Reportage L’AMQ en mission à Cleveland par Fabienne Papin Mission d’observation de l’AMQ Quand le patient est au cœur des soins grâce à l’informatique Dans une précédente édition, vous avez pu découvrir les innovations originales mises de l’avant en Colombie-Britannique pour « sauver » la médecine de famille, dans le cadre de la mission d’observation de l’Association médicale du Québec. Cette semaine, nous vous emmenons à Cleveland, en Ohio, au cœur d’un royaume technologique dans lequel l’informatique est au service des patients et des médecins. La Cleveland Clinic, ou comment épater la galerie Informatisation, assistance et productivité C La Cleveland Clinic. Le bâtiment où la mission de l’AMQ a été accueillie. vation similaires à celles de nos hôpitaux) et des patients en souffrance venus chercher diagnostics, soins et guérison. Reste que la Cleveland Clinic se donne des airs de grand « mall » avec resto santé vantant ses salades bios – il y a aussi un McDo, mais on nous a promis que le contrat ne serait pas reconduit... –, boutiques de mode et de bien-être. Le tout dans une ambiance feutrée impressionnante. Car ce qui frappe surtout quand on déambule dans le « Main Center », c’est l’absence de bruit ou presque, comme si les murs avalaient les sons. Quand on arrive à la Cleveland Clinic, en Ohio, on s’attend à être impressionné. Effective­ ment, cet établissement en met plein la vue. D ’abord, il y a l’espace : des couloirs larges, des halls et des aires de détente avec des plafonds de plus de 15 mètres de haut, des salles d’opération immenses, des chambres privées incroyables. Il faut dire que la seule que l’on nous ait fait visiter était une chambre VIP que même un ministre de la santé ne serait peut-être pas capable de s’offrir... Et puis tous ces petits plus judicieusement pensés pour amener le patient, parfois même le personnel, au sommet de la « zénitude ». Des couleurs apaisantes, beaucoup de blanc immaculé, un peu de bleu et de beige, des ascenseurs qui arrivent en quelques secondes, un jardin intérieur ici, une terrasse là, des fauteuils moelleux dans les salles d’attente, des peintures murales et des photos un peu partout, visiblement choisies pour donner le goût de rêver... Et pourtant, nous sommes bien dans un hôpital avec une urgence (sans civières dans les couloirs, mais avec des salles de triage et d’obser- Pour le Dr Stephen P. Hayden, de la Cleveland Clinic, la sécurité est un des avantages clés de l’intégration des technologies de l’information et des communications à la pratique médicale. Le tout électronique Outre pour ses envies de démesure, la Cleveland Clinic s’est surtout fait connaître ces dernières années pour son excellence en matière En bref Les médecins sont tous salariés et ont des contrats d’un an renouvelable à la suite d’une évaluation. 10 % des patients « étrangers » de la Cleveland Clinic sont canadiens; 34 % d’entre eux viennent du Moyen-Orient. La concurrence : Mayo Clinic, Kaiser Permanente and Intermountain Health Care font elles aussi partie des établissements les mieux informatisés. 14 | L’actualité médicale | www.ProfessionSante.ca | 25 mai 2011 e n’est pas tant l’informatisation des médecins que le fait qu’ils sont particulièrement bien entourés qui a permis d’améliorer la productivité des médecins. Ainsi, chaque médecin bénéficie d’un assistant pour le soutenir dans sa pratique. La Cleveland Clinic compte quelque 1350 physician assistants* (PA) et 550 advanced practice nurses (APN), sans oublier des infirmières plus traditionnelles (quelque 11 000) et environ 2500 infirmières auxiliaires. Il n’y a pas vraiment de modèle type de pratique pour les APN. À titre d’exemple, pour le suivi du diabète, on a mis en place des consultations de groupes avec plusieurs patients atteints de diabète, qui ont été pris en charge par deux APN, l’une s’occupant des volets éducatifs, préventifs et de vérification des résultats cliniques, l’autre se chargeant de l’évaluation physique. Enfin, même si, sur le terrain, PA et APN effectuent souvent le même genre de tâches, les APN relèvent du bureau chef des infirmières, alors que les PA relèvent des médecins. Selon Susan Stafford, Associate Chief Nursing Officer, « certains médecins ne travailleraient pas avec des APN, même si on leur donnait des primes pour cela. C’est une question de mentalité. On a besoin d’un changement culturel pour établir un lien de confiance, mais ça va dans le bon sens. » Les deux types de professionnels fonctionnent avec des protocoles de soins et bénéficient du soutien des médecins. Pour le Dr Rami Boutros, en pédiatrie, les APN sont bien intégrées et les médecins ont conscience qu’elles sont meilleures qu’eux pour certaines choses. De son côté, avoir une PA affiliée et à temps plein pendant sa pratique permet de voir 24 patients par jour. Ce type de professionnel reçoit tous les patients avant le médecin, entre les notes ou données nécessaires et met le dossier à jour. d’intégration informatique et de communications. Ainsi, ordis et matériel électronique s’affichent un peu partout dès qu’on pénètre dans un service. Et le tout est au service des patients et du personnel. On nous a ainsi plusieurs fois fait remarquer que dans telle salle, il n’est pas nécessaire de bouger le patient au cours d’une opération ou d’un examen. Le personnel peut en effet déplacer le matériel pour le positionner exactement à l’endroit où il doit se trouver. Un mur entier d’endoscopes a aussi beaucoup impressionné les médecins de notre délégation, sans parler des ordinateurs munis de systèmes de biométrie ou de signatures électroniques pour permettre aux médecins d’accéder à leurs dossiers. On nous a même fait visiter une nouvelle aile dans laquelle on peut suivre, grâce à un GPS, toutes les personnes munies d’un badge électronique. Très pratique, a dit notre accompagnatrice, quand il s’agit de savoir où se trouve un patient que l’on appelle pour son examen ou pour éviter d’entrer dans la chambre d’un patient alors qu’il reçoit la visite de son médecin. Un des avantages de l’électronique est de pouvoir suivre, quantifier et évaluer à peu près tout ce qui se passe dans cet immense établissement. Ainsi, les médecins salariés qui ont des contrats d’un an renouvelable savent toujours exactement où ils en sont, a expliqué le Dr Rami Boutros, directeur du système My Chart. « Nous n’avons jamais de surprises lors de notre évaluation DEMI-VIE DE 26 HEURES LA PLUS LONGUE DE TOUS LES TRIPTANS †‡ Photos : Fabienne Papin † La portée clinique comparative n’est pas connue. ‡ La corrélation entre la demi-vie et l’effet clinique n’a pas été établie. Le Dr Laurent Marcoux et Mme Gyslaine Desrosiers dans un des halls d’entrée de la Cleveland Clinic. Le Dr Rami Boutros bénéficie du soutien d’un assistant dans sa pratique quotidienne. annuelle, car nous savons chaque semaine où nous nous situons par rapport à nos objectifs. » Objectifs de volume et de qualité, bien sûr. Améliorer la qualité des soins Les personnes rencontrées par la délégation de l’AMQ ont toutes souligné l’importance des technologies de l’information pour améliorer la qualité des soins. « À la Cleveland Clinic, les dossiers médicaux électroniques auraient sauvé de 165 000 à 272 000 vies », a rapporté le Dr Stephen P. Hayden, de la Disease Management Task Force, groupe de travail chargé de la prévention et de la limitation des maladies infectieuses. Les systèmes électroniques permettent aussi de suivre les ordonnances de médicaments à tout moment, ce qui a bien sûr impressionné Diane Lamarre, la présidente de l’Ordre des pharmaciens du Québec, qui participait à la mission d’observation. Elle est persuadée qu’un tel système facilite les rela- tions entre les différents professionnels de la santé. Aujourd’hui, la moitié des médecins de la Cleveland Clinic pianotent directement leurs notes cliniques dans des dossiers cliniques électroniques, alors que 10 % utilisent la reconnaissance vocale et que le reste privilégie l’utilisation de gabarits. De leur côté, les patients peuvent prendre leurs rendez-vous en ligne ou demander un renouvellement d’ordonnance. Le médecin qui reçoit une telle demande peut la signer électroniquement, s’il juge ne pas avoir besoin de revoir le patient sous peu. Il peut aussi communiquer avec ses patients en laissant une note dans leur dossier médical (MyChart) pour indiquer l’arrivée d’un résultat qui ne pose pas problème, par exemple. Les médecins qui adressent un patient à la Cleveland Clinic – et ce, d’où qu’ils viennent – ont aussi accès à son dossier pendant son hospitalisation. * Les assistants médicaux peuvent effectuer certains examens physiques, poser des diagnostics et traiter certaines maladies. Ils peuvent prescrire et interpréter certains tests, donner des conseils de prévention, assister un médecin lors de chirurgies et prescrire des médicaments. Voir autres textes en page 16 20 21 22 23 24 25 26 Heures – D’après les monographies des produits1-7 Les effets indésirables survenus durant le traitement qui se sont manifestés le plus fréquemment chez au moins 1 % des patients traités par FROVAMD à raison de 2,5 mg (n = 1 554) et dont l’incidence était de 1 % supérieure à celle observée chez les sujets qui recevaient le placebo (n = 838), étaient, respectivement, les suivants : étourdissements (8 %, 5 %), paresthésie (4 %, 2 %), céphalées (4 %, 3 %), sécheresse de la bouche (3 %, 1 %), fatigue (5 %, 2 %), bouffées congestives (4 %, 2 %), sensation d’avoir chaud ou froid (3 %, 2 %), douleur thoracique (2 %, 1 %), dyspepsie (2 %, 1 %), dysesthésie (1 %, 0 %), serrement de la gorge (2 %, 0 %) et douleur osseuse (3 %, 2 %)1. POUR OBTENIR TOUTES LES MISES EN GARDE ET LES PRÉCAUTIONS, VEUILLEZ CONSULTER LA MONOGRAPHIE FOURNIE SUR DEMANDE AUX PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ. Aussi à lire sur le WEB : les données de l’amélioration médecins/actualités TEVA et sa conception graphique sont des marques déposées de Teva Pharmaceutical Industries Ltd. utilisées sous licence. ©2011 Teva Canada Innovation G.P. – S.E.N.C. Montréal (Québec) H3A 3L4 Veuillez consulter le résumé des renseignements posologiques à la page 50-51 Reportage L’AMQ en mission à Cleveland par Fabienne Papin Les dessous de l’informatisation Comme partout ailleurs, l’implantation du système informatique n’a pas été simple à la Cleveland Clinic. « Les six premiers mois passés à pianoter mes notes cliniques ont été incroyablement pénibles », se rappelle le Dr Rami Boutros, l’hôte de la mission d’observation de l’AMQ. L a Dre Daphne A. Bascom, Chief Clinical Systems Officer, a reconnu que pour effectuer une pareille transition il fallait un leadership fort et de tous les instants. Outre le versant technologique, changer les façons de faire et la pratique des médecins est difficile. « Un ophtalmologiste voyait Beaucoup moins dithyrambique que certains de ses collègues, la Dre Daphne A. Bascom n’a pas hésité à dresser un portrait réaliste des difficultés de la migration vers le tout électronique. Des services électroniques tous azimuts MyChart : dossier médical électronique personnalisé pour les patients : 300 000 patients l’utilisent à ce jour. MyConsult : deuxième avis médical en ligne pour plus de 1000 diagnostics (coût : de 565 $US à 745 $US). DrConnect : pour un médecin, accès en temps réel aux données concernant les traitements que ses patients reçoivent à la Cleveland Clinic. Au total, 3861 médecins l’utilisent à ce jour. MyPractice Community : système de dossier médical électronique destiné aux cliniques médicales privées – à partir de 44 000 $US pour le système + environ 8400 $US par médecin participant. Services d’interprétation d’imagerie médicale – lecture, monitorage, consultation – pour les médecins membres et accès aux Radiology Information Systems (RIS) et Picture Archive and Communications (PACS) Environment de la Cleveland Clinic. Adam Fogelman a la difficile mission de gérer l’équipe chargée de s’assurer que les systèmes d’information de la Cleveland Clinic répondent toujours. Pour lui, la preuve qu’il a réussi est que son établissement ne fait pas les manchettes des journaux pour les mauvaises raisons : fuites d’information, pannes de réseau et autres incidents technologiques. 60 personnes avant l’implantation d’Epic, système informatique clinique utilisé par la Cleveland Clinic. Aujourd’hui, il continue d’en voir 60, mais il a le temps de documenter ces cas », indique la Dre Bascom. En d’autres termes, c’est le médecin lui-même qui entre les données cliniques. Elles deviennent ainsi accessibles à tous et en temps réel. Pianissimo Pas de doute, entrer des données prend un certain temps, mais il faut le faire si on veut pouvoir s’en servir. Ainsi, selon ce médecin, l’informatique ne rend pas les individus plus rapides ou plus efficaces de 20 %, comme on le dit souvent. « Les tech- nologies de l’in­formation améliorent les processus et le contrôle de la qualité. On espère aussi qu’elles offriront une meilleure qualité de soins, mais on n’en est pas encore là. » L’optimisation grâce aux TI vient surtout de la standardisation, comme on peut déjà le constater en radiologie au Québec, a noté le Dr Barrette, président de la Fédération des médecins spécialistes du Québec. Une standardisation qui existe dans certains domaines, mais qui est encore loin d’être généralisée. Cette standardisation est donc encore en cours à la Cleveland Clinic, sans parler de l’interopérabilité qui doit, elle aussi, être amélio- La démesure de La Cleveland Clinic Numéro 4 aux États-Unis en matière de performance générale Numéro 1 aux États-Unis pour la cardiologie, et ce, pour la 16e année consécutive Numéro 2 aux États-Unis en gastroentérologie, rhumatologie et urologie 13 spécialités dans le top 10 aux États-Unis Ici, on bouge les patients le moins possible. Ce sont donc les instruments qui sont mobiles. 50 bâtiments répartis sur 180 acres (près de 728 500 m2). À titre indicatif, le nouveau CHUM devrait s’étendre sur 268 000 m2 et compter 772 lits. 1001 lits de niveau tertiaire 17 centres de médecine familiale 9 hôpitaux régionaux, un centre de réhabilitation pour enfants et un hôpital affilié Des succursales à West Palm Beach et à Weston, en Floride; aussi à Las Vegas, Reno et Elko, au Nevada; également à Toronto et l’an prochain à Abou Dhabi, aux Émirats arabes unis. 41 000 employés, dont près de 2000 médecins et 1280 résidents ou fellows en 2010 35 000 ordinateurs 60 000 téléphones 3200 serveurs 5260 points d’accès Wifi 7 pétaoctets de données dans les bases de données Un des 35 000 ordinateurs de la Cleveland Clinic, avec tablette de signature électronique et lecteurs d’empreinte numérique, le tout photographié dans une salle d’examen dernier cri. 16 | L’actualité médicale | www.ProfessionSante.ca | 25 mai 2011 La Dre Ruth Vander Stelt pose devant les endoscopes de la Endoscopy Suite de la Cleveland Clinic. 4,2 millions de visites par an 6 millions de dossiers médicaux électroniques 61 783 chirurgies avec hospitalisation en 2010 129 785 chirurgies ambulatoires en 2010 4000 opérations cardiaques 41 731 interventions endoscopiques 170 transplantations de poumon Des revenus de 5,88 milliards $ en 2010, dont 91 % proviennent des soins aux patients. Source : http://my.clevelandclinic.org, state-clinic 2010 et présentation du Dr Bruce Rogen et du Dr Adam Fogelman sur place Le poids des incitatifs pour améliorer la santé rée. « Nous devons encore intégrer des systèmes qui fonctionnent en silo pour leur permettre de travailler et de communiquer ensemble », a souligné la Dre Bascom. Et l’une des clés d’un système réussi est de ne pas avoir à saisir plusieurs fois une même donnée. Transformation en devenir En tout cas, selon la Dre Bascom, il faudra probablement encore attendre 10 ans avant que le système soutienne vraiment la pratique. « Ce dont on a besoin, ce n’est pas seulement de documenter un événement clinique de façon électronique, mais bien d’avoir un dossier de santé pour un patient », préciset-elle. Parce qu’à l’arrivée les TI obligent à travailler en équipe. Une équipe dans laquelle le patient est aussi intégré. De son côté, Adam Fogelman, Senior IT Executive, n’est pas près d’oublier le 7 juillet 2009 alors que les serveurs dont dépend l’établissement ont failli sauter, tellement les demandes de connexion étaient fortes. La raison : les obsèques de Michael Jackson ! Quelques mesures ont été prises depuis pour éviter un nouvel incident de ce genre... Pour les administrateurs de la Cleveland Clinic, le plus important est qu’ils se sont aperçus que cet investissement massif dans les technologies informatiques s’est révélé payant. On continue d’ailleurs d’y investir quelque 50 millions $ par an. Parce qu’une des erreurs à ne pas commettre est de croire que la période d’implantation est transitoire. C’est un processus sans fin. Avec ses milliers d’employés, la Cleveland Clinic a compris qu’elle avait intérêt à prendre soin de son personnel. I l faut dire que le coût de départ d’une infirmière et de son remplacement y est évalué à 90 000 $. Outre la création d’un environnement le plus stimulant possible, on a instauré un programme de gestion de la santé des employés qui mise, entre autres, sur un meilleur suivi des maladies chroniques et sur l’inci­ tation à des comportements plus sains. Ainsi, depuis 2007, aucun fumeur n’a été embauché. Si un candidat échoue à un test de détection, il peut le tenter à nouveau quelques semaines plus tard, mais après deux échecs, il ne pourra obtenir le poste convoité. Les employés fumeurs ne sont pas mis à la porte, on les incite plutôt à arrêter de fumer. De plus, l’enceinte de l’établissement au complet est une zone non fumeur. Impossible donc de sortir en griller une sur le pas de la porte ! L’obésité : une maladie chronique « Une de nos principales innovations a été de considérer l’obésité comme une maladie chronique et, à ce titre, d’offrir aux employés des programmes pour mieux se prendre en mains », dit le Dr Bruce Rogen, Chief Medical Officer du Employee Health Plan Care Management. Aujourd’hui, la moitié des employés de la Cleveland Clinic sont en surpoids. Alors, afin de les inciter à participer, comme c’est le cas pour tous les employés atteints d’une autre maladie chronique, outre la gratuité des programmes offerts, on leur propose des rabais sur leurs assurances santé. Ainsi, une personne admissible – qui affiche un indice de masse corporelle (IMC) > 27 – bénéficie d’un rabais dès son inscription auprès de l’organisme Weight Watchers ou dans un centre sportif, puis d’autres rabais si elle atteint les buts fixés dans le cadre de ce programme. « En 15 mois, on a quintuplé la participation », souligne le Dr Rogen. Et les gens se sont investis puisqu’en deux ans la Cleveland Clinic a affiché une perte de poids totale de 112 000 livres. Le nombre d’employés obèses est en train de diminuer : il est passé de 19 % en 2007-2008 à 13,5 % en 2008-2009 et à 10,9 % en 2009-2010. Voir autre texte en page 18 Abilify. La capacité de les traiter tous les deux. MAINTENANT DISPONIBLE SUR LES LISTES DE MÉDICAMENTS DU QUÉBEC Daniel Diagnostic de schizophrénie Julia Diagnostic de trouble bipolaire de type I, mixte Efficacité et excellent profil de tolérabilité dans toutes les indications1. Abilify (aripiprazole) est indiqué pour le traitement de la schizophrénie et des troubles psychotiques apparentés. Lors d’études cliniques contrôlées, on a constaté qu’Abilify est associé à une atténuation des symptômes positifs et négatifs. Abilify s’est révélé plus efficace que le placebo pour maintenir une amélioration clinique sur une période pouvant atteindre 26 semaines. Abilify est indiqué pour le traitement aigu des épisodes maniaques ou mixtes associés au trouble bipolaire de type I. Abilify peut être utilisé seul (en traitement aigu) ou en association avec le lithium ou le divalproex sodique lorsque la réponse au traitement aigu par ces médicaments seuls n’est pas suffisante. Lorsqu’Abilify est administré pendant des périodes prolongées, le médecin doit réévaluer périodiquement l’utilité à long terme du médicament chez chaque patient. Les effets indésirables les plus couramment observés au cours d’études cliniques à court terme menées auprès de patients atteints de schizophrénie et de manie bipolaire étaient les céphalées (27 % vs 23 % pour le placebo), l’agitation (19 % vs 17 % pour le placebo) et l’insomnie (18 % vs 13 % pour le placebo). Abilify n’est pas indiqué chez les patients âgés atteints de démence. Les patients âgés atteints de démence traités par un antipsychotique atypique présentent un risque de décès plus élevé que ceux recevant un placebo. Une analyse des résultats de 13 essais cliniques contrôlés par placebo visant à évaluer divers antipsychotiques (durée modale de 10 semaines) chez de tels patients a mis en évidence un taux de mortalité 1,6 fois plus élevé, en moyenne, chez les patients traités. Même si les causes variaient, la plupart des décès étaient d’origine cardiovasculaire (p. ex., insuffisance cardiaque ou mort subite) ou infectieuse (p. ex., pneumonie). L’innocuité et l’efficacité du médicament n’ont pas été établies chez les adolescents et les enfants (< 18 ans). Abilify n’est pas indiqué pour le traitement des enfants et des adolescents. Pr Voir Sur le web : notre Galerie de photos de la cleveland clinic Pour de plus amples informations, veuillez composer le 1-866-224-5653. Référence : 1. Monographie d’Abilify. Bristol-Myers Squibb Canada, le 18 août 2010. Abilify est une marque de commerce d’Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd., utilisée sous licence par Bristol-Myers Squibb Canada. Montréal (Québec) Canada 57 à 59 médecins/actualités Agency: Client: Boomworks Bristol-Myers Squibb 25 mai 2011 | www.ProfessionSante.ca | L’actualité médicale | 17 CYAN MAGENTA YELLOW BLACK Boomworks