Formulaire de consentement du patient
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Formulaire de consentement du patient Échange du cristallin (avec insertion de lentilles intraoculaires) Bienfaits escomptés Dans la grande majorité des cas, l’échange du cristallin (EC) rend une personne moins dépendante de ses lunettes et de ses lentilles cornéennes. Qui est admissible à l’intervention? Pour être admissible à l’EC, vous devez : 1. Avoir approximativement 35 ans ou plus; 2. Être un mauvais candidat pour la chirurgie au laser; 3. Être un bon candidat pour la chirurgie au laser, mais avoir des cataractes précoces. 4. La sante du patient: issues de sante a etre discutee avec l’anesthesiste 5. Avoir des expectations reels Qui n’est pas admissible à l’intervention? Certains problèmes de santé peuvent nuire au processus de guérison ou causer d’autres problèmes, risques ou complications. Ces problèmes de santé incluent sans s’y limiter : 1. Les patients qui ont deja pris le medicament flomax, “pour la prostate” (March 2008) 2. Une maladie de l’œil résiduelle, récurrente ou active (uvéite, glaucome non traité, etc.); 3. Diabete non traite ou incontrollable 4. Grossesse et mères qui allaitent; 5. Certains problèmes rhumatologiques (p. ex., arthrite rhumatoïde, lupus ou autres maladies auto-immunes). 6. Les patients immunosuppressifs 7. Les patients qui prennent l’ amiodorone 8. Maladie systemique: probleme de guerison. 9. Utilisation de medicaments diminuant la croissance de tissues 10.Prescription de lunettes instables (> 1.00 par annee) Si vous avez l’un de ces problèmes de santé ou que vous avez été informé que vous pourriez avoir l’un de ces problèmes de santé, vous devriez en discuter à fond avec votre chirurgien. 1565, av. Carling, pièce 110, Ottawa, (Ont.) K1Z 8R1 n 1-800-IN-FOCUS (1-800-463-6287) n 613-724-3937 n téléc. 613-724-6264 n www.focuseye.com Hotel Dieu Hospital, 166, rue Brock, bureau 325, Kingston, (Ont.) K7L 5G2 n 1-877-460-6029 n 613-542-5000 n téléc. 613-544-2632 n www.focuseye.com rev. 06/11 * Expectations reels signifient: Atteindre un but/des buts specifics – d’augmenter la qualite de style de vie, securite, et/ou d’opportunite de carriere. A la recherche de perfection ou de guarantie n’est pas appropriee Risques et autres considérations Toutes les interventions chirurgicales, y compris l’EC, comportent des risques. Le Centre de chirurgie Everest ne peut promettre ou garantir que l’intervention d’EC sera entièrement efficace ou rendra votre vision meilleure qu’avant l’intervention. Il est peu probable, mais possible, que l’intervention d’EC ou qu’une complication découlant de l’intervention puisse empirer votre vision. Cela pourrait entraîner la cécité partielle ou totale ou nécessiter une greffe de cornée. Bien qu’il soit impossible d’énumérer tous les risques ou complications éventuels pouvant être le résultat de l’intervention, la plupart des risques communément associés à l’EC sont les suivants : 1. Infection Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe toujours une faible possibilité d’infection. Les infections sont habituellement contrôlées par l’utilisation de gouttes ophtalmoloqiques antibiotiques. À l’occasion, une infection plus grave peut exiger des antibiotiques oraux ou intraoculaires. Incidence d’infection grave : 1 sur 1 000 Incidence de perte de la vue associée à une infection : 1 sur 10 000 2. Hémorragie Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe toujours une faible possibilité d’hémorragie. Le risque est accru si vous prenez des anticoagulants, mais ce risque est trop faible pour justifier l’arrêt des anticoagulants. La plupart du temps, l’hémorragie ne menace pas la vue. Incidence d’hémorragie : 1 sur 1 000 3. Pression oculaire accrue (glaucome) Les gouttes ophtalmologiques stéroïdes utilisées après l’EC ou la chirurgie comme telle peuvent, à de rares occasions, causer une pression intraoculaire accrue. Généralement, la pression intraoculaire revient à la normale sans effets à long terme, une fois terminées les gouttes ophtalmologiques stéroïdes. La pression intraoculaire accrue se traite habituellement au moyen de médicaments. Il est important de vous présenter à vos examens de suivi pour surveiller attentivement votre pression oculaire. Incidence de pression oculaire accrue grave : 1 sur 1 000 4. Le décollement de la rétine Des études ont démontrées une petite (<1%) augmentation de risques pour le décollement de la rétine, surtout pour les personnes très myopes, suivant une échange du cristallin (EC), avec insertion de lentilles intraoculaires. Un décollement de rétine peut-être réparé, mais a besoin d’être pris soins dans les premiers 48 heures. Quels sont les symptômes? •début soudain ou une augmentation importante des corps flottants (floaters) •lumière (flashes) •apparition d’une ombre ou d’un voile bloquant la vision 5. Incofort/sensibilité accrue à la lumière 1565, av. Carling, pièce 110, Ottawa, (Ont.) K1Z 8R1 n 1-800-IN-FOCUS (1-800-463-6287) n 613-724-3937 n téléc. 613-724-6264 n www.focuseye.com Hotel Dieu Hospital, 166, rue Brock, bureau 325, Kingston, (Ont.) K7L 5G2 n 1-877-460-6029 n 613-542-5000 n téléc. 613-544-2632 n www.focuseye.com rev. 06/11 De nombreux patients éprouvent un léger inconfort pendant une période de 24 à 48 heures après l’EC, bien que les réactions des patients varient entre aucun inconfort et une douleur modérée. Les patients peuvent aussi ressentir une sensation de brûlure ou de démangeaison pendant ce temps. Une certaine sensibilité à la lumière peut exister les premiers jours. Dans de rares cas, la sensibilité à la lumière peut persister un certain nombre de semaines après l’intervention. 6. Vision embrouillée ou fluctuante Presque tous les patients ont la vision embrouillée immédiatement après la chirurgie. Avec l’EC, l’amélioration de la vision est considérable au cours des 24 premières heures après la chirurgie. Trois ou quatre jours après la chirurgie, la plupart des patients peuvent avoir une vision d’au moins 20/40 et sont en mesure de conduire. Il peut falloir attendre quelques semaines avant d’obtenir une vision claire et nette. De légères fluctuations de la vision peuvent persister jusqu’à six mois après la chirurgie. La guérison varie d’un patient à l’autre. 7. Astigmatisme L’œil normal a une cornée dont la courbure est sphérique, comme un ballon de soccer. L’astigmatisme survient lorsque la cornée a une forme légèrement allongée, comme un ballon de football. Selon le nombre d’astigmatisme demeurant, vous pouvez recevoir une correction au laser après votre EC (échange du cristallin), avec insertion de lentilles intraoculaires. 8. Sous-correction/sur-correction Votre prescription s’améliorera après la chirurgie. Cependant, il est possible que vous ayez encore besoin de lunettes pour la conduite de nuit ou pour la lecture. Avant votre chirurgie, vous avez ete teste au moyen d’une machine avec source lumineuse afin de determiner quelle force d’insertion de lentilles convient à votre œil. A l’occasion, la lecture avec source lumineuse n’est pas parfaitement exacte. De plus, la guérison individuelle varie considérablement. Votre vision sans lunettes n’est peut-être pas aussi bonne que vous l’aviez espéré. Votre vision prendra plusieurs semaines à se stabiliser après quoi votre chirurgien discutera de vos options de traitement, p. ex., un traitement au laser ou le port d’une mince paire de lunettes. Si votre œil est par ailleurs en santé, la vision sera suffisante pour conduire sans lunettes dans 95-98 % des cas après la chirurgie. Un traitement subséquent de l’astigmatisme peut être nécessaire. Incidence de sur-correction importante : Incidence de sous-correction importante : 1 sur 400 varie selon la prescription 9. Chirurgie d’appoint requise Une chirurgie d’appoint est requise chez moins de 1 % des patients et peut comprendre : l’une ou l’autre intervention : • Réparation du détachement de la rétine. Ce problème inhabituel est légèrement plus fréquent chez les personnes très myopes. • Réparation ou resuture d’une plaie. • Retrait de restes de cataractes accumulés. • Greffe de cornée. • Réparation de la chute de la paupière supérieure. • Retrait ou remplacement de la lentille intraoculaire (nécessaire dans moins de 1 cas sur 1 000). • Greffe d’une lentille intraoculaire pour améliorer le foyer. 10.Réaction au médicament et autres faibles risques 1565, av. Carling, pièce 110, Ottawa, (Ont.) K1Z 8R1 n 1-800-IN-FOCUS (1-800-463-6287) n 613-724-3937 n téléc. 613-724-6264 n www.focuseye.com Hotel Dieu Hospital, 166, rue Brock, bureau 325, Kingston, (Ont.) K7L 5G2 n 1-877-460-6029 n 613-542-5000 n téléc. 613-544-2632 n www.focuseye.com rev. 06/11 Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe une faible possibilité de réaction indésirable aux médicaments ou d’autres complications rares, qui pourraient entraîner une perte de vision partielle. Monovision En vieillissant, notre cristallin perd graduellement sa capacité de s’adapter aux objets rapprochés. Ce problème, appelé presbytie, survient habituellement autour de l’âge de 40 ans et entraîne la nécessité de lunettes bifocales ou de lunettes de lecture. Avec une correction par monovision, un œil est légèrement sous-corrigé de manière à faciliter la vision de lecture. Une certaine acuité de la vision éloignée peut être sacrifiée, ce qui pourra nécessiter des lunettes pour la conduite de nuit. Les lunettes de lecture pourront encore être nécessaires pour les caractères très petits. Toutefois, la dépendance générale des lunettes peut être considérablement réduite. Quelques patients (moins de 2 %) sont incapables de s’adapter à la monovision et ont besoin d’un nouveau traitement pour améliorer la sous-correction. Consentement du patient à l’EC 1. J’ai lu le présent formulaire de consentement. 2. On m’a donné l’occasion de poser des questions. J’ai obtenu une réponse satisfaisante à toutes mes questions. Je comprends comment l’EC est effectué et je connais ses risques et complications. 3. Je comprends que : a. L’EC est une intervention élective. Aucune raison de santé ou médicale ne justifie la nécessité d’une EC pour moi. b. D’autres traitements que l’EC, y compris les lunettes de lecture et les lentilles cornéennes sont disponibles. c. Les résultats de l’intervention d’EC varient d’un patient à l’autre, et le résultat souhaité ne peut être garanti. d. L’EC n’est pas sans risques. Les complications issues de l’intervention d’EC, comme le décrit le présent formulaire de consentement, sont possibles. Un nouveau traitement peut se révéler nécessaire, mais rien ne garantit que je serai un bon candidat pour un nouveau traitement ou que le nouveau traitement réussira. 4. Je confirme que je ne suis pas enceinte, que je n’allaite pas et que j’aviserai mon spécialiste de la vue si je deviens enceinte pendant la période de trois à six mois suivant l’EC. Je comprends que la grossesse peut nuire à la réponse de guérison et que certains médicaments peuvent représenter un risque pour l’enfant à naître ou l’enfant qui est allaité. 5. Je consens à accepter personnellement la responsabilité financière du paiement de tous les frais associés à mon intervention d’EC. Ces frais doivent être payés avant la chirurgie. Je consens aussi à accepter la responsabilité des coûts de traitement de complications inattendues si ces coûts ne sont pas couverts par une assurance-santé publique ou privée, y compris sans s’y limiter, tous les autres honoraires médicaux, les frais de laboratoire, de déplacement et d’hôtel. 6. Je comprends que si, en tout temps avant mon intervention, je décide de ne pas subir l’intervention d’EC, je peux retirer mon consentement. 1565, av. Carling, pièce 110, Ottawa, (Ont.) K1Z 8R1 n 1-800-IN-FOCUS (1-800-463-6287) n 613-724-3937 n téléc. 613-724-6264 n www.focuseye.com Hotel Dieu Hospital, 166, rue Brock, bureau 325, Kingston, (Ont.) K7L 5G2 n 1-877-460-6029 n 613-542-5000 n téléc. 613-544-2632 n www.focuseye.com rev. 06/11 e. Le respect du schéma posologique recommandé pour les gouttes ophtalmologiques et les visites de suivi périodiques chez un spécialiste de la vue après l’EC sont nécessaires afin de réduire le risque de complications à long terme et d’accroître l’atteinte vraisemblable du résultat souhaité. Loi applicable J’accepte par la présente que le lien entre moi-même, le centre de chirurgie Everest et mon chirurgien sera régi par les lois de la province d’Ontario et interprété conformément à ces lois. Juridiction Je reconnais par la présente que le traitement sera effectué dans la province d’Ontario et que les tribunaux de la province d’Ontario auront la juridiction de recevoir toute plainte, requête, réclamation ou de faire droit à une demande, qu’elle soit fondée sur une allégation de rupture de contrat ou de négligence consécutive à un traitement. Par la présente, je consens à intenter toute poursuite judiciaire dans la province d’Ontario et seulement dans la province d’Ontario et je reconnais par la présente la compétence de la juridiction des tribunaux de la province d’Ontario. Ma décision de subir une EC est la mienne et n’a pas été prise sous quelque menace que ce soit. Le chirurgien opérera mon : £ œil droit £ œil gauche Nom du patient (en lettres moulées) : Signature du patient : Date : Nom du témoin (en lettres moulées) : Signature du témoin : Je suis un professionnel des soins de la vue dûment autorisé et en règle. Je connais l’échange du cristallin (EC) de même que ses risques et avantages. J’ai personnellement discuté des risques avec le patient, j’ai donné au patient l’occasion de poser des questions et j’ai répondu à ses questions du mieux que j’ai pu. Nom du spécialiste de la vue (en lettres moulées) : Signature du spécialiste de la vue : 1565, av. Carling, pièce 110, Ottawa, (Ont.) K1Z 8R1 n 1-800-IN-FOCUS (1-800-463-6287) n 613-724-3937 n téléc. 613-724-6264 n www.focuseye.com Hotel Dieu Hospital, 166, rue Brock, bureau 325, Kingston, (Ont.) K7L 5G2 n 1-877-460-6029 n 613-542-5000 n téléc. 613-544-2632 n www.focuseye.com rev. 06/11 Date :
