l’efficacité du
traitement. La relation par le toucher, couplée avec le traitement antalgique prescrit, optimise
les chances de diminuer la douleur.
Je souhaite donc profiter de ce mémoire pour étudier l’utilisation de ce moyen dans la prise
en charge de la douleur au sein de mon service.
1
Florence Vinit : Le toucher en milieu de soin, entre exigence technique et contact humain. Histoire et anthropologie 2001
10
PROBLEMATIQUE
11
Je travaille depuis 4 ans dans le pôle locomoteur, incluant la chirurgie orthopédique, la
rhumatologie et la chirurgie plastique.
Le toucher est présent dans presque toutes les situations de soins et les infirmières l’utilisent
plus que tous les autres professionnels de santé.
L’approche par le toucher dans la prise en charge de la douleur du patient n’a jamais été
vraiment un sujet de travail évoqué au sein du service.
Pourtant, les méthodes non pharmacologiques qui intègrent le toucher sont prises en compte
dans les programmes nationaux d’actions de la lutte contre la douleur existant depuis 1998 et
en particulier dans le plan 2006-2010 actuellement en vigueur. En effet, dans ce plan les
méthodes non pharmacologiques de prise en charge sont signifiées : « le traitement
médicamenteux ne constitue pas la seule réponse à la demande des patients douloureux. Les
techniques non médicamenteuses de prise en charge de la douleur existent. Les professionnels
et les usagers les reconnaissent comme efficaces. Il s’agit de traitements réalisés par des
professionnels de santé qualifiés : traitements physiques (massages, physiothérapie,
cryothérapie, électro-stimulation transcutanée), balnéothérapie, éducation posturale et
gestuelle, méthodes psycho-corporelles ou comportementales (hypnose, relaxation,
sophrologie). »2
Le toucher qui fait partie intégrante des méthodes non pharmacologiques dans la prise en
charge de la douleur a été décrit sous différentes formes dans la littérature.
Diverses approches du toucher dans les soins:
Dans une recension des écrits en sciences infirmières, différentes typologies du toucher
établies à partir d’analyse de situations de soins infirmiers ont été répertoriées3 :
Le Toucher procédural et non nécessaire. Barnett (1972)4
Six symboles tactiles : la durée ; la localisation ; la manière ; l’intensité ; la fréquence ; la
sensation. Weiss (1979,1986)5
Deux typologies de toucher intéressent particulièrement la prévention de la douleur par ce
moyen :
Le Toucher réconfortant ; relationnel ; utilitaire ; orientant ; social. Bottorff (1993)6 :
Ces 5 types de toucher ont été identifiés grâce à une étude via l’analyse de bandes vidéo
montrant des infirmières au cours du soin auprès de patients cancéreux et de bandes audio
contenant des entretiens non structurés entre patients et infirmières sélectionnés. Ces 5 types
de toucher sont comparables aux deux principales catégories précédemment décrites dans la
littérature : le toucher associé à un geste et le toucher affectif. Cependant, des descriptions
qualitatives détaillées de ces 5 types de touchers, les variations des comportements associés
verbaux et non verbaux et les significations correspondantes fournissent des descriptions plus
complètes que celles qui existaient jusqu’alors. En particulier, l’utilisation du toucher
relationnel, réconfortant, social n’était pas reconnue ni décrite dans la littérature. La
conscience de ces types de touchers et de leur signification permet aux infirmières
d’améliorer la valeur thérapeutique du toucher comme acte infirmier.
X. Ministre de la Santé et des Solidarités- Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur-2006-2010- p 26
F.Vinit : ( 2006) Différentes typologies du toucher en soins infirmiers : le toucher dans les soins infirmiers regard croisé
entre discipline infirmière et anthropologie- Cahier 8 – Université du Québec en Outaouais
4 Barnett, K (1972a). A theoretical construct of the concepts of touch as they relate to nursing. Nursing Research
5 Weiss, (1979). The language of touch, Nursing Research
6 Bottorff, J.L (1993). The use and meaning of touch in caring for patient with cancer. Oncology Nursing Forum
2Bertrand
3
12
Le Toucher de promotion du confort physique, émotionnel, corps-esprit.Chang (2001)7 :
Suite à son étude de terrain ayant pour but de clarifier et conceptualiser le phénomène du
toucher physique dans le soin, réalisée à Séoul qui comprenait des entretiens approfondis sur
39 adultes (professionnels de santé, patients, sujets sains), Chang a apporté les résultats
suivants : le concept du toucher physique dans le soin est apparu comme un phénomène
complexe ayant des significations à plusieurs niveaux différents, comprenant plusieurs
attributs. La structure conceptuelle du toucher physique dans le soin se regroupait autour de
cinq aspects selon l’objectif du toucher physique : favoriser le confort physique, émotionnel,
psycho-corporel, jouer un rôle social, et partager une spiritualité.
Ces différentes caractéristiques du toucher dans le cadre de situations de soins infirmiers
démontrent la richesse du toucher et les multiples façons dont on peut l’utiliser.
En effet, le toucher nous semble tout d’abord désigner le contact physique établi par les
différents traitements variant d’un geste physique directement exercé sur le corps du soigné,
comme aider un patient à se mobiliser ou par le biais d’un instrument technique : l’aiguille ou
le garrot lors d’une prise de sang par exemple. Le toucher représente également la possibilité
d’une communication émotionnelle entre patient et soignant. Il possède une dimension de
soin relationnel, à travers l’ensemble des gestes, manifestant une certaine qualité de présence
à l’autre et à la relation pouvant aussi être engagée dans la prise en charge de la douleur.
« Dans la réciprocité du toucher, le corps qui apparaît n’est pas un pur substrat organique,
mais le vecteur d’une relation, marquée dès son origine par l’empreinte de l’autre.8 »
De nombreux soignants pensent que certains gestes peuvent calmer, mais peu d’entre eux
osent les poser comme de véritables gestes professionnels.
Pourtant de nombreuses études ont déjà été réalisées pour démontrer les différents effets
calmants et réconfortants du toucher. Ainsi, Moon et Cho,9 dans une étude démontrant l’effet
psychologique du toucher réunissant 62 patients hospitalisés (30 pour le groupe
expérimental et 32 pour le groupe témoin), avec comme outil d’évaluation de l’anxiété une
échelle visuelle et des entrevues, ont démontré une diminution significative de l’anxiété dans
le groupe expérimental : le fait de sentir une présence par le toucher, un soutien lors d’un
soin, entrainait un effet réconfortant pour le patient par rapport au groupe témoin. La
conclusion de cette étude était que : Tenir la main est très aidant pour réduire l’anxiété des
patients.
En 2004, Vannorsdall, Dalhlquist,10 dans une étude incluant 50 enfants pendant une
ponction lombaire montrent que le toucher d’un parent ne réduit pas les comportements de
détresse et de douleur, cependant le toucher réconfort de l’infirmière réduit de façon marquée
les comportements de détresse et de douleur.
Dans mon expérience personnelle, un patient lors d’un soin de nursing m’a caressé la main
posée sur son épaule tout le long du soin, et m’a remercié à la fin car le fait de m’avoir
touché durant tout ce soin, lui a permis de moins ressentir la douleur.
Ces expérimentations, expériences de soignants illustrent bien une certaine efficacité du
toucher dans la prise en charge de la douleur.
7
Chang, S.O (2001). The conceptual structure of physical touch in caring. Journal of Advanced Nursing
Vinit F. (sept 2006). Le toucher dans les soins infirmiers, regard croisés entre discipline infirmière et l’anthropologieCahier 8- Université du Québec en Outaouais- p 8
9 Moon and Cho (2001). The effect of handholding on anxiety in cataract surgery patients under local anaesthesia. Journal of
Advanced Nursing.
10 Vannorsdall T, Dalhlquist (2004). The relation between nonessential touch and children’s distress during lumbar punctures.
Children’s Health Care.
8
13
Cependant, j’ai remarqué que dans le service de chirurgie orthopédique bien que beaucoup de
soignants soient sensibles à l’action du toucher, ils semblent avoir du mal à se persuader de
l’efficacité de leurs gestes.
Il est évident que pour l’amélioration de la prise en charge de la douleur, l’intérêt porté aux
méthodes non médicamenteuses doit encore évoluer. Une prise de conscience des soignants
pour ces méthodes simples, dans notre société hyper médicalisée permettrait de se
réapproprier le rôle propre tel qu’il est défini dans le décret des actes infirmiers.
Je me suis alors demandé :
- Quel intérêt les soignants portent-ils au toucher dans leur pratique ?
- Quels sont les blocages qu’ils peuvent avoir vis-à-vis de son utilisation ?
- Croient- ils au toucher pour diminuer la douleur lors d’un soin ?
- Quels sont les bénéfices réels du toucher dans la prise en charge de la douleur ?
Toutes ces réflexions m’amènent à formuler ma question de recherche :
Lors du premier pansement postopératoire d’un patient opéré d’une prothèse de
hanche, l’utilisation du toucher réconfortant par le soignant peut-il avoir un effet
antalgique sur la douleur provoquée par ce soin ?
Ces interrogations m’incitent à faire dans un premier temps un travail de recherche théorique
sur l’utilisation du toucher dans les soins infirmiers.
Ensuite je réaliserai un état des lieux des pratiques dans mon service car il est important que je
puisse recueillir l’avis de mes collègues sur la place du toucher dans la prise en charge de la
douleur.
Puis je leur proposerai d’intégrer l’utilisation de ce moyen lors d’un soin, et notamment pour
la réfection du premier pansement postopératoire sur une prothèse de hanche avec ablation de
redons qui est un acte fréquent dans le service et d’en évaluer l’efficacité sur la douleur.
Je discuterai donc de l’apport du toucher dans la prise en charge de la douleur dans
mon cadre conceptuel et préciserai ce travail par une enquête auprès des soignants au
sein de mon service.
14
CADRE CONCEPTUEL
15
Prise en charge de la douleur par le toucher :
1- CADRE LEGISLATIF DANS LE CONTEXTE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA
DOULEUR
Il est essentiel de décrire en lien avec le thème de ce travail, les lois qui régissent les
responsabilités des professionnels de santé dans l’amélioration de la prise en charge de la
douleur de manière générale et en particulier, les aspects concernant les moyens
pharmacologiques et non pharmacologiques à leur disposition.
Il est nécessaire d’insister sur la responsabilité des infirmiers au regard de la mise en œuvre de
leur rôle propre dans cette prise en charge de la douleur.
De manière générale tous les personnels médicaux et paramédicaux sont concernés par la
prise en charge de la douleur.
En effet, « la lutte contre la douleur en France depuis 10 ans est un droit fondamental de la
personne, une volonté éthique et humaniste11 » précise Philippe Douste-Blazy en 2004 dans
l’introduction du livre « La douleur en questions ».
La loi Neuwirth de 1995 affirme que « les établissements de santé doivent mettre en œuvre
les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent. »
En 2002, la loi du 4 mars relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
publique a reconnu le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de toute
personne :
 Article L1110-5 : «… Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager
sa douleur. Celle-ci doit être en toutes circonstances prévenue, évaluée, prise en
compte et traitée… »
 En 2004, le rapport annexé à la loi du 9 août 2004, relative à la politique de santé
publique inscrit la lutte contre la douleur parmi les cent objectifs de santé publique.

De plus dans le manuel de certification des établissements de santé de 2007, la
référence 26 est consacrée à la douleur :
 Référence 26a : la prise en charge de la douleur est assurée. Les éléments
d’appréciation portent sur la prévention, l’évaluation et la prise en charge
systématique de la douleur ;
 Référence 26b : l’implication des patients et leur participation à leur prise en
charge ainsi que leur niveau de satisfaction ;
 Référence 26c : la formation des professionnels à la prévention, l’évaluation et
la prise en charge de la douleur
Il est évident au vu de ces articles que l’obligation de prendre en charge la douleur ces
dernières années est devenue primordiale.
La création de programmes nationaux d’actions de lutte contre la douleur dont le 1er date de
1998 en est la preuve. Ces programmes ont permis entre autre de poser un cadre pour
continuer à travailler sur la prise en charge de la douleur par des méthodes médicamenteuses
mais également non médicamenteuses.
11
Douste-Blazy P (2004), La douleur en questions
16
Ces méthodes non médicamenteuses sont reconnues comme une modalité de traitement à part
entière.
En 2001, le ministère de la santé souligne l’absence de prise en compte de la
dimension psychosociale de la douleur et des méthodes non pharmacologiques qui constituent
souvent des réponses utiles. Ils permettent, en outre, de limiter certains facteurs aggravants
comme, par exemple, l’anxiété, le manque de compréhension12.
Dans le second plan (2002-2005), l’accent a été mis sur la prévention de douleurs
provoquées par les soins.
Une des particularités de ce plan a également été la création du CNRD (Centre
National de Ressources de lutte contre la Douleur) dont un des buts est le développement des
études permettant d’évaluer l’efficacité des méthodes non pharmacologiques lors des soins
douloureux.
Le 3ème plan (2006-2010) actuellement en vigueur, décline 4 priorités, la priorité 3
portant sur l’amélioration des modalités de traitements médicamenteux et l’utilisation des
méthodes non pharmacologiques pour une prise en charge de qualité.
Bien qu’une politique d’amélioration de la douleur soit engagée depuis plus de 10 ans,
l’intérêt porté aux méthodes non pharmacologiques doit encore évoluer.
En 2007, dans une revue de la littérature concernant les méthodes non pharmacologiques de
prise en charge et prévention de la douleur provoquée par les soins13, les auteurs mettent en
évidence qu’il n’existe pas de travaux permettant de valider les effets positifs des massages
dans la prévention de la douleur provoquée par les soins.
Ces méthodes non pharmacologiques font partie intégrante du rôle propre de l’infirmier et lui
permettent d’élargir son champ de compétence. Je relèverai tout d’abord les décrets sur le rôle
infirmier par rapport à la douleur et ensuite ceux qui encadrent plus spécifiquement les
moyens non pharmacologiques.

Le décret n°2004-11-28-802 du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à
l’exercice de la profession d’infirmier fait explicitement référence au rôle infirmier
dans la prise en charge de la douleur à plusieurs reprises :
o Article R4311-8 : « L’infirmier ou l’infirmière est habilité(e) à entreprendre et
à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis,
écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier
de soins infirmiers. »
o Article R.4311-5 : Toujours dans le cadre de son rôle propre, « l’infirmier ou
l’infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier
les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne……
19° :recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la
connaissance de l’état de santé de la personne et d’appréciation des principaux
paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression
artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations,
réflexes pupillaires, réflexe de défense cutanée, observations de manifestations
de l’état de conscience, et évaluation de la douleur.
12
Kouchner B. Ministre Délégué de la Santé.(2001).Programme Lutte contre la douleur 2002-2005 p 9
Place des méthodes non-pharmacologiquesdans la prise en charge et la prévention de la douleur provoquée par les soins
chez l’enfant l’adulte et la personne agée- revue de la littérature- Thibault P. Moreaux T. 2ème journée du CNRD-2007
13
17
o Article R.4311-2 : « Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs,
intègrent qualité technique et qualité de la relation avec les malades….. Ils ont
pour objet de participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la
douleur et de la détresse psychique des personnes. »
o Article R.4311-3 : Concernant le rôle propre, « Dans le cadre, l’infirmier ou
l’infirmière a compétence pour prendre des initiatives et accomplir les soins
qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R4311-5 et
R4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier,
formule des objectifs de soins, met en œuvre des actions appropriées et les
évalue. Il peut élaborer, avec la participation de l’équipe soignante, des
protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. »
Au travers et grâce à ces articles, l’infirmier est positionné comme acteur responsable dans la
prise en charge de la douleur que ce soit au niveau préventif ou curatif.
Il est acteur tant par son rôle prescrit que par son rôle propre. Ce dernier lui permet de
développer ses compétences dans les méthodes non pharmacologiques telles que le toucher,
comme approche corporelle à visée antalgique.
18
2- DEFINITIONS
2.1 La douleur, une expérience subjective, une expérience émotionnelle
« La douleur est un phénomène à la fois universel et totalement intime »14.
Chaque être humain a fait l’expérience de la douleur. Pour autant, il est souvent difficile de
décrire le ressenti du phénomène douloureux, d’en donner une définition précise, d’expliquer
la cause des douleurs.
La douleur est un symptôme extrêmement fréquent, le plus souvent banal et occasionnel, elle
peut devenir aussi rebelle, handicapante et chronique. La notion de douleur ne doit pas être
réduite aux seules causes lésionnelles, c’est pourquoi la douleur est définie par l’IASP
comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage
tissulaire présent ou potentiel ou décrite en termes d’un tel dommage15 ».
La perception de la douleur est modulée par un ensemble de facteurs dont la complexité est
d’un ordre supérieur puisqu’elle dépend de l’état affectif, émotionnel du patient.
« Il s’agit d’une expérience personnelle qui engage la totalité du sujet et de son système
d’intégration dans lequel préexistent expériences, éducation, culture, états attentionnels et
émotionnels, circonstances d’apparition.
Chacun d’entre nous interprète et exprime la sensation douloureuse par ses expériences
passées.
La douleur perçue résulte donc de l’interaction entre le phénomène qui la génère, les capacités
de l’individu à l’intégrer et celles de l’environnement à la reconnaître voire la traiter16. »
Outre ces diverses interactions, une bonne prise en charge de la douleur est optimisée si une
relation de confiance s’instaure entre le soignant et le soigné. Cette relation de confiance est
souvent indispensable pour aller vers un soulagement rapide du patient.
De plus, la douleur n’est pas considérée ni prise en compte de la même manière selon les
cultures.
Chaque peuple, chaque homme à sa propre conception de sa douleur. En effet, « D’une
condition sociale et culturelle à une autre, les hommes ne réagissent pas de la même manière
à une blessure ou une affection douloureuse identique. Leur expressivité n’est pas la même, ni
leur seuil de sensibilité. Toutes les sociétés définissent implicitement une légitimité de la
douleur qui accompagne des circonstances réputées physiquement pénibles17. »
Le sujet douloureux doit donc être entendu et cru sans a priori, sans jugement, sans
interprétation de la part du soignant, étant le seul à pouvoir témoigner de ce qu’il éprouve.
Pionchon P. (2004) Président de la Société d’étude et de traitement de la douleur (SETD). La douleur en questions. p 5
Définition de la douleur par l’IASP (International Association for Study of Pain) 1979.
16 Pionchon P. (2004) Président de la SETD. La douleur en questions. p 5
17
Le Breton D. (2005). Ensemble face à la douleur : Douleur et Anthropologie. Edition Métaillé- P 66
14
15
19
2.2 La douleur provoquée par les soins
Elle est ainsi définie par F.Boureau : « se dit d’une douleur, de courte durée, causée par le
médecin ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles
d’être prévenues par des mesures adaptées. »18
En réalité, au quotidien, en particulier chez les personnes bénéficiant de soins fréquents, de
nombreuses causes de douleurs peuvent survenir, nécessitant de compléter cette définition.19
Sont concernés :
 Les douleurs générées par les actes invasifs (comme par exemple le prélèvement
sanguin veineux, la réfection d’un pansement,..)
 Les douleurs générées par tous les actes quotidiens réalisés par les infirmiers pour
répondre aux besoins fondamentaux des patients (comme par exemple la toilette, les
mobilisations,…)
 Les douleurs iatrogènes liées aux traitements (chimiothérapie par exemple), suites
opératoires.
Tous les secteurs de soins sont concernés.
Lors du premier pansement postopératoire sur prothèse de hanche avec ablation du redon,
plusieurs douleurs provoquées par les soins sont remarquées.
- Douleurs générées par la mobilisation pour l’installation en décubitus latéral du
patient avant le pansement
- L’installation prolongée en décubitus latéral pour la durée du pansement
- La réfection du pansement
- L’ablation du redon
- Réinstallation en décubitus dorsal
2.3 Le toucher
Il est important pour commencer de reprendre la définition du toucher dans les dictionnaires à
disposition du grand public.
Il peut être employé en tant que verbe ou en tant que nom commun.
Le Larousse nous donne la définition du toucher comme nom commun :
- celui des 5 sens à l’aide duquel on reconnaît, par le contact direct de certains organes,
la forme et l’état extérieur des corps. Il englobe cinq sensations : contact, pression,
chaleur, froid, douleur.
- Impression produite par un corps que l’on touche.
Le Nouveau Petit Larousse en tant que verbe :
a)
b)
c)
d)
Mettre la main au contact de quelque chose, de quelqu’un pour apprécier l’état.
Entrer, être au contact physique avec quelque chose ou quelqu’un.
Etre contigu à, en contact avec.
Entrer en relation, communiquer avec.
18
Bourreau F. Les douleurs Induites. Institut UPSA de la douleur- 2005- p- 10
Thibault P., Cadre supérieur de santé, CNRD, polycopié du cours sur les douleurs provoqués par les soins dispensé lors du
D.U. Prise en Charge de la Douleur en Soins Infirmiers- Faculté de médecine Cochin Port Royal- Université René Descartes2007
19
20
Ashley Montagu définit le toucher comme étant une émotion « l’action ou l’acte de sentir
quelque chose de la main, la forme active du mot est sentir bien que le toucher ne soit pas
en soi une émotion ses éléments sensoriels induisent des changements d’ordre nerveux,
glandulaire, musculaire et mental qui l’apparentent à une émotion. »20
Nous comprenons à travers ces définitions énoncées que le toucher est un des sens de notre
corps qui permet de nous situer dans le monde, l’espace dans lequel nous vivons.
Ashley Montagu le précise bien, « Il est que la forme décisive de notre relation aux choses est
le toucher. Le toucher et le contact sont nécessairement les éléments les plus décisifs que
nous utilisons pour définir la structure de notre monde. Le toucher est différent des autres
sens car il implique toujours la présence conjointe et inséparable du corps que l’on touche et
de notre propre corps avec lequel nous touchons ! »21
Le toucher est la sensation personnelle par excellence ! « Pour la plupart des gens, les
moments les plus intimes de la vie sont associés au changement de texture de la peau.
La peau se durcit et se change quasiment en cuirasse lorsqu’elle refuse le toucher. Sa texture
se modifie et s’anime pendant l’acte d’amour, ou prend une qualité de velours lorsqu’elle est
satisfaite. Ce sont là autant de messages d’un corps à l’autre qui ont une signification
universelle. »22
Le toucher fait donc partie de nos cinq sens et est le plus important de notre corps. « Sans
doute est-ce celui qui intervient le plus dans les phénomènes de veille et de sommeil. Il nous
donne la notion de la profondeur, de l’épaisseur, des formes. C’est par notre peau, grâce au
toucher, que nous ressentons, aimons, détestons. »23
La peau peut-être définie comme l’organe du toucher.
« La peau est une ancre rattachant le sujet au monde, elle donne un sens à la
compassion, la gratuité, ou plutôt la générosité, un geste en fait tout son prix. »24
La peau est la surface la plus étendue du corps, elle représente environ 60% du corps.
Elle est extrêmement riche en récepteurs (1 500 000), ce qui lui permet de saisir et de
comprendre les messages rapides et complexes notamment lors d’une agression douloureuse.
C’est donc un organe de perception et d’émission.
La peau est une sorte d’enveloppe protectrice qui filtre les échanges entre le corps et
l’environnement extérieur. Selon Didier Anzieu : « De tous les organes des sens, c’est le plus
vital : on peut vivre aveugle, sourd, privé de goût et d’odorat. Sans l’intégrité de la majeure
partie de la peau, on ne survit pas. »25
20
Montagu A. La peau et le toucher, premier langage, Edition Seuil- p 86 (1979)
Montagu A. La peau et le toucher, premier langage p 52 (1979)
22 Montagu A. La peau et le toucher, premier langage p 158 (1979)
23 Montagu A. La peau et le toucher, premier langage p 9 (1979)
24 Le Breton D. Anthropologie du corps et modernité, Presses Universitaires de France (2005)
25
Anzieu D Le moi peau- Edition Dunod p 92 (1995)
21
21
La peau est messagère de tout un vécu psychologique, émotionnel et spirituel.
Le toucher est le premier sens à apparaître et sans doute le dernier à s’éteindre.
En effet, comme le décrit Ashley Montagu le toucher est très important dans les premiers
moments de la vie :
« Dans son hôpital le Dr J.Brennemann décida que chaque bébé orphelin serait porté et pris
dans les bras, promené, « materné », plusieurs fois par jour. A New York, à l’hôpital Bellevue
où ce régime de soins maternels avait été institué dans les services de pédiatrie, le taux de
mortalité infantile des moins d’un an tomba de 30-35% à moins de 10% en 1938.
On découvrit que pour s’épanouir l’enfant a besoin d’être touché, pris dans les bras, caressé,
cajolé.
Nous voulons insister ici sur l’importance du toucher, des caresses, des étreintes, car mêmes
si bien d’autres choses lui manquent, il semble que ce soient là les sensations sécurisantes
dont il a besoin fondamentalement pour survivre et avoir un minimum de santé. »26
Le toucher est un sens qui à aussi un rôle à jouer au niveau physiologique, entraînant des
réactions du corps notamment lors de lésions douloureuses.
2.4 Processus physiologiques du toucher en cas de douleur
Les diverses réactions physiologiques au toucher :27
Une réaction sensitive :
Le sens du toucher est dû à la présence de nombreux récepteurs et corpuscules situés sous la
peau. Chacun d’entre eux à une tâche particulière et répond à la chaleur, au froid, à la pression
ou à la douleur.
Une réaction motrice :
La moelle épinière est une des parties principales du système nerveux central, servant en
quelque sorte de fil télégraphique permettant de relayer les signaux envoyés par le cerveau
aux structures périphériques de l’organisme, et réciproquement.
Les neurones sont responsables de la réception et de la transmission des influx nerveux et
forment pour cela de longues fibres reliées entre elles.
Une douleur peut être transmise de la main vers le système nerveux central, puis en sens
inverse, pour permettre un mouvement réflexe en une fraction de seconde.
26
Montagu A La peau et le toucher- Edition Seuil p 69 (1979)
Guion. D. Kinesithérapeute-Osthéopate -Formateur personnel Paramédical- Extrait de Formation « Communication par le
Toucher » (Oct 2008)
27
22
Une réaction neurovégétative :
Le système neurovégétatif est composé de deux systèmes anatomiques aux réactions non pas
antagonistes mais complémentaires.
L’un l’Orthosympathique correspond à la dépense d’énergie, à l’action et l’autre le
Parasympathique correspond à la phase de récupération pour de nouveau passer à l’action.
Le système neurovégétatif est omniprésent à chaque seconde de notre vie dans
l’autorégulation du corps face aux exigences d’adaptabilité qui s’imposent à nous tout au long
de notre vie.
Une réaction trophique :
Le contact peau à peau concentre l’énergie au point de contact favorisant des réactions
cutanées diverses.
Toutes ces réactions sont interdépendantes les unes des autres et créent une sensation mettant
en éveil les centres cérébraux et émotionnels.
Le toucher a donc son rôle à jouer lors d’une agression douloureuse par un processus
physiologique, la théorie du « gate control » (théorie du portillon) ; dans le cadre du D.U, Dr
Fouilladieu dans son cours sur les méthodes non pharmacologiques nous décrit le mode
d’action des stimulations cutanées : « Les stimulations cutanées augmentent l’activité des
fibres de gros diamètre (A α β) et, selon la théorie du « gate control » , ces dernières inhibent
la transmission de l’information douleur véhiculée par les fibres de petit diamètre Aδ et C.
Une autre composante de cette inhibition est la diminution des réflexes moteurs
(augmentation du tonus musculaire) et sympathiques (vasoconstriction puis vasodilatation)
dans le territoire douloureux ou lésé. »28 (Schéma en annexe 2-b)
De plus le toucher entraînerait la libération d’hormones (endorphines) qui « anesthésieraient »
la douleur.
Mais toucher est bien plus qu’un acte physiologique !
2.5 Le toucher, effets psychologiques et émotionnels
« Le petit de l’homme vit et grandit parce qu’il est nourri de mots, d’affection et de tendresse
autant que de lait et de nourritures matérielles. Un mouvement ultérieur, un contact de peau,
un geste ou une texture seront toujours susceptibles de faire résonner ces sensations
premières, comme si le corps vécu était sans cesse recouvert par un corps tressé de
mémoire. »29
La relation induite par le toucher recouvre une dimension psychologique inéluctable.
28
Fouilladieu J.L. Médecin Anesthésiste Réanimateur, cours Intitulé « les méthodes non-pharmacologiques » dispensé lors
du D.U » Prise en Charge de la Douleur en Soins Infirmiers »- Faculté de médecine Cochin-Port Royal, Université René
Descartes- 2008
29 Vinit F. le toucher dans les soins infirmiers regard croisé entre discipline infirmière et l’anthropologie- Cahier 8Université du Québec en Outaouais- p 14 (2006)
23
Elle constitue tout l’intérêt de la relation tactile qui se veut psycho-équilibrante basée sur un
travail de toucher, utilisant le corps comme médiateur.
Le toucher a des effets, entre autres, sur le sentiment de bien-être, sur l’estime de soi, sur
l’expression verbale de sentiments, sur le niveau d’anxiété.
Cette anxiété a très souvent un rôle important à jouer dans le ressenti de la douleur.
Le toucher est un moyen non verbal d’entrer en contact et de soulager, d’apporter du bien-être
et de la détente.
Du toucher découle souvent une détente physique et psychologique qui peut entraîner des
réactions émotionnelles plus ou moins intenses.
« Toucher, c’est faire naître des émotions »30
Une émotion est créatrice d’un changement d’état dans le monde du vivant émouvoir = mettre
en mouvement.
Ce changement est vécu physiquement (manifestation de la joie, de la colère, du dégoût….).
Les émotions prennent leur source dans la région du cerveau appelée amygdale, laquelle joue
un rôle clé dans la régulation de nos émotions et la mémoire émotionnelle.
« Touché, être touché instaure un lien palpable entre la personne en détresse et le soignant,
éveille immanquablement des « échos » psychiques et émotionnels en chacun ».31
Cet aspect psychologique, émotionnel du toucher laisse entrevoir toute la richesse (à travers
les perceptions) et la complexité (à travers l’action) de ce sens qui met en jeu ces fonctions
vitales du patient (émotionnel et psychique).
Ces fonctions lors du toucher sont à prendre en compte pour une prise en charge optimum de
la douleur.
2.6 Le toucher, un acte relationnel
Le soin relationnel, « c’est l’ensemble des attitudes, des comportements spécifiques et
volontaristes, des actes, des paroles tant réalistes que symboliques qui sont proposés par
un soignant à une personne en difficulté de santé. »32
Le toucher est vecteur de relation, celui-ci est porteur de lien, de contact tactile réciproque,
confortant une présence mutuelle.
S’ouvrir à la dimension relationnelle du toucher, c’est faire émerger avec la personne soignée
une relation qui dépasse le simple contact superficiel, fonctionnel, technicisé.
C’est également offrir un geste de confort qui réconforte le soigné dans son identité
psychique et corporelle globale souvent morcelée par la prise en charge thérapeutique.
Le toucher comme acte relationnel inaugure une relation d’aide, facilite la relation. Le patient
accepte d’autant mieux les soins, que le toucher qui les accompagne est juste, bienveillant,
apaisant, habile et serein.
« Par le toucher relationnel, le patient peut enfin se sentir considéré et « pris » dans son
ensemble, reconnu comme un être à part entière. »33
Vinit F. le toucher dans les soins infirmiers regard croisé entre discipline infirmière et l’anthropologie- Cahier 8Université du Québec en Outaouais p 5- 2006
31 Prayez P. Le toucher, le tact et la juste distance- JALMALV- p12 -2006
32 Gérontologie en Institution, s’accommoder d’une déficience du toucher p 1
33 Bonneton-Tabariès et Lambert-Libert. Le toucher dans la relation soignant-soigné- Edition MED-LINE p 85- 2006
30
24
Le toucher inscrit dans la relation est plus du domaine du savoir-être que du savoir-faire.
En effet, Van Manen précise : « Le patient attend premièrement de cette main qu’elle soit
soignante, qu’elle prenne soin (« a caring hand »), c'est-à-dire non seulement qu’elle touche
le corps physique, mais aussi le soi, la personne incarnée, dans sa totalité. »34
Le toucher montre que nous sommes à l’écoute de la personne soignée, que nous comprenons
sa souffrance et que nous y portons attention.
Cette pratique peut rassurer, soutenir, réconforter et témoigner d’une qualité de présence au
patient.
Frans Veldman dit, le toucher est un formidable outil « d’entrer en relation » : « Par ce moyen
aussi, je communique la qualité de ma présence et de mon soutien plus directement et plus
précisément qu’avec des mots. »35
En effet, le toucher est une manière d’entrer en relation. La qualité de cette relation dépendra
de l’acceptation du patient d’être touché et d’engager ce moyen pour diminuer sa douleur.
2.7 Les limites du toucher
« On ne peut toucher autrui sans être touché soi-même.
La rencontre tactile a donc cette particularité de concerner aussi intimement l’approchant
que l’approché. »36
Ainsi le soignant peut ressentir une appréhension à toucher et à être touché et s’interroge sur
sa façon de toucher l’autre.
Le corps du patient n’est pas toujours agréable à toucher : nudité, saleté, odeurs, la
vulnérabilité, la tristesse, la violence, et douleur peuvent provoquer des réactions de gêne, de
peur, d’appréhension.
Le toucher dans les soins, l’intimité avec le patient est incontournable et paradoxale. « Entre
attirance et dégout, compassion et rejet, attention et indifférence, bien souvent et
inconsciemment redoutée par tous ceux qui se consacrent aux corps malades. »37
Le toucher implique une proximité physique. Il est important de juger la distance à conserver
pour que le soin soit réalisé sans intrusion et sans appréhension du patient comme du
soignant.
Cette notion a été définie par l’anthropologue E.T Hall, en déterminant quatre distances
caractérisant une relation à autrui :
1- Distance publique (entre 3,60 et 7,50 mètres)
2- Distance sociale (entre 1,20 et 3,60)
3- Distance personnelle (entre 45 cm et 1,20 mètre)
4- Distance intime (moins de 45 cm)38
La distance intime varie du plus ou moins proche, pour un secret, une information
confidentielle par exemple. Le contact physique, corporel est inévitablement à prendre en
compte.
Dans une telle proximité, le toucher vient compléter fortement la communication verbale.
C’est la distance du geste de soin.
34
Van Manen- Le toucher gnostique- Soins 1999
Veldman F- Le toucher geste technique ou qualité soignante- SOINS- janvier 2002
36 Savatofski J- Le toucher apprivoisé, pour une approche différente du patient- Edition Lamarre p 106- 2002
37 Fabregas B. L’intimité et la relation soignant-soigné. Soins-2001
38 Hall E T. La dimension cachée- Chapitre 10-1978 Seuil
35
25
3- UNE PRATIQUE DE SOIN :
3-1 Les bienfaits du toucher dans la prise en charge de la douleur
« Geste qui touche, Geste naturel qui à l’origine, sert à atténuer la douleur et apporte
secours et réconfort ».39
Le toucher éprouve encore des difficultés à se mettre en place dans les services, à être établi
comme une pratique de soin.
Pour que le toucher ait cette dimension de pratique de soin, il est nécessaire que le soignant
soit disponible, persuadé de l’importance de ses gestes pour entraîner un soulagement, une
diminution de la douleur lors d’un soin.
Un geste « qui doit être habité, sinon le receveur le perçoit comme mécanique et sans grand
intérêt » 40
Il est important que le soignant prenne le temps nécessaire à la réalisation de ce toucher, qu’il
ait envie de le faire, car ses soins par le toucher n’ont aucun support technique.
Envisager le toucher comme un soin revient ainsi à mettre en évidence une dimension
affective, non exclusive d’un savoir faire technique mais pouvant s’y ajouter.
-Bienfaits pour le patient
Divers bénéfices réels du toucher :
Sur le plan physique :
- augmentation de la vascularisation
- assouplissement des tissus
Sur le plan mental :
- détente et diminution du stress
- vigilance accrue
- sensation de calme.
Sur le plan émotionnel :
- diminution de l’anxiété
- renforcement de l’image de soi
- facilitation de l’expression émotionnelle
Plusieurs témoignages présentés lors du 1er congrès du toucher massage viennent
confirmer l’intérêt et les bénéfices du toucher cités ci-dessus, en néonatalogie et pédiatrie,
aussi bien que dans les services de gériatrie et de soins palliatifs.
39
40
Abrassart J L. Article les techniques du toucher- paru dans le journal Médecine Naturelle
Rioult C. Le toucher Relationnel pour enrichir la pratique. Soins 1998
26
En effet, d’après Luce Condamine41 , (pédiatre dans le service de néonatalogie de
l’hôpital Saint Vincent de Paul APHP Paris), plusieurs études récentes ont démontré le
bénéfice du toucher pour les prématurés : augmentation du poids, de la taille, du périmètre
crânien.
Agnès Pasturel (infirmière à l’hôpital Robert Debré, témoignage lors du congrès),
souligne aussi que le toucher peut aider le soignant dans la prise en charge de la douleur de
l’enfant. « Pour évaluer la douleur, il faut créer une relation avec l’enfant. Le toucher permet
de créer cette relation, de rassurer et de sécuriser l’enfant qui va ainsi mieux faire la part entre
son anxiété et la douleur, estime-t-elle »42.
Cette approche est aussi utilisée dans la prise en charge de la douleur des adultes et
personnes âgées. L’équipe mobile douleur et soins palliatifs de l’hôpital René MuretBigottini « a notamment montré que le toucher permettait de diminuer les doses
d’antalgiques pour les personnes sous traitement morphinique ».43
Marie Jeanne Dien souligne plusieurs bénéfices de la démarche du toucher : « amélioration
de la relation soignant-soigné, diminution de la consommation de somnifères et
d’anxiolytiques, diminution des symptômes douloureux….. »44
C’est un soin complémentaire pour évaluer, prévenir ou soulager la douleur.
En effet, l’intérêt du toucher trouve également son sens dans l’accompagnement d’un soin
douloureux qui peut permettre au patient de se concentrer sur ce toucher, cette main posée sur
son épaule, sa main.
Grâce à cette pratique le vécu du soin peut être très différemment perçu par le patient.
Nathalie, une infirmière, témoigne « J'étais élève et j'accompagnais ma responsable de stage
pour refaire le pansement de M.G. Je la trouvais très habile, mais les gestes qu'elle avait pour
enlever le pansement et nettoyer la plaie me paraissaient précipités, et même brusques par
moments. Et moi, à côté d'elle, je ne voyais bientôt plus que les grimaces de M G. et
l'inquiétude de son regard. J'étais témoin de cela, j'aurais voulu intervenir. Je me sentais un
peu cruche, bête, inutile. Et puis je ne sais pas ce qui m'a pris, probablement mon cœur
battait alors très vite, j'ai pris la main de ce patient et j'ai senti tout de suite qu'il se
détendait». Geste tout simple, et pourtant trop rare..45.
Prendre la main d’un patient quand il souffre, c’est lui indiquer notre présence.
Ce toucher peut entrainer un sentiment de calme, de réconfort, de réassurance surtout s’il est
effectué dans une attitude de respect et d’écoute envers le patient. « Les gestes tendres de
notre accompagnement aideront le malade à faire face à sa douleur physique et morale, à la
contenir, à la mettre en image ou en mots, à retrouver une sécurité de base, à garder un
sentiment de cohérence et d’identité. »46
Les bienfaits du toucher sont indéniables tant pour le patient que pour le soignant.
41
Condamine L - Pédiatre hôpital Saint Vincent Paul APHP PARIS-2004
Pasturel A . 1er Congrès toucher massage.2004.Paris
43 Equipe Mobile Soins Palliatifs. Hôpital René Muret-Bigottini aphp. 1er Congrès Toucher Massage. 2004
44 Dien MJ. Cadre Supérieur de Santé Hôpital Paul Brousse. 1 er Congrès Toucher Massage. 2004
45 Témoignage pris « Gérontologie en institution , la réciprocité du toucher » 2005
46 Prayez P. Le toucher , le tact et la juste distance. JALMALV- 2006 p 12-18
42
27
-Bienfaits pour le soignant
E. Malaquin Pavan cite les multiples apports du toucher pour le soignant : « le toucher lui
permet de prendre conscience de sa potentialité de communication, il induit un travail de
connaissance de soi, autorise à reconnaître l’espace de liberté nécessaire à chacun pour
évoluer sereinement, à connaître et à respecter les différences, à redécouvrir une certaine
disponibilité, une réelle chaleur humaine empathique…… différente de l’affectif. »47
Le toucher peut pour le soignant être générateur de bien-être.
Il est pour le soignant l’opportunité de se centrer sur son ressenti, de cibler ses propres limites
et capacités dans le champ de la distance intime. « Oser toucher, être touché, ressentir ce que
procure le fait d’être touché et de toucher consciemment à son tour (du plaisir ou déplaisir)
induit ce travail de connaissance de soi qui aide à respecter les différences. »48
De plus le toucher permet une approche plus humaine à travers les soins .Il apporte une
dimension relationnelle aux actes intrusifs et douloureux. La communication devient ainsi
plus intense et enrichie.
Le toucher ne demande aucune connaissance théorique particulière, mais il représente un
enrichissement personnel considérable. Il est un partage de sensation durant lequel le soignant
donne et reçoit. La gratitude du patient entraîne une reconnaissance de notre rôle propre. Elle
donne un sens au travail du soignant et peut permettre ainsi une revalorisation et une
remotivation.
Le toucher peut tout simplement permettre au soignant de « faire une pause »dans un
quotidien parfois difficile, de se ressourcer dans le cadre de cette relation.
Il concilie l’agréable et l’utile, le travail et le plaisir.
-Bienfaits pour l’entourage
E. Malaquin Pavan a relevé deux bénéfices essentiels du toucher pour l’entourage49 :
-
La transmission de la gestuelle du toucher que le soignant effectue en direction de
l’entourage. Elle permet à ce dernier de se réapproprier une place privilégiée dans la
communication verbale et non verbale avec son proche malade, de se sentir partie
prenante de l’amélioration de sa qualité de vie.
-
La réciprocité du toucher et la possibilité d’offrir un toucher à son proche malade
apportent à la famille des bénéfices psychiques et émotionnels, en renforçant sa
propre capacité à faire face.
Cependant le toucher reste complexe, et peut entrainer des blocages à son utilisation.
Malaquin Pavan E. Le toucher au cœur des soins. Ouvertures. 1996
Malaquin Pavan E. Toucher au cœur des soins, Guide pour la pratique, la formation et l’évaluation en soins infirmiers.
2007
49 Malaquin Pavan E. Toucher au cœur des soins. Guide pour la pratique, la formation et l’évaluation en soins infirmiers.
2007
47
48
28
3-2 Les « blocages »du soignant à la pratique du toucher
« Le toucher entraîne des blocages et des appréhensions qui paralysent.
On ne peut éviter d’évoquer la sexualité, la place qu’elle prend dans notre rapport à l’autre,
des tabous qu’elle génère et de la possibilité que nous avons d’envisager dans notre culture
occidentale un contact physique sans implicite sexuel. »50
En effet, le toucher représente un engagement corporel et un contact physique qui dominent
la conscience des personnes en interaction et peut entraîner des freins à la relation :
Trois registres :51

celui de la violence et de l’agressivité- comme réponse réflexe à un geste trop brusque,
mal anticipé, effectué au mauvais moment, ou réveillant une expérience antérieure
négative.

celui de l’érotisation, la sensualité et la sexualité- notamment comme réponse
physique kinesthésique de plaisir au toucher.

celui de la tendresse, des comportements de protection et de réconfort- dimension ou
l’intentionnalité du geste de soin trouve tous son sens.
Or ces différents registres sous-jacents au toucher inhibent souvent le soignant à la réalisation
de ce moyen.
Et cet interdit du toucher dans les soins, au travers l’agressivité, la sexualité, la tendresse, se
matérialise par un refuge derrière les soins techniques purs, « amenant au contact avec le
corps de l’autre derrière la barrière des blouses, des gants, des masques, ne laissant que peu
de place à la relation. Car celle-ci peut amener à la mise en confiance, voire à la confidence.
Comment, alors gérer les émotions ? Comment répondre aux questions ?52
De plus il est important que le soignant prenne conscience que toucher « des corps
meurtris », en souffrance le renvoie à sa propre fragilité.
En effet, dans un contexte de maladie, la survenue ou la persistance de la douleur n’atteint pas
seulement le sujet qui l’éprouve, elle marque également le soignant.
« Dans cette rencontre de la souffrance de l’autre il y a un risque parfois de réactiver en soi
des éléments de sa propre histoire, de sa propre souffrance. »53
Cette douleur génératrice de craintes, de doute, synonyme de rechute, d’aggravation va
fragiliser les mécanismes psychiques du patient, et peut interférer dans la relation soignantsoigné.
De cette relation parfois complexe, difficile à gérer, le soignant peut avec le temps aboutir à
une certaine souffrance.
50
Martin-Braud. T. Le toucher, geste technique ou qualité soignante. Soins. P 21-23- 2008
Malaquin Pavan. Toucher au cœur des soins. Guide pour la pratique, la formation et l’évaluation en soins infirmiers. 2007
p8
52 Dien MJ. Soins du corps : derniers moments de la vie. Revue du praticien. 1992
53 Zivkovic L –Psychologue –Hôpital Saint Antoine aphp - Cours intitulé : Souffrance du soignant face à la maladie graveDans le cadre du D.U Prise en Charge de la Douleur en Soins Infirmiers- Mars 2009
51
29
Dans le cadre du D.U, Mme Zivkovic explique que : « la prise en charge de la douleur, place
en effet le soignant dans une situation particulière, où la parole, l’écoute, le dialogue,
l’intérêt pour le vécu et le ressenti du malade seront au centre de la relation. Paré de son
savoir et de sa réglette, venu pour une évaluation, le soignant sera parfois déconcerté par le
trop plein émotionnel, par la détresse que le malade va lui exprimer à cette occasion. Ainsi, la
situation d’évaluation peut devenir à son tour génératrice de souffrance pour le soignant,
mais aussi l’occasion d’une prise de conscience des liens qui relient de façon indissociable,
douleur physique, angoisse et souffrance psychique. Au delà du savoir, le soignant réalisera
alors « que la douleur ce n’est pas simple » et que la réglette ne suffit pas… ».54
Il est évident qu’un soignant en souffrance évitera la relation, et d’autant plus une relation par
le toucher.
Tous ces thèmes abordés peuvent être des freins, des appréhensions à la réalisation du
toucher. Mais avec une réflexion de chaque soignant et un cadre bien défini ce moyen peut
évoluer favorablement.
3-3 Le toucher lors du 1er pansement postopératoire d’une
prothèse de hanche
Le toucher dans le cadre d’un soin tel que le premier pansement postopératoire pour une
prothèse de hanche avec ablation du redon est utilisé comme moyen complémentaire avec le
traitement antalgique prescrit pour diminuer la douleur.
Le traitement antalgique prescrit lors du premier pansement :
Traitement de fond :
Palier 1 :
Paracétamol (doliprane)
Bi profénid (AINS)
Traitement « si besoin » :
Palier 1 : Acupan (Néfopam) EVA >4
Palier 3 : Morphine en sous cutanée EVA >6
Ce traitement antalgique va donc être administré au regard de la douleur du patient avant le
soin en respectant le délai d’action des divers antalgiques.
Le toucher, dans ce soin, interviendra donc lors de la réfection du pansement et sous une
couverture antalgique adéquate.
Pendant le soin, il sera important pour le soignant de repérer les différentes réactions
corporelles du receveur au toucher et d’adapter sa gestuelle au regard.
En effet, le soignant grâce à ce moyen va réinvestir son rôle propre et proposer au patient une
prise en charge de la douleur optimisée pour ce pansement.
Le toucher devrait améliorer la qualité de la prise en charge en complément du traitement
pharmacologique.
54
Zivkovic. L -Souffrance du soignant face à la maladie grave- D.U Prise en Charge de la Douleur en Soins Infirmiers. Mars
2009
30
L’ENQUETE
31
1 CHOIX DE LA POPULATION
Pour réaliser l’enquête, j’ai choisi de cibler le service de chirurgie orthopédie d’un
établissement parisien privé à but non lucratif participant au service public hospitalier en
France (PSPH). Il a une capacité de 700 lits accueillant une population d’adultes
principalement, avec un pôle mère enfant.
J’ai opté pour ce lieu parce que j’y travaille et par volonté de développer d’autres moyens
dans ce service pour une meilleure prise en charge de la douleur.
Mon travail d’enquête s’envisagera en deux temps :
1. Enquête auprès du personnel soignant du service d’orthopédie
 1 cadre de santé
 9 infirmières
 8 aides-soignantes
Pour la réalisation de mon enquête auprès des soignants, j’ai choisi d’utiliser la méthode du
questionnaire.
Il aura pour but de faire un état des lieux simple et anonyme sur la connaissance des soignants
dans la prise en charge de la douleur par le toucher et d’envisager à l’issue de l’état des lieux
d’élaborer avec l’équipe une démarche d’amélioration de la prise en charge de la douleur par
ce moyen.
2. Observation de soins incluant le toucher
 Le soin : 1er Pansement post-opératoire sur Prothèse de Hanche Totale avec
Ablation du redon
 Evaluation des effets du toucher sur le patient : - Sur l’anxiété
- Sur la douleur
2 CHOIX DES OUTILS
J’ai intentionnellement décidé d’utiliser les questionnaires pour avoir un aperçu sur les
connaissances des soignants sur le toucher et notamment dans la prise en charge de la douleur.
Travaillant dans le service, je pourrai avant la distribution des questionnaires expliquer à mes
collègues l’importance de cette enquête pour mon travail.
Son objectif sera donc de faire ressortir l’opinion des soignants sur le toucher pour diminuer
la douleur lors d’un soin.
Un questionnaire (annexe 3) d’une dizaine de questions, identique pour tous les soignants a
été élaboré.
Cinq questions ont des réponses à choix multiples proposées par l’enquêteur.
Il y a également possibilité de donner d’autres avis.
Elles me permettront de cibler la sensibilité que peuvent avoir certains soignants vis-à-vis du
toucher, d’approfondir pour une éventuelle formation.
32
Avant de distribuer le questionnaire, je l’ai testé auprès d’une infirmière membre du CLUD.
Cela m’a permis d’avoir un avis pertinent sur l’enchaînement de mes questions, de me rendre
compte de la compréhension de mon questionnaire.
Mes questions ont effectivement été bien comprises par l’infirmière, qui n’a pas rencontré de
difficulté à y répondre.
3- FACILITES ET DIFFICULTES RENCONTREES
Je n’ai pas rencontré de difficultés majeures dans la distribution et la récupération des
questionnaires, facilitées par le fait que je travaille dans le service.
Ma seule inquiétude était que je connaisse tous les soignants ce qui pouvait influencer leurs
réponses.
Dans l’ensemble, mes collègues ont collaboré au mieux pour que je récupère mes
questionnaires le plus rapidement possible.
Cette enquête m’a permis de faire un état des lieux intéressant sur les connaissances du
toucher dans la prise en charge de la douleur au sein de mon service.
J’ai été agréablement surpris de leur intérêt à répondre à ce questionnaire, et le thème a
semblé les intéresser.
4- PRESENTATION DU SERVICE
Le service de chirurgie orthopédie fait partie du pôle Locomoteur qui comprend les
services suivants :
a. Chirurgie orthopédie et Traumatologie
b. Rhumatologie
c. Chirurgie Plastie et Ophtalmologie
Le service de chirurgie orthopédie comporte 38 lits avec une activité d’environ 2230
admissions pour l’année 2008 avec une DMS d’environ 5 jours.
60 % des patients sont programmés après leur passage en consultation et 40% des patients
accueillis sont issus du Service d’Accueil des Urgences.
Les interventions les plus courantes dans le service sont : pose de prothèse de hanche, de
genoux, épaule, arthrodèse vertébrale, Hallux Valgus et réduction de fractures de jambes,
poignet.
33
5- PRESENTATION DES RESULTATS
L’enquête s’est déroulée du 6 au 12 avril auprès de 18 personnes : le cadre de santé du
service, 9 infirmiers (IDE) et 8 aides soignants (AS).
1- Intérêt du toucher
 Concernant l’intérêt que porte le soignant sur l’utilisation du toucher dans sa pratique :
(n=18)
- Déclare porter un intérêt au toucher dans leur pratique quotidienne : 16/18 (8 IDE et
7 AS, le C.S)
- Ne sait pas : 1 AS
- N’a pas répondu : 1 IDE
Le toucher dans leur pratique constitue pour les soignants (plusieurs réponses possibles) : (n=
52)
- Un moyen de communication non verbale : 15/18 : (le C.S ; 7 AS et 7 IDE)
- Un moyen de diminuer l’anxiété de la personne malade :
- Un moyen d’indiquer leur présence :
14/18 : (le C.S ; 7 AS ; 6 IDE)
- Un moyen d’apporter du bien-être :
- Un moyen d’entrer en relation avec la personne malade : 11 (le C.S ; 3 IDE et 7 AS)
- Un moyen pour diminuer la douleur de la personne malade : 8 (4 AS et 4 IDE)
- Un moyen du rôle propre infirmier :
4 (le C.S, 1 AS, 2 IDE)
2- Bénéfices et limites du toucher
 Les bénéfices à l’utilisation du toucher dans le cadre de la prise en charge d’un patient
douloureux : (plusieurs réponses possibles) : (n= 55) sur 18 questionnaires.
- Bénéfices à l’utilisation du toucher : 17/18
- Ne sait pas : 1 IDE
- la diminution de l’anxiété et un moyen de détendre le patient : 17/17
- l’expression des émotions : 13 le C.S ; 7 IDE ; 5 AS)
- l’amélioration de la relation soignant/soigné : 11 (le C.S, 5 IDE et 5 AS)
- la diminution de la douleur : 9 (5 AS et 4 IDE)
- la diminution des doses d’antalgiques : 3 IDE
- la diminution de l’anxiété est liée avec la diminution de la douleur : 2 IDE
Tous les soignants ayant coché comme bénéfices du toucher la diminution de la douleur ont
coché la diminution de l’anxiété.
34
 Concernant les limites à l’utilisation du toucher dans la pratique soignante : (n= 18)
- Les soignants qui estiment qu’il existe des limites à son utilisation : 9 (6 IDE et 3 AS)
- Pas de limites à son utilisation : 5 (3 AS et 2 IDE)
- Ne savent pas : 3 AS
- N’a pas répondu : 1 IDE
Parmi eux (9/18) : (plusieurs réponses possibles) (n= 12)




Crainte des réactions émotionnelles du patient : 5 (3 IDE et 2 AS)
Crainte de ne pas faire face aux émotions du patient : 3 IDE
Crainte d’entrer dans l’intimité du patient : 3 (2AS et 1 IDE)
Crainte « que la personne soignée se méprenne sur les intentions du soignant : 1
AS
13 soignants sur 17 pensent que l’un des bénéfices du toucher est de faciliter l’expression des
émotions. Mais ici nous remarquons que 9 soignants sur 18(qui avaient indiqué le toucher
comme facilitant l’expression des émotions) estiment qu’il y a des limites à son utilisation
principalement liées à la crainte des réactions émotionnelles et la crainte de ne pas y faire
face.
3- Rôle du toucher dans la diminution de la douleur lors d’un soin
 Le rôle du toucher dans la diminution de la douleur lors d’un soin : (n=18)
15 /18 estiment que le toucher y joue un rôle alors que seulement 9/17 pensent qu’un des
bénéfices du toucher est de diminuer la douleur.
- N’a pas répondu : 1 IDE
- Ne sait pas : 1 IDE
- 1 AS ne pense pas que le toucher joue un rôle dans la diminution de la douleur lors d’un
soin. Cette même AS s’interrogeait sur l’intérêt qu’elle portait à l’utilisation du toucher.
 Le toucher peut-il diminuer la douleur lors du 1er pansement postopératoire d’une PTH
avec ablation du redon : (n=18)
Oui : 11 soignants sur 18
Ne savent pas : 4
Non : 2
Sans réponse : 1 IDE
 Pour les soignants ce que peut être le toucher lors d’un soin (plusieurs réponses
possibles) : (n= 31)
- Un moyen d’amélioration de la prise en charge de la douleur : 11 (le C.S, 4 AS, 5 IDE)
- Un moyen complémentaire dans la prise en charge de la douleur : 9 (le C.S, 4 IDE, 5
AS)
-Un moyen de prévention : 8 (7 AS, 1 IDE)
- Un moyen qui n’a pas sa place dans la prise en charge de la douleur : 1 AS
- « Un soutien psychologique en cas de tristesse, déprime » : 1 AS
- « Un moyen qui permet d’évacuer l’angoisse, l’appréhension lors d’un soin » : 1 IDE
35
4- Intérêt d’une formation et perspectives de réflexion sur le thème du toucher
 Il est demandé aux soignants s’ils ont bénéficié d’une formation spécifique sur le
toucher : (n=18)
4/18 l’ont reçue dont 2 en formation initiale (ifsi) et 2 en formation continue.
- Bénéfices dans leur pratique :
1 AS précise « une meilleure approche du malade, dans la mobilisation, dans les soins, la
toilette.
1 autre AS écrit que » c’est un bon moyen d’approche, diminuer l’anxiété, pas de geste
robotisé. »
1 IDE : « dans certains services, tels l’infectieux, permet de limiter les sensations de rejet du
malade et dans d’autres services, selon la pathologie ou l’intervention chirurgicale permet de
compléter la prise en charge chimique de la douleur ».
Le C.S note « l’importance du toucher pour entrer en relation avec l’autre »
N’ayant jamais reçu cette formation : 14 /18
-
Les soignants souhaitent-ils en bénéficier : (n=18)
- Oui : 13/18 (C.S, 6 IDE et 6 AS)
- Ne savent pas : 3 AS
- Ne désire pas en bénéficier : 1 AS
- N’a pas répondu : 1 IDE qui n’avait pas déjà reçu cette formation
-
Parmi les 13/18 : (plusieurs réponses possibles) n= 20
- Désirent approfondir leurs connaissances sur ce thème : 11/18 (le C.S, 5 AS et 5 IDE)
- Comment évaluer les effets sur le patient : 5/18 (2 IDE et 3 AS)
- Apprendre comment utiliser le toucher : 4/18 (2 IDE et 3 AS):
 Pour terminer il a été demandé aux soignants s’ils étaient prêts à participer à une
réflexion sur le thème du toucher pour élaborer un travail de recherche : (n=18)
- Se considèrent prêts à participer à une réflexion sur le sujet : 12 (le C.S, 5 IDE et 6
AS.)
- Ne savent pas : 2 AS et 1 IDE
- Ne s’est pas prononcée : 1 AS
- Ne souhaitent pas y participer : 1 AS et 1 IDE
1 IDE qui souhaitait une formation, ne désire pas participer à une réflexion sur le thème du
toucher. Globalement le même nombre de soignants qui aspirent une formation (13) sur le
toucher, seraient prêts à participer à une réflexion sur le thème du toucher pour élaborer un
travail de recherche (12).
36
5-Discussion :
5.1 Intérêt, bénéfices et représentation du toucher dans la pratique
D’après ces résultats, les soignants (16/18) ont un intérêt à utiliser le toucher dans leur
pratique. Seule une aide-soignante se dit indécise sur l’intérêt qu’elle porte à l’emploi du
toucher et pense qu’il n’a pas sa place dans la diminution de la douleur.
Pour une majorité d’entre eux (14), c’est un moyen de diminuer l’anxiété qui a très souvent un
rôle important à jouer dans le ressenti de la douleur.
Il permet à la personne malade de mieux faire la part des choses entre son anxiété et la
douleur55 .
De plus, les soignants (17 des AS et IDE) ont indiqué la diminution de l’anxiété comme
bénéfice du toucher. Ils pensent que le toucher peut-être un bon moyen pour diminuer celle-ci.
Cependant, les soignants (8) restent partagés sur l’efficacité du toucher pour diminuer la
douleur.
On peut supposer qu’ils pensent que réduire l’anxiété par le toucher entraîne une diminution
de la douleur de la personne malade.
D’ailleurs 2 infirmières se sont permis d’ajouter sur le questionnaire que l’anxiété et la
douleur étaient liées.
Les soignants conçoivent également le toucher comme moyen d’indiquer sa présence et
d’apporter du bien-être au patient56. En effet, le toucher facilite le vécu de la lourdeur des
soins nécessaires aux traitements de la maladie, la recherche d’un meilleur niveau de bienêtre57.
Globalement les soignants considèrent le toucher comme un moyen d’entrer en relation et un
moyen non-verbal.
Les infirmières et aides-soignantes sont du même avis que F.Veldman qui parle du toucher
comme un formidable outil « d’entrer en relation » et d’un moyen de communication nonverbale. « Par ce moyen aussi, je communique la qualité de ma présence et de mon soutien
plus directement et plus précisément qu’avec des mots. »58
En effet, le toucher est vecteur de relation, de contact tactile réciproque, confortant une
présence mutuelle. « Par le toucher relationnel, le patient peut enfin se sentir considéré et
pris dans son ensemble, reconnu comme un être à part entière. »59
Il a des effets sur l’estime de soi et sur l’expression verbale de sentiments.
Le toucher peut entrainer un sentiment de réconfort, de réassurance surtout s’il est effectué
dans une attitude de respect et d’écoute envers le patient. 1 infirmière propose le toucher
comme « moyen pour réconforter la personne malade ».
Le toucher est incontestablement un moyen du rôle propre mais seules 2 infirmières l’ont
coché comme tel.
Ce procédé, grâce à une sensibilisation, permettrait de réinvestir ce rôle propre dans leur
pratique quotidienne.
Pour terminer, une majorité de soignants pensent que le toucher d’un patient douloureux
facilite l’expression des émotions. En effet, plusieurs composantes sont retrouvées dans la
douleur : une composante sensorielle et émotionnelle. On peut émettre l’hypothèse que
pour les soignants le toucher pourrait agir sur la composante émotionnelle de la douleur.
55
Pasturel A. Infirmière. Op.cit
Témoignage d’une infirmière- op-cit
57 Carlier. Cadre supérieur de Santé, Institut Mutualiste Montsouris, cours intitulé « rôle propre infirmier et soins du corps »
dans le cadre du D.U « Prise en Charge de la Douleur en Soins Infirmiers »- Faculté Médecine Cochin Port Royal- 2008
58Veldman F. op-cit
59 Bonneton-Tabariès et Lambert-Libert. Op-cit
56
37
5.2 Limites à l’utilisation du toucher
Si pour la majorité des soignants 17/18 l’utilisation du toucher dans le cadre de la prise en
charge d’un patient douloureux a des bénéfices, la moitié d’entre eux estiment qu’il y a des
limites à son utilisation.
Ces soignants semblent craindre prioritairement, les réactions émotionnelles de la personne
malade et la crainte de ne pas y faire face. Ces mêmes infirmières et aides-soignantes avaient
indiqué au préalable que l’un des bénéfices du toucher était de faciliter l’expression des
émotions du patient. En effet, les soignants sont d’accord pour dire que le toucher peut
faciliter l’expression des émotions mais appréhendent beaucoup celles-ci dans leur pratique
quotidienne. « Comment les gérer ? Comment répondre aux questions 60? ».
De plus, E. Malaquin-Pavan,61 dans le cadre conceptuel, évoque le toucher comme moyen
entraînant « des blocages, des appréhensions qui paralysent ».
D’ailleurs une infirmière interviewée craint que « la personne soignée se méprenne sur les
intentions du soignant. »
En effet, le toucher représente un engagement corporel et un contact physique qui dominent la
conscience des personnes en interaction et peut entraîner des freins à la relation.
Toutes ces craintes renvoient à la complexité du toucher qui apporte ces limites, point soulevé
par Savatokski62. « On ne peut toucher autrui sans être touché soi-même ».
5.3 Le rôle du toucher pour diminuer la douleur lors d’un soin
Bien que le toucher soit appréhendé par quelques soignants, le rôle du toucher pour diminuer
la douleur lors d’un soin est décelé comme important pour 15 d’entre eux. Il semble que
l’intérêt et le rôle du toucher dans les soins soit considérable pour une majorité d’infirmières
et d’aides-soignantes.
Toutefois, si les soignants apparaissent convaincus du rôle du toucher lors d’un soin en
général, ils le sont moins (11) pour le premier pansement postopératoire d’une prothèse de
hanche avec ablation du redon. On remarque que 2 aides-soignantes et 2 infirmières qui
étaient persuadées de l’efficacité du toucher pour un soin non précisé ne le sont pas pour le
pansement d’une prothèse de hanche.
Par ailleurs, une majorité de soignants pensent que le toucher peut être un moyen
d’amélioration de la prise en charge de la douleur plus qu’un moyen complémentaire.
Pourtant le toucher est aussi un soin complémentaire pour évaluer, prévenir ou soulager la
douleur. En effet, 1 infirmière précise que « dans certains services, selon la pathologie ou
l’intervention chirurgicale le toucher permet de compléter la prise en charge chimique de la
douleur ».
Marie Jeanne Dien ajoute que le toucher permet de diminuer les doses d’anxiolytiques et
d’antalgiques63, seulement 3 infirmières l’ont cité dans ce travail.
D’autre part, dans le cadre conceptuel, il est indiqué que l’intérêt du toucher trouve
également son sens dans l’accompagnement d’un soin douloureux qui peut permettre au
patient de se concentrer sur ce toucher. Cela corrobore avec les réponses des soignants.
60
Dien M.J- op-cit
Malaquin-Pavan.E – op-cit
62
Savatofski J. op- cit
63
Dien M.J-op-cit
61
38
5.4 Formation et perspectives de réflexion sur le thème du toucher
Si globalement les soignants semblent être sensibles au toucher, seulement 4 d’entre eux ont
bénéficié d’une formation spécifique sur le toucher mais 13 sur 18 seraient intéressés par
celle-ci. Ils voudraient en bénéficier pour approfondir leurs connaissances sur ce thème.
Pour les soignants ayant au préalable participé à une formation, il apparaît qu’ils ont pris
conscience de l’importance du toucher dans la prise en charge globale du patient et
notamment dans la prise en charge de la douleur.
Il est impératif de continuer un travail sur le terrain et de pouvoir réaliser un travail de
réflexion sur ce thème. Un certain nombre de soignants (12) disent être prêts à y réfléchir.
Et 5 resteraient à convaincre par un projet d’équipe intéressant, accompagné par le cadre
infirmier qui semble sensibilisé à ce sujet.
Ce projet pourrait s’articuler autour d’un soin, notamment le 1er pansement postopératoire
d’une prothèse de hanche discuté lors de ce travail. Cela permettrait de mettre en pratique la
réflexion débutée à travers cette enquête et de constater véritablement les effets du toucher
lors de ce soin.
D’autre part, le vécu du patient par rapport au toucher lors de ce pansement serait intéressant à
étudier.
39
CONCLUSION
40
Ce travail a débuté par un souhait d’enrichir mes connaissances sur l’utilisation du toucher,
de réfléchir à une pratique simple. Il a pour ambition de faire prendre conscience de la
complémentarité des méthodes médicamenteuses et non médicamenteuses pour une meilleure
prise en charge de la douleur.
De plus, face à la politique de lutte contre la douleur actuelle, qui place véritablement les
méthodes non pharmacologiques comme modalités de traitement, plusieurs expériences m’ont
amené à entreprendre une réelle prise en compte du toucher dans cette prise en charge chez
tous les patients hospitalisés.
Au terme de mon enquête et discussions avec certains de mes collègues, il semble bien que les
soignants de mon service aient un intérêt à l’utilisation du toucher.
Il dépend plus d’un savoir être que d’un savoir faire.
Tous les infirmiers et aides soignantes peuvent l’instaurer dans leur pratique quotidienne.
Le toucher permet d’apporter du bien-être, de diminuer l’anxiété, la douleur, d’indiquer sa
présence lors d’un soin douloureux. Or, la finalité des soins infirmiers correspond au bienêtre et à la bonne santé de la personne soignée.
Ceci explique la nécessité de prévenir et de soulager la douleur en optimisant les moyens à
notre disposition.
Ainsi, le toucher peut-être considéré comme un soin à part entière pour améliorer la prise en
charge de la douleur.
Un soin qui a sa place dans l’accompagnement d’un patient lors d’un soin douloureux et peut
avoir un rôle déterminant dans cette prise en charge.
En effet, les résultats de mon enquête sur le terrain, confirment la place prépondérante du
toucher lors d’un soin douloureux bien qu’il reste à observer comment les soignants l’utilisent
dans ce cadre.
Par ailleurs, les représentations et le vécu des soignants (face au toucher) sur les pratiques
professionnelles sont aussi des axes à développer pour comprendre d’avantage les limites
actuelles face à l’utilisation du toucher.
Les résistances des soignants à mettre en place ce moyen pour améliorer la prise en charge de
la douleur sont encore trop nombreuses. S’y intéresser ne peut que contribuer à améliorer la
qualité des soins.
De plus, l’incitation par la formation à l’emploi de méthodes non pharmacologiques et
notamment au toucher ne pourra que les sensibiliser.
Les soignants, grâce à leur rôle propre qu’il faut entretenir, sont en première ligne pour faire
avancer ces méthodes primordiales.
Enfin, il semble que le toucher ait un réel impact sur le processus de la douleur. Des
chercheurs suédois, motivés à étudier les signaux envoyés au cerveau lors d’une caresse, ont
démontré par une technique de microneurographie, que celle-ci se révèle être un médicament
redoutablement efficace pour soulager la douleur.
41
«Les signaux qui indiquent que quelqu’un nous caresse vont directement au cerveau et ne
sont même pas bloqués par les éventuels signaux de douleur que perçoit la même région du
cerveau. C’est plutôt le contraire qui se produit, les impulsions résultant des caresses
amortissent les impulsions de douleurs.64 »
Cette étude ouvre des perspectives incontestables dans la prise en charge de la douleur par le
toucher pour accompagner, sensibiliser et former le personnel paramédical à ce moyen.
Loken J. Wessberg.D - Pouvoir d’une simple caresse sur le soulagement de la douleur d’un patient- Académie de
Gothenburg- Article 1632- Avril 2009
64
42
BIBLIOGRAPHIE
Ouvrages :
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2005- p 66
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 Savatofski J. Le toucher apprivoisé, pour une approche différente du patient- Edition
Dunod- 2002- p 106
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43
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 Vinit F.- le toucher en milieu de soin, entre exigence technique et contact humain.
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44
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 Malaquin Pavan E. Toucher au cœur des soins. Guide pour la pratique, la formation et
l’évaluation en soins infirmiers- Décembre 2007- www.sfap.org
 Témoignage d’une infirmière- La réciprocité du toucher- Gérontologie en Institution2005- www.membres-lycos.fr
Travaux présentés en colloques (non publiés) :
 Condamine L. Pédiatre en néonatalogie Hôpital Saint Vincent de Paul Paris- 1er
Congrès du toucher massage-2004
 Dien MJ. Cadre Supérieur de Santé Hôpital Paul Brousse-1er Congrès du toucher
massage-2004
 Equipe Mobile Soins Palliatifs. Hôpital René Muret-Bigottini Paris- 1er Congrès du
toucher massage-2004
 Guion D. Communication par le toucher. Extrait de formation. Octobre 2008.
Disponible sur le site www.denys-guion-formation.com
 Pasturel A. Infirmière- 1er Congrès du toucher massage-2004
Cours D.U :
 Carlier. Cadre supérieur de Santé, Institut Mutualiste Montsouris, cours intitulé « rôle
propre infirmier et soins du corps »- dispensé lors du D.U « Prise en Charge de la
Douleur en Soins Infirmiers »- Faculté de médecine Cochin Port-Royal, Université
René Descartes- 2008
 Fouilladieu J.L. Médecin Anesthésiste Réanimateur, cours Intitulé «les méthodes nonpharmacologiques »- dispensé lors du D.U « Prise en Charge de la Douleur en Soins
Infirmiers »- Faculté de médecine Cochin-Port-Royal, Université René Descartes2008
 Thibault P. Cadre supérieur de Santé, CNRD, polycopié du cours sur les douleurs
provoqués par les soins lors du D.U- Faculté de médecine Cochin-Port-RoyalUniversité René Descartes-2008
 Zivkovic L. Psychologue- Hopital Saint Antoine- Paris-Cours intitulé : « Souffrance
du soignant face à la maladie grave »- Dans le Cadre du D.U-Mars 2009
45
ANNEXES
46
Annexe 1 :
Plaquette de présentation du CNRD
Annexe 2 :
Schéma sur le mode d’action des stimulations cutanées


Annexe 3 :
Annexe 2-a : Schéma « Nocicepteur Périphérique cutané »
Annexe 2-b : Schéma « théorie du portillon (Gate Control)
Questionnaire d’enquête
47
Annexe 1
CNRD
Centre National de Ressources
de lutte contre la Douleur
Le CNRD a pour missions de :
> Recueillir et diffuser l’information auprès de tous les professionnels
de santé par la création d’une médiathèque et d’un site Internet dédié
spécifiquement à la prise en charge de la douleur,
> Apporter une aide logistique aux professionnels de santé, notamment aux
professionnels en charge de la douleur (audit clef en main, guides thérapeutiques, ...),
> Développer la recherche paramédicale sur la douleur au quotidien,
telles que les méthodes complémentaires non pharmacologiques de prise
en charge de la douleur,
> Faire connaître et valoriser les initiatives et les actions réalisées sur
le thème de l’amélioration de la prise en charge de la douleur et du confort
du patient (prévention de la douleur liée aux soins et aux gestes techniques).
Le comité scientifique :
Le comité scientifique est composé de personnalités reconnues dans la prise
en charge de la douleur ; il participe à l’élaboration, à la validation et à la mise
en place des missions du CNRD.
Un comité de suivi, piloté par le Ministère de la santé, donne un avis sur le
48
règlement intérieur et les perspectives annuelles d’activité du CNRD.
Pour remplir ses missions, le CNRD travaille en collaboration étroite avec les
associations, structures et sociétés savantes impliquées dans la diffusion de
l’information aux patients et la prise en charge de la douleur.
Présentation du site Web :
Le site est destiné essentiellement à la douleur provoquée par les soins.
Il doit permettre aux professionnels de trouver rapidement l’information
recherchée grâce à un classement par rubriques et sous rubriques faciles
d’accès. www.cnrd.fr
Activités actuelles :
Pour la réalisation de ces missions, le CNRD est amené à développer les activités
suivantes :
> La création d'outils d'information avec l'ouverture d'une médiathèque
et d'un site web ;
> La constitution et la tenue d'un fichier documentaire et bibliographique
afin d'assurer une veille scientifique ;
> La diffusion et le partage de différentes expériences menées dans le
domaine de la douleur avec l'accès à la littérature non publiée, la diffusion
d’enquêtes, de protocoles de soins ;
> La mise à disposition d'outils méthodologiques permettant de réaliser
un état des lieux de l'organisation et des pratiques sur la prise en charge de
la douleur ;
> Le soutien aux professionnels paramédicaux pour mener une démarche de
recherche clinique dans le domaine de la douleur au quotidien et de
sa prise en charge non médicamenteuse.
Installation du centre :
Le centre fonctionne grâce à des fonds du Ministère de la santé,
de la famille et des personnes handicapées
gérés par l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris.
Prévention et prise en charge de
la douleur provoquée par les soins.
Le Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur
a été crée par le Ministère de la santé, de la famille et des
personnes handicapées dans le cadre du programme national
de lutte contre la douleur 2002-2005.
Il a comme objectif principal la prévention et l’amélioration
de la prise en charge de la douleur induite par les soins et
les douleurs post-opératoires chez l’adulte, l’enfant et les
personnes âgées.
Il s’adresse aux soignants de tous les secteurs d’activité :
public, privé et libéral.
La création de ce centre permet d’assurer la continuité et
la pérennité de l’engagement du Ministère de la Santé dans
la lutte contre la douleur.
49
Annexe 2-a
Terminaisons libres
Récepteurs
Spécifiques
ám
(alpha)
• Fibres A ä (•Fibres
delta) pAeu
yélinisées
Aisâé(bêta)
• Fibres C no•Fibres
n myélin
es
60 à 90 % des fibres de la peau
50
Annexe 2-b
Fibres A α β
Modulation
segmentaire
d’origine
périphérique
Inter
neurone
inhibiteur
Neurone
Convergent
Moelle
Fibres Aδ et C
51
Annexe 3
Questionnaire d’enquête
Prise en charge de la douleur par le toucher
Dans le cadre d’un mémoire sur la prise en charge de la douleur par le toucher, je vous
remercie de lire et de répondre à ce questionnaire simple et rapide ci-dessous :
Il n’y a pas de bonnes ou mauvaises réponses, répondez avec spontanéité.
Enquête sur l’utilisation du toucher dans la pratique soignante en service d’orthopédie :
1- Dans votre pratique quotidienne de soignant, portez-vous de l’intérêt à
l’utilisation du toucher?
Oui
sap sias eN
noN
2- Pour vous, en tant que soignant le toucher dans votre pratique constitue :
(Plusieurs réponses possibles :)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Un moyen du rôle propre infirmier
Un moyen de communication non verbale
Un moyen d’entrer en relation avec la personne malade
Un moyen de diminuer l’anxiété de la personne malade
Un moyen de diminuer la douleur de la personne malade
Un moyen d’indiquer votre présence
Un moyen d’apporter du bien- être
 Autre, précisez :
3- Existe t-il des bénéfices à l’utilisation du toucher dans le cadre de la prise en
charge d’un patient douloureux ?
Oui
sap sias eN
noN
Si oui lesquels ? (Plusieurs réponses possibles)
- améliorer la relation soignant soigné
- diminuer les doses d’antalgiques
- diminuer l’anxiété
- diminuer la douleur
- faciliter l’expression des émotions
- détendre le patient
52
4- A votre avis, existe-t-il des limites à son utilisation dans la pratique soignante ?
Oui
sap sias eN
noN
Si oui lesquelles ? - crainte d’entrer dans l’intimité du patient
- crainte des réactions émotionnelles du patient (refus, pleurs)
- crainte de ne pas faire face aux émotions du patient
 Autres, précisez :
5- Le toucher peut-il avoir un rôle à jouer pour diminuer la douleur lors des soins ?
Oui
sap sias eN
noN
6- Et à votre avis lors du premier pansement postopératoire d’une PTH avec
ablation du redon?
Oui
sap sias eN
noN
7- D’après vous, toucher le patient lors d’un soin peut être (plusieurs réponses
possibles):
- Un moyen de prévention de la douleur
- Un moyen complémentaire dans la prise en charge douleur
- Un moyen d’amélioration de la prise en charge de la douleur
- Un moyen qui n’a pas sa place
 Autre, précisez :
8- Personnellement, avez-vous bénéficié d’une formation spécifique sur le
toucher ?
Si oui, pouvez-vous préciser :
 En IFSI sertuA
eunitnoc noitamrof nE
 Durée :
 Thèmes abordés :
 Formateur permanent
Formateur spécifique (Fonction ?)
 Méthodes
Pouvez-vous préciser brièvement les bénéfices dans votre pratique ?
53
9- Si non, souhaiteriez-vous bénéficier d’une formation portant spécifiquement
sur le toucher dans la prise en charge de la douleur ?
Oui
Si oui : -
sap sias eN
noN
approfondir ses connaissances sur ce thème
comment l’utiliser
évaluer les effets sur le patient
10- Seriez- vous prêt à participer à une réflexion sur le sujet afin d’élaborer un
travail de recherche ?
Oui
sap sias eN
noN
Je vous remercie de votre participation et du temps passé à répondre à ce questionnaire.
54