IS IR IR ES A IN SE M Dr Frank Van Trimpont Département de Médecine Aiguë CH Hornu-Frameries IS Sommets IR Mal des montagnes IR ES Œdème pulmonaire de haute altitude Abîmes IN Barotraumatismes A Œdème cérébral de haute altitude SE M Accidents de décompression Embolies gazeuses Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Mal aigu des montagnes IR Le mal aigu des montagne est susceptible de concerner toutes les personnes qui pratiquent la montagne et ce : IR ES quelle que soit leur condition physique préalable, de 3000 mètres. A dès 2000 à 2300 mètres d'altitude mais plus souvent à partir IN Sa fréquence augmente rapidement avec l'altitude : 15% SE M des sujets à 2000 m, 60% à 4000 m. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Mal aigu des montagnes SE M IN A IR ES IR L'hypoxémie Altitude -> diminution de la pression barométrique, responsable d'une diminution de la pression partielle en oxygène (2 mm de Hg pour 100 mètres d'élévation) et donc d'une hypoxémie hypobare Tolérance à l'exercice est réduite en altitude et les exercices aggravent l'hypoxémie de repos. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 Mal aigu des montagnes SE M IN A IR ES IR IS L'hypoxémie Réponse à cette hypoxémie : polypnée ->hypocapnie ->alcalose respiratoire ->réduction de la ventilation et élimination rénale accrue de bicarbonates (HCO3-). Tachycardie sinusale et augmentation initiale du débit cardiaque Diminution d'affinité de l'hémoglobine pour l'O2 Augmentation du volume sanguin cérébral par vasodilatation hypoxique probablement plus intense que la vasoconstriction hypocapnique. Polyglobulie : adptation permanente contribuant de façon importante à la restauration de l'apport d'O2 aux cellules. Le pouvoir oxyphorique du sang peut ainsi passer de 200 ml d'O2 par litre à 250260 ml. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Mal aigu des montagnes SE M IN A IR ES IR L'acclimatation En 24 à 36 heures, réponse rénale à ces modifications (= acclimatation) ->élimination rénale accrue des bicarbonates (HCO3-) -> retour du pH vers des zones physiologiques -> hypoxémie diminue, symptômes du mal aigu des montagnes disparaissent. Intérêt de la progressivité de l'ascension : laisser le temps aux réponses physiologiques de se mettre en place. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Mal aigu des montagnes A Irritabilité IN Céphalées IR ES IR Clinique La symptomatologie débute dans les 24-36 premières heures, pour une altitude de 2500 à 3000 mètres (période initiale d'alcalose respiratoire non compensée). SE M Difficulté de concentration Nausées Anorexie Insomnie Vertiges Attitudes incohérentes (erreurs d’itinéraire, désencordements,…) Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IR Clinique A un stade de gravité ultérieur : IS Mal aigu des montagnes IR ES Céphalées résistantes au traitement symptomatique Vomissements A Le stade suivant comporte : IN Asthénie importante SE M Dyspnée de repos Oligurie Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 Mal aigu des montagnes SE M IN A IR ES IR IS Traitement préventif Contre-indiquer des altitudes de plus de 2000 mètres pour les patients présentant une pathologie responsable d'une hypoxémie avérée ou potentielle ou mal équilibrée : insuffisance respiratoire chronique, asthme au froid, insuffisance cardiaque, insuffisance coronarienne, troubles du rythme, anémie, hémoglobinopathie, thalassémie. Contre-indiquer pour des troubles psychiatriques graves Contre-indiquer ces altitudes chez l’enfant Contre-indications relatives : Migraine sévère résistant aux traitements habituels, épilepsie, psychisme fragile, affections de la rétine, grossesse pendant le 1er ou le dernier trimestre, diabète insulinodépendant, obésité, affection cardiaque équilibrée, pathologie pulmonaire chronique, antécédents mineurs de thrombose (paraphlébites, etc...) Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Mal aigu des montagnes SE M IN A IR ES IR Traitement préventif Ne pas monter trop vite trop haut : ne pas progresser de plus de 500 mètres de dénivelé par jour, au delà d'une altitude de 3 500 mètres Repos et prise de boissons sont indiquées jusqu'à ce que l'acclimatation soit complète. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Mal aigu des montagnes IR ES IR Traitement préventif Acétazolamide (Diamox), débuté 24 à 48 heures avant une ascension pour les personnes susceptibles de développer les symptômes, 1/2 comprimé à 250 mg 2 fois par jour : A action diurétique diminue la pression du liquide céphalo- SE M IN rachidien, élimination accrue des bicarbonates ramène plus rapidement le pH sanguin à la normale. Effets secondaires : dysesthésies, fatigue anormale liée à la déshydratation Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Mal aigu des montagnes SE M IN A IR ES IR Traitement curatif Descendre!!!! C'est le seul traitement efficace à 100% . Il convient de descendre d'au moins 500 mètres et plus si nécessaire. Acide acétylsalicylique, efficace sur les symptômes les plus bénins. Si ce n'est pas le cas, il convient de contre-indiquer la poursuite de la marche et se reposer. Oxygénothérapie En l'absence d'amélioration, il faut discuter l’indication du caisson hyperbarre Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 Œdème pulmonaire de haute altitude IS Concerne 0,5 à 2% des sujets au-dessus de 3000 m et SE M IN A IR ES IR survient dans les 12 à 96 heures. Sans traitement la mortalité est de 40%. Il s'agit d'un OAP non cardiogénique dont la symptomatologie n'est pas différente de celle de l'OAP dit cardiogénique. Physiopathologie : altération de la membrane alvéolocapillaire, secondaire à une vasoconstriction pulmonaire intense et augmentation de la pression capillaire. Œdème pulmonaire constitué d'un liquide riche en protéines parfois hémorragique. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Œdème pulmonaire de haute altitude IR ES IR Clinique En plus de la symptomatologie du mal des montagnes, on observe : Toux IN Dyspnée de repos A Fièvre modérée SE M Cyanose Polypnée Crépitants Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Œdème pulmonaire de haute altitude SE M IN A IR ES IR Traitement Repos Oxygénothérapie et transfert urgent vers des altitudes inférieures Caisson hyperbare indiqué en urgence si la descente ne peut avoir lieu immédiatement. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Œdème cérébral de haute altitude IR Concerne des ascensions au delà de 3600 à 4600 mètres SE M IN A IR ES et survient dans les 24 à 48 heures. Sans traitement, mortalité de 50%. Tableau d'hypertension intracrânienne, troubles de conscience, déficits neurologiques focaux, rares crises épilepsie. Sur le plan anatomo-pathologique on observe des lésions endothéliales vasculaires avec thromboses et hémorragies, un œdème cérébral et pulmonaire. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Œdème cérébral de haute altitude SE M IN A IR ES IR Clinique Nausées, vomissements et céphalées doivent faire évoquer le diagnostic. L'augmentation de la pression intra-cranienne peut provoquer convulsions, coma et décès. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Œdème cérébral de haute altitude SE M IN A IR ES IR Traitement Repos, oxygénothérapie et transfert urgent vers des altitudes inférieures. Dexamethasone Ibuprofen (400-600mg) Antiémétique Le caisson hyperbare est indiqué en urgence si la descente ne peut avoir lieu immédiatement. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Accident de plongée IR Plongée en apnée, risque = noyade Plongée { l’air comprimé, risque = barotraumatisme , SE M IN A IR ES accident de décompression et embolies gazeuses Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Barotraumatismes IR Les cavités aériennes peuvent subir les IR ES barotraumatismes liés à la plongée. Afin de prévenir au maximum ces accidents, le plongeur doit adopter une vitesse adéquate lors de la plongée : IN A vitesse de descente de 20 à 30 mètres par minute SE M vitesse de remontée de 15 à 17 mètres par minute Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 Barotraumatismes SE M IN A IR ES IR IS Barotraumatisme de l'oreille moyenne Clinique: otalgie, hypoacousie de transmission (sensation d'oreille bouchée), lésions des tympans allant de la rougeur du manche du marteau à la perforation tympanique. Barotraumatisme de l'oreille interne Il s'agit d'un barotraumatisme de l'oreille moyenne qui se transmet à l'oreille interne. Clinique : douleur, nausées ou vomissements, hypoacousie, vertiges rotatoires. Barotraumatisme des sinus Clinique : douleur, epistaxis, larmoiements, nausées, troubles auriculaires. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Barotraumatismes IR Surpression pulmonaire = accident survenant à la remontée. IR ES L'accident est d'autant plus grave que : il survient près de la surface, A la masse d'air pulmonaire est grande au moment du blocage SE M IN (phase inspiratoire), la vitesse de remontée est rapide. Physiopathologie : rupture des alvéoles responsable de pneumothorax, pneumo médiastin, emphysème sous-cutané, embolies gazeuses. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IR Surpression pulmonaire Clinique IS Barotraumatismes IR ES Signes généraux : pâleur, extrémités froides, fatigue intense, SE M IN A cyanose , anxiété. Signes respiratoires : douleur thoracique à type de déchirure, point de coté, dyspnée, crachats hémoptoiques ou hémoptysie, toux, râles bulleux ou crépitants , silence auscultatoire si pneumothorax. Signes neurologiques : douleurs, paresthésies, troubles visuels, troubles auditifs, vertiges, vomissements, crises convulsives, perte de connaissance. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Barotraumatismes SE M IN A IR ES IR Autres : Coliques Placage du masque Algies dentaires, voire fractures dentaires. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 Accidents de décompression IR IS Dus à l'azote dissous dans l'organisme, d'autant plus que la SE M IN A IR ES plongée a été profonde et qu'elle a duré longtemps. Lors de la remontée trop rapide des bulles intra-tissulaires d'azote peuvent se former. Elles ont une action mécanique (obstruction vasculaire, dilacération tissulaire) et une action métabolique par agrégation plaquettaire, initiation de réaction inflammatoire, libération de substances vaso-actives qui vont évoluer pour leur propre compte. Le caisson hyperbare est le traitement de choix. Pour éviter ces accidents, il existe des tables de plongée qui permettent d'effectuer des paliers de décompression en fonction de la durée et la profondeur de la plongée Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Accidents de décompression IR ES IR Accidents de décompression de type 1 Accidents cutanés Correspondent à des bulles de gaz inerte sous la peau : puces (skin bends) : sensation de brûlure ou piqûre, SE M IN A démangeaisons au niveau du tronc ou des membres supérieurs. moutons (skin rash) : éruption papulo-maculeuse avec boursouflure de la peau souvent péri-ombilical ou lombaire. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Accidents de décompression IR Accidents de décompression de type 1 Accidents osteo-articulaires : "bends » IR ES Bulles de gaz dans les tendons à proximité des insertions et dans SE M IN A les cavités médullaires. Apparaissent de 30 minutes à plusieurs heures après la remontée, par ordre décroissant: épaule, coude , genou, hanche, poignet, cheville. Clinique : au début douleur insidieuse devenant intolérable, résistant aux antalgiques, cède à la recompression Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Accidents de décompression IR Accidents de décompression de type 2 Accidents neurologiques SE M IN A IR ES Accidents labyrinthiques Mécanisme : Il s'agit d'une bulle dans l'oreille interne. Clinique : vertige à la remontée, empêchant la station debout avec nystagmus associé, Romberg du coté lésé. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Accidents de décompression IR Accidents de décompression de type 2 Accidents neurologiques SE M IN A IR ES Accidents cérébraux Plus de 50% des accidents de décompression avec atteinte neurologique surviennent moins de 10 minutes après le retour en surface et les lésions cérébrales sont plus précoces que les lésions médullaires. Mécanisme : bulle in situ (cerveau) ou par embolisation Clinique : déficit localisé partiel ou massif, convulsions, atteintes paires crâniennes, hémiplégie, paraplégie, quadriplégie, troubles de la conscience jusqu'au coma. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Accidents de décompression IR Accidents de décompression de type 2 Accidents neurologiques SE M IN A IR ES Accidents médullaires Mécanisme : obstruction des veines épidurales par des bulles d'azote Mode d'apparition : parfois rapide et brutal, on parle "'ictus médullaire", mais souvent insidieux et très progressif ne réalisant que lentement la paraplégie. Clinique : par ordre chronologique: douleur brutale en "coup de poignard", de localisation rachidienne parfois thoracique, rétention urinaire, paresthésies, ataxie et troubles de la sensibilité, parésie s'aggravant progressivement, paralysie. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Accidents de décompression IR Accidents de décompression de type 2 IR ES Accidents respiratoires (Chokes) Douleur thoracique, toux non productive, détresse A respiratoire. IN Accidents circulatoires SE M Tachycardie, hypotension, choc hypovolémique. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 Embolie gazeuse artérielle IS Une surpression pulmonaire peut provoquer le passage SE M IN A IR ES IR de gaz alvéolaire dans la circulation systémique. L'ischémie peut intéresser les coronaires, le cerveau, d'autres artérioles systémiques. Durant la remontée, le volume de ces bulles augmente et les signes apparaissent environ 10 minutes après l'arrivée en surface : la symptomatologie dépend de la localisation des bulles. Le diagnostic différentiel est difficile à faire avec les accidents neurologiques de type 2, le traitement est identique. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Diagnostic SE M IN A IR ES IR Signes de bénignité signes cutanés, douleur locale isolée, céphalées, douleur abdominale sans signe général, otalgie ou surdité isolée, Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 A IR ES IR Signes de gravité vertiges avec trouble d'équilibre, tout signe neurologique, signe thoracique ou respiratoire, signes généraux : IS Diagnostic IN asthénie intense, malaise, lipothymie, SE M angoisse, agitation, pâleur, marbrures, sueurs, extrémités froides, tachycardie, nausées, vomissements. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 Les pièges IS L’accident de décompression vestibulaire au décours de la A IN SE M IR ES IR plongée est trop souvent pris pour un " mal de mer " sur le bateau. Les paresthésies de l'hémicorps ou des 2 membres inférieurs doivent faire évoquer l’accident de décompression neurologique et non pas les " puces « . L'hémorragie extériorisée (otorragie, épistaxis avec notion de sang dans le masque du plongeur, hémoptysie, hématémèse ) oriente vers le barotraumatisme. La perte d'équilibre, associée au vertige, fait penser à l‘accident de décompression vestibulaire. La douleur en coup de poignard rachidien ou thoracique est signe d’accident de décompression neurologique. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 Noter les caractères de la plongée IS Ces éléments sont important à noter pour pouvoir IR ES IR documenter et argumenter la demande de prise en charge au caisson hyperbare. SE M IN A lieu de la plongée : océan, lac, rivière, carrière chronologie des évènements profondeur de la plongée et vitesse de remontée activité pendant la plongée gaz utilisés : air comprimé, mélanges (hélium, hydrogène), circuit fermé évènements particuliers pendant la plongée : respect ou non des tables de décompression, traumatisme, morsure par un animal marin Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 Noter les caractères de la plongée IS Ces éléments sont important à noter pour pouvoir IR ES IR documenter et argumenter la demande de prise en charge au caisson hyperbare. A condition physique du patient : fatigue, alcool, drogue quels gestes de sauvetages ont-ils été effectués? IN D'un point de vue chronologique on constate, que la SE M plupart des signes débutent à la fin de la plongée ou peu de temps après : ils sont donc en faveur d'un accident de décompression. Les facteurs de risque les plus fréquemment rencontrés sont la plongée saturante avec erreur de palier ou profil à risque, l'effort, et la fatigue Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS SMUR SE M IN A IR ES IR Signes qui motivent l'envoi systématique d'un SMUR Vertiges, tout signe neurologique, perte de connaissance, signes thoraciques, respiratoires, cardiovasculaires. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 SMUR IN A IR ES IR IS Les autre signes sont qualifiés de signes bénins les signes cutanés, la douleur locale non systématisée, les céphalées, la douleur abdominale, l'otalgie, La surdité isolée En présence de signe de cette catégorie, il est alors SE M indispensable de rechercher activement les signes généraux : asthénie, malaise, angoisse, vomissements, tachycardie, pâleur, marbrures...; car ils peuvent annoncer l'évolution vers un accident grave, et déclenchent donc l'intervention du SMUR. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Traitement SE M IN A IR ES IR En absence d'un médecin L'oxygénothérapie efficace est administrée par masque à haute concentration (sac de réservoir à O2), au débit de 15 litres par minute. Mieux que de l'eau pure, un soluté reconstitué isotonique sans sucre - sera le plus adapté à l'hydratation orale : 1 litre. La dose d'aspirine (anti-agrégant plaquettaire)est de 250 ou 500 mg. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 Traitement SE M IN A IR ES IR IS Prise en charge médicalisée pose d'une voie veineuse périphérique remplissage vasculaire : colloïde 500 ml sur une heure puis en fonction de l'hémodynamique antiagrégants : aspégic® 500 IVD, prévention de l'agrégation plaquettaire, en l'absence de contre-indication corticoïdes : méthylprednisolone (Solumédrol) pour son action anti-inflammatoire. Lidocaïne : mode d'action non élucidé, pas de consensus Rivotril 1 mg IVD en cas de crise convulsive. En cas de détresse vitale, intubation trachéale, massage cardiaque ... en fonction de la symptomatologie. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 Transport SE M IN A IR ES IR IS Le transfert non-médicalisé sera réservé aux bends en l'absence de tout signe général au barotraumatisme ORL avec doute sur l'atteinte de l'oreille interne. Le transfert médicalisé sera la modalité la plus fréquente devant toute détresse vitale, en présence de trouble hémodynamique, en cas de suspicion de surpression pulmonaire, s'il existe le moindre signe de noyade, chaque fois qu'il persiste un signe d‘accident de décompression type 2. L'intervention primaire de l'hélicoptère : il est prudent d'exclure de ce mode de transport tous les cas d’accident de décompression cérébral évolutif, de surpression pulmonaire et de noyade si le patient n'est pas intubé, ventilé, et stabilisé. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010 IS Indications du caisson hyperbare IR Accident de décompression neurologique (médullaire IR ES A IN SE M ou cérébral), Accident de décompression vestibulaire, Les chokes , Maladie de décompression, Surpression pulmonaire. La recompression initiale doit se faire dans les 6 heures qui suivent les premiers signes. Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010