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Pr. JF Korobelnik
Service d’ophtalmologie
Hôpital Pellegrin
CAS CLINIQUE OPH 1
Une femme de 62 ans vient consulter pour
troubles visuels au niveau de l’œil droit.
La patiente raconte avoir déjà eu une baisse
de vision transitoire de l'œil droit il y a trois
semaines, avec des douleurs modérées et la
perception de halos lumineux.
L’examen ophtalmologique montre un œil
rouge, douloureux, l’acuité visuelle est
limitée à la perception de la lumière à droite
et 7/10 Parinaud 2 à gauche avec correction.
1. Quelles sont les causes de baisse d’acuité visuelle rapide
devant un oeil rouge et douloureux ?
En dehors d’un traumatisme:
• Glaucome aigu par fermeture de l’angle
• Kératite épithéliale
• Uvéite antérieure aigue, sclérite, épisclérite
2 Chez cette patiente quel est le diagnostic ophtalmologique le
plus probable ? Comment allez vous le confirmer ?
•
•
•
•
Glaucome aigu par fermeture de l’angle (GFA)
Notion de crises spontanément résolutives
Mydriase aréflexique
Confirmation: prise de la tension oculaire
– Mesure à l’aplanation si LAF disponible (40 à 50 mm Hg)
– Sinon toucher bidigital (estimation de la pression au doigt)
3. Quelles anomalies recherchez vous à l'examen
ophtalmologique de l'œil gauche ?
• Chambre antérieure peu profonde
• Angle irido-cornéen étroit
4. Un examen complémentaire est-il nécessaire pour
confirmer le diagnostic ?
• Non, le diagnostic est clinique
5. Quelle est votre attitude thérapeutique pour l'œil
droit ?
• Hospitalisation en urgence en ophtalmologie
• Perfusion d’acétazolamide ( Diamox®) sauf CI
– 500 mg IV
– avec potassium per os
– +/- Manitol
•
Collyre myotique (pilocarpine 2%)
– pour resserrer la pupille, lorsque la pression a commencé
à baisser grâce au Diamox®
• Puis Iridectomie chirurgicale ou iridotomie au laser
YAG
6. Quelle est votre attitude thérapeutique pour l'œil
gauche ?
• Iridotomie préventive au laser YAG
Cas clinique N°2
• Une femme de 69 ans vient consulter pour troubles visuels
au niveau de l’œil droit.
• Dans ses antécédents, on note une hypercholestérolémie
et un diabète non-insulinodépendant depuis l'âge de 52
ans.
• La patiente raconte avoir déjà eu une baisse de vision
transitoire de l'œil droit il y a trois semaines.
• L’examen ophtalmologique montre des yeux blancs,
indolores, l’acuité visuelle est de 2/10 Parinaud 8 à droite et
7/10 Parinaud 2 à gauche avec correction, les pressions
intraoculaires sont normales à droite et à gauche, le fond
d’œil montre à droite la présence d'une hémorragie
intravitréenne.
1. Quelles sont les causes de baisse d’acuité visuelle rapide
devant un oeil blanc et indolore ?
-Trouble des milieux : Cataracte post-traumatique
Hémorragie du vitré
-Atteinte rétinienne : Décollement de rétine
OACR - OBACR
OVCR - OBVCR
-Maculopathies : DMLA, toxoplasmose
-Atteinte du nerf optique : NOIAA
NORB
2. Chez cette patiente quel est le diagnostic ophtalmologique le
plus probable ? Argumentez.
• Rétinopathie diabétique proliférante
compliquée d'une hémorragie intravitréenne
• Femme, âge supérieur à 60 ans, avec plus de
15 ans de diabète
• Baisse d’acuité visuelle de l’œil droit
• Fond d’œil : HIV
3. Quelles anomalies recherchez vous à l'examen
ophtalmologique de l'œil gauche ?
• Rétinopathie diabétique pré proliférante ou
proliférante, avec acuité conservée
4. Quel examen complémentaire réalisez vous pour l'œil droit ?
Pourquoi ?
• Echographie oculaire
• Pour éliminer le diagnostic de décollement de
rétine
5. Quel examen complémentaire réalisez vous pour l'œil
gauche ? Pourquoi ?
• Angiographie rétinienne à la fluorescéine ou
photos couleurs centrales et de la périphérie
• OCT pour rechercher un œdème maculaire
• Pour faire le bilan de la rétinopathie
diabétique de l'œil adelphe
6. Quelle est votre attitude thérapeutique pour l'œil droit ?
• Vitrectomie et endolaser (PPR) car pas de
notion de laser par la passé
7. Quelle est votre attitude thérapeutique pour l'œil gauche ?
• Photocoagulation pan-rétinienne (PPR) si
ischémie rétinienne étendue ou rétinopathie
proliférante
8. Comment aurait-on pu éviter l'hémorragie intravitréenne
chez cette patiente ?
• Equilibre du diabète, de la TA et du cholestérol
• Dépistage de la rétinopathie diabétique par un
examen annuel du fond d'oeil
• Laser si ischémie rétinienne étendue
(rétinopathie pré-proliférante) ou rétinopathie
diabétique proliférante non compliquée
En bref …
• 2 yeux: Examen bilatéral et comparatif
• Acuité visuelle
– sans correction
– avec sa correction
– meilleure acuité visuelle corrigée
– de loin: Monoyer (Nle = 10/10)
– De près: échelle de Parinaud (Nle= P2)
• Lampe à fente = biomicroscope
Traumatisme
• Contusion
• Corps étranger superficiel: limaille
• Plaie du globe +/- CEIO
– hospitalisation, ATB, tétanos, suture, bilan
Myopie
• Facteur de risque de décollement de rétine
• Signes cliniques faisant rechercher un DR
– Phosphènes
– Myodésopsies
– Voile noir augmentant rapidement en taille
OACR
• Mydriase aréflexique avec œil blanc et
indolore
• Œdème rétinien ischémique et macula rouge
cerise
• Carotide (cœur si sujet jeune)
NOIAA
• BAV brutale
• Diminution du réflexe photomoteur direct, et
conservation du consensuel
• FO: œdème papillaire unilatéral
• Terrain: vasculaire, Horton
• Urgence thérapeutique: cortisone, BAT ensuite
Presbytie
• Perte progressive de l’accommodation
• Baisse de la vision de près
• 45 ans
GCAO
• Chronique, indolore
• Baisse de vision tardive, altération progressive
du champ visuel d’abord (scotome)
• Hypertonie oculaire: 20 à 30 mm Hg
• Traitement: collyres (prostaglandines)
• Collyre béta-bloquant – bronchite, asthme
Strabisme convergent
•
•
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•
•
•
Enfant 2 ou 3 ans
strabisme alternant ou pas
mesurer réfraction sous atropine (Skiacol ®)
vérifier FO
Correction par lunettes
non traité: amblyopie
Conjonctivite
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•
œil rouge non douloureux
cornée fluo bactérienne: sécrétions sales
virale (adénovirus): contagion ++ hygiène
allergique: pollen