Télécharger le questionnaire en vue de votre examen d`IRM

Questionnaire relatif à un examen par résonance magnétique (Irm)
Vous êtes porteur
D’un stimulateur cardiaque (pacemaker)
OUI NON
D’un neuro-stimulateur
D’un matériel électronique implanté dans le corps
De clips vasculaires cérébraux
Si OUI – Préciser les références
D’implants cochléaires (oreilles internes)
SI OUI - Préciser les références
Vous êtes enceinte ou potentiellement enceinte
OUI NON
Si vous avez répondu oui à l'une des questions ci-dessus,
LE SIGNALER IMPÉRATIVEMENT PAR TÉLÉPHONE AU 02
38 28 30 30.
Nous informer simplement le jour de l'examen si
Vous êtes porteur
D’une pompe à insuline
OUI NON
De valve cardiaque
(apporter impérativement les références du matériel)
De prothèses auditives
D'implants oculaires ou auditif
Si OUI – Préciser les références
D’implants cochléaires (oreilles internes)
SI OUI - Préciser les références
1
Vous avez subi des interventions chirurgicales
avec mise en place de clous, vis, broche, plaque métallique, tige ?
Veuillez nous indiquer vos
Poids (kg)
OUI NON
Taille (cm)
À noter : TOUT appareil métallique amovible (prothèses dentaires, auditives, …) est
formellement interdit dans la salle d’examen.
NB : les couronnes et implants dentaires ne sont pas concernés.
Veuillez-vous présenter sans bijou ni piercing.
Si vous êtes opposé à ce que vos images soient consultable par votre médecin
prescripteur, veuillez le signaler au radiologue lors de votre examen d'imagerie.
Toute injection comporte un risque d'hypersensibilité pouvant aller du simple malaise
au choc grave. Toutefois cet accident est rare.
Veuillez signaler toute réaction antérieure à une injection de produit de contraste
effectuée lors d'un acte d'imagerie.
Date
Signature
2