Inégalités sociales et cancers Cyrille Delpierre, UMR 1027 Toulouse, le 6 décembre 2014 1 Figure 1. Cumulative mortality at different ages by education level and sex (blue lines for men, orange/red lines for women; circles for none-primary education, triangles for technical education, squares for secondary education, diamonds for university degree). Gallo V, Mackenbach JP, Ezzati M, Menvielle G, et al. (2012) Social Inequalities and Mortality in Europe – Results from a Large Multi-National Cohort. PLoS ONE 7(7): e39013. doi:10.1371/journal.pone.0039013 http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0039013 Inégalités relatives de mortalité dans 18 populations en Europe France France Index relatif d’inégalités (IRI): 2.2 chez hommes vs 1.9 chez femmes en France Mackenbach et al, , NEJM 2008 Le poids du cancer dans la mortalité en France Données Inserm CepiDC Aouba, 2011 BEH 4 5 Le poids du cancer dans les inégalités sociales de santé en France Contribution des différentes causes de décès aux inégalités sociales de mortalité selon le niveau d’étude en fonction de la période (1968-1996) G. Menveille 2008, BEH 6 Le poids du cancer dans les inégalités sociales de santé en France Contribution des différentes causes de décès aux inégalités sociales de mortalité selon le niveau d’étude en fonction de la période (1968-1996) Globalement, un peu plus de 30% de l’excès de mortalité chez les moins diplômés s’expliquait par des inégalités de mortalité par cancers La même chose s’observe quand on regarde la catégorie socioprofessionnelle Ces tendances s’aggravent avec le temps. G. Menveille 2008, BEH 7 Cancers - généralités Mortalité: incidence survie Pour certaines localisations (ex: sein, prostate, colorectal) évolution relativement lente dépistage avec bénéfice d’une prise en charge précoce prise en charge relativement bien définie Moments clés dans le parcours de soin: diagnostic (différentes circonstances possibles) prise en charge (annonce, traitement et suivi) l’après cancer ? 8 Déterminants de la santé Biomédicales Soins Prévention « médicalisée » Comportements Déterminants socio-économiques de la santé Expositions matérialistes revenus facteurs physiques facteurs chimiques facteurs spatiaux Explications psychosociales relations sociales Traits de personnalité contraintes organisationnelles, hiérarchiques inégalités perçues, mesures relatives Déterminants de la santé Biomédicales Soins Influence forte sur prise en charge Prévention « médicalisée » Comportements Déterminants socio-économiques de la santé Expositions matérialistes revenus facteurs physiques facteurs chimiques facteurs spatiaux Explications psychosociales relations sociales Traits de personnalité contraintes organisationnelles, hiérarchiques inégalités perçues, mesures relatives Influence forte sur incidence Déterminants de la santé Biomédicales Soins Prévention « médicalisée » Comportements Déterminants socio-économiques de la santé Expositions matérialistes Expositions psychosociales Comportements : individuels ? Facteurs de risque et catégorie socioprofessionnelle 70 60 50 Cadres prof.int Employés Ouvriers 40 30 20 10 0 Tabac Sédentarité Alcool Obésité Etude IHPAF, 30.000 sujets, 2002 Répartition de la population adulte obèse par catégorie socioprofessionnelle depuis 1997. Enquête Obépi-Roche 2009 Répartition de la population adulte obèse par niveau d’instruction depuis 1997. Enquête Obépi-Roche 2009 Déterminants de la santé Biomédicales Soins Prévention « médicalisée » Comportements Déterminants socio-économiques de la santé Explications matérialistes revenus facteurs physiques facteurs chimiques facteurs spatiaux Explications psychosociales relations sociales Traits de personnalité contraintes organisationnelles, hiérarchiques inégalités perçues, mesures relatives Expositions professionnelles Part des inégalités sociales de mortalité par cancer du poumon attribuables aux expositions professionnelles: 50% Rapport du Centre International de Recherche sur le cancer (CIRC) Kogevinas, Lyon, 1997, in Leclerc A, ADSP 2006 Part des inégalités sociales attribuables aux expositions professionnelles Sur 2.370.000 travailleurs exposés aux cancérogènes, en 2003, 70% sont des ouvriers Source: enquête SUMER, in Sandret N. 2005. Déterminants de la santé Biomédicales Soins Prévention « médicalisée » Comportements Déterminants socio-économiques de la santé Explications matérialistes revenus facteurs physiques facteurs chimiques facteurs spatiaux Explications psychosociales relations sociales Traits de personnalité contraintes organisationnelles, hiérarchiques inégalités perçues, mesures relatives Fondement du lien biologique entre facteurs psychosociaux et cancer Antoni MH. Nature reviews cancer; 2006 Mar;6(3):240-248 20 Déterminants de la santé Biomédicales Soins Prévention « médicalisée » Comportements Déterminants socio-économiques de la santé Expositions matérialistes Expositions psychosociales Dépistage du cancer du col utérin Pratique d’un examen dans les 3 ans, population couverte par une mutuelle 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Source: Chan Chee et coll, RESP, 2005 Résultats ajustés sur l’âge cadres intermédiaire ouvrières Inégalités sociales et dépistage des cancers Enquête Handicap-Santé 2008 23 Inégalités sociales et dépistage des cancers un gradient social dans le recours au dépistage du cancer selon la profession Enquête Handicap-Santé 2008 24 Dépistage du cancer colorectal 8758 individus issus de la population générale du Calvados âgés entre 50- 74 ans Utilisation de donnée écologique pour caractériser le niveau de défavorisation de la zone d’habitation (IRIS) : indice de Townsend La probabilité de participer au dépistage diminue quand le niveau de défavorisation sociale de la zone d’habitation augmente : -30% pour les zones les plus défavorisées (Townsend) Indépendamment de la présence de médecins généralistes dans l’IRIS 25 Gravité du diagnostic initial de cancer du sein Cohorte observationnelle 14 610 patientes atteintes d’un cancer du sein prise en charge intégralement à l’Institut Curie entre 1981 et 2001. Découverte par mammographie: 26%: Pas d’association entre niveau de défavorisation de la zone d’habitation (revenu médian par unité de consommation) Les femmes venant de zones défavorisées avaient un bilan clinique initial plus péjoratif (tumeur >20mm) et un plus mauvais pronostic (survie et intervalle sans métastase) 26 Survie et stade au diagnostic du cancer du sein 1150 femmes, diagnostiquées avec un cancer du sein en 1995-97, suivies jusqu’en 2006 Cinq registres français Probabilité de dépistage au stade 1 Survie vs. 2, 3 ou 4 5 ans 7 ans Cadres et 1,4 88% 83% professions intermédiaires Agriculteurs, artisans, Travailleurs manuels, chômeurs 1 77% 69% Gentil-Brevet et al. Br J Cancer 2008;98:217-24 Déterminants de la santé Biomédicales Soins Prévention « médicalisée » Comportements Déterminants socio-économiques de la santé Expositions matérialistes Expositions psychosociales Contribution du système de soins a l’état de santé ___________________________ - Aurait contribué pour 20% au gain de 30 ans d’espérance de vie aux Etats-Unis pendant le XXème siècle (Bunker, 1995) Gains potentiels en France par le système de soins : 16% le changement des comportements dits « individuels » : 35% (Garros, 2000) L’accès aux soins Différencier 1/ Accès primaire: entrée dans le système de soins et son utilisation premier niveau de contact des individus, des familles et des communautés avec le système de santé d'un pays, apportant les soins de santé aussi près que possible de l'endroit ou les gens travaillent et vivent. 2/ Accès secondaire: manière structurellement déterminée dont se déroulent les soins après un premier contact 30 Accès aux soins Difficultés : -Financières : une personne sur sept a renoncé à des soins pour des raisons financières dans l’année (1997, source: CREDES) -Culturelles liées au patient -Accessibilité géographique, sociale, culturelle -Professionnels de santé Niveau de couverture de l’assurance maladie publique pour différents bien et services de santé, certaines pays de l’OCDE, 2008-2009 32 Accès primaire Méconnaissance du besoin Personnes qui ignorent les pratiques de prévention, vaccins, dépistage La connaissance de la pratique d’une deuxième dose de vaccination rougeole-oreillons-rubéole chez les enfants de 3 à 6 ans est, chez les femmes, différente selon le diplôme obtenu : 46,2% des femmes n’ayant pas de diplôme ou le certificat d’études primaires déclarent être informées de cette vaccination vs 61,9% parmi les plus diplômées (CFES-INPES, Baromètre santé 2000) 33 Accès primaire Disponibilité des soins la densité de médecins selon la zone géographique, urbaine et rurale, dans 15 pays de l’OCDE, 2011 ou année la plus proche 34 Accès primaire Refus de soins à des patients pris en charge par la CMU (Couverture Maladie Universelle) dans un département français (Despres et al, 2006) Catégorie Refus (n) Refus (%) Généraliste conventionné (S1) Ensemble des généralistes Ensemble des spécialistes Dentistes 1/62 1,6 5/86 4,8 34/83 41 18/46 39,1 Accès secondaire aux soins Question générale : que se passe-t-il après le premier contact avec l’institution de santé? Relation médecin malade – Concordance variable selon le niveau d’études du patient, la distance sociale entre patient et médecin, les thèmes abordés, le genre du médecin (Intermede) Schieber AC et al. Family Practice 2014. Schieber AC et al. Patient Educ Couns. 2013 Kelly-Irving M et al. Soc Sci Med 2011 Prise en charge des cancers – Variabilité des prises en charge et surtraitement des cancers de la prostate Delpierre C et al. Cancer Epidemiol 2013 – Des réunions de concertation pluridisciplinaires non systématiques (70%), variables selon l’âge, le territoire, la gravité du cancer (Registre du cancer) Daubisse-Marliac L et al. Bull Cancer 2012 ; Huo Yung Kai S et al. Prog Urol 2011 Facteurs sociaux et prise en charge 1981 patients atteints d’un cancer colorectal, incidents entre 1997 et 2004 dans le Calvados (données de registre) La probabilité d’être traité dans un centre spécialisé diminuait avec la distance « domicile – centre de référence »: - 50% quand distance > 40km Indépendamment de la densité de médecin généraliste au niveau de la zone d’habitation, de l’âge et du stade au diagnostic, du type de chirurgie réalisée 37 Facteurs sociaux et prise en charge Objectif du papier : Évaluer le respect des recommandations en matière de prise en charge des patients âgés avec un cancer du colon stade III pour lesquels le traitement par chimiothérapie adjuvante est recommandée Méthode: 5777 patients (65-79 ans) avec un cancer du colon stade III, suivis dans un registre et diagnostiqué entre 1995 et 2001 38 Toute chose étant égales par ailleurs (incluant l’âge), le statut socioéconomique intervient ! 39 Facteurs sociaux et prise en charge Survie du cancer du colon « avancé » (adénopathies et métastases) 1997-2000 2 registres français (Calvados, Côte d’Or) Distance du centre Probabilité de ne pas recevoir de chimiothérapie de référence du cancer Quintile inf. 1 Quintile sup. 1,6 Degré de « défavorisation » de la zone géographique Quintile inf. 1 Quintile sup. (les plus défavorisés) 1,3 Dejardin et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:940-9. Les inégalités sociales de santé en France : une situation paradoxale • Cancer : pathologie qui contribuerait le plus aux inégalités sociales de mortalité • Fruit d’une combinaison d’inégalités − D’incidence • Comportements « individuels » • Environnement +++ − De prise en charge • Rôle du système des soins +++ • Des politiques de santé efficaces en moyenne mais incomplètes car inégales : ‒ Prise de conscience nécessaire de l’existence d’inégalités dans notre système de soins français « universel » MERCI 42 dépistage du cancer colorectal Objectif Etudier les déterminants sociaux de la participation à un dépistage organisé du cancer colo rectal entre juin 2004 et juin 2006 ? Méthode Utilisation de donnée écologique pour caractériser le niveau de défavorisation de la zone d’habitation (IRIS) : indice de Townsend 8758 individus issus de la population générale du Calvados âgés entre 50- 74 ans Résultats: La probabilité de participer au dépistage diminue quand le niveau de défavorisation sociale de la zone d’habitation augmente: -30% pour les zones les plus défavorisées (Townsend) Indépendamment de la présence de médecins généralistes dans l’IRIS 43 Le rôle des facteurs sociaux dans la prise en charge des patients 44 Répartition de la population adulte obèse par niveau de revenus mensuels du foyer depuis 1997. Enquête Obépi-Roche 2009 46