afc les anneaux gastriques : surveillance et résultats éloignés (1)

LES ANNEAUX GASTRIQUES : SURVEILLANCE ET RÉSULTATS ÉLOIGNÉS (1)
LES ANNEAUX GASTRIQUES : SURVEILLANCE ET RÉSULTATS ELOIGNES
J.M. Chevallier , Hôpital Européen Georges Pompidou
La mise en place d'un anneau gastrique est un contrat entre le patient et le médecin responsable : elle doit être préparée par une éducation diététique et une
pris en charge psychologique s'il le faut et doit être suivie d'une surveillance régulière au moins trimestrielle pendant les 18 premiers mois. C'est dans ces
conditions que la technique d'anneau donne le moins de complications tardives et le plus d'efficacité .
LES COMPLICATIONS TARDIVES
Les complications tardives ne sont pas rares après mise en place d'un anneau. Trois d'entre elles au moins peuvent conduire à une réintervention abdominale :
la dilatation de la poche, la migration intra-gastrique et la dilatation oesophagienne . Il peut y avoir des problèmes de boîtier ou de tubulure et des
complications fonctionnelles (pyrosis, vomissements)
Dilatation et glissement tardif :
La complication tardive la plus fréquente de l'anneau est son glissement : pour que cette intervention de restriction gastrique soit efficace, il faut que le premier
compartiment reste petit et inextensible afin que sa réplétion donne une sensation de satiété précoce. Si l'anneau est trop mobile et que les patients apportent
à son contact un trop gros bol alimentaire, le premier compartiment se dilate, la sensation de satiété devient plus tardive et les patients mangent trop, ce qui
aggrave la dilatation de la poche : la paroi gastrique glisse à travers l'anneau, ce qui conduit à un arrêt de la perte de poids, à un pyrosis ou au pire à une
intolérance alimentaire totale.
Les modifications techniques ont considérablement diminué le taux de glissement de l'anneau. Lorsqu'il était posé à travers l'ACE l'anneau glissait dans plus
de 20% des cas (91 / 350 1). Au-dessus de l'ACE mais par une dissection péri-gastrique, il glissait dans plus de 10% des cas, depuis qu'il est placé par la
voie »des piliers « le taux de glissement est devenu acceptable (2% 2).
On évoque une dilatation du premier compartiment gastrique sur les réponses données par le patient aux questions qui lui sont posées lors des consultations
de surveillance : si la perte de poids s'est arrêtée, que des douleurs de pyrosis sont apparues et que la faim recommence. Il faut réaliser un transit gastrique. Il
ne faut jamais négliger l'apparition progressive ou brutale d'une douleur épigastrique. Toute douleur impose la réalisation d'un transit radiologique qui seul
permet d'affirmer un glissement de l'anneau. Si le produit opaque ne franchit pas le rétrécissement de l'anneau, il est urgent de desserrer celui-ci. Si malgré le
desserrage il n'y a toujours aucun passage, il faut enlever l'anneau avant qu'il n'étrangle l'estomac. Même en cas de passage une dilatation du compartiment
proximal impose de desserrer le ballon. Si l'intolérance alimentaire persiste, il faut parfois enlever l'anneau.
Que doit-on faire lorsque l'anneau a été enlevé ? S'il y a eu souffrance de l'estomac, il est souhaitable de ne rien faire d'autre que d'enlever l'anneau nuisible.
Après trois mois de prise en charge dietétique et/ou psychologique peut parfois se poser la question d'une réintervention si le patient reprend beaucoup de
poids , ce qui est fréquent.
Les anneaux qui ont été placés par voie péri-gastrique peuvent être remplacés par un anneau placé par la pars flaccida du petit omentum qui reste une voie
d'abord vierge 3.
Migration intra-gastrique
Cet accident est une migration progressive de l'anneau à travers la paroi gastrique. La cause en est mal connue : le fait que la migration survienne
habituellement 3 ans après la pose ne permet pas de retenir seulement un problème technique . Différents mécanismes ont été évoqués 4: serrage excessif de
l'anneau , infection latente. . C'est la fibroscopie, sur un anneau desserré , qui montre l'anneau dans la paroi..
L'incidence de la migration gastrique est estimée inférieure à 1% par la littérature .
La migration intragastrique est une complication tardive sévère car elle conduit à l'ablation du dispositif et donc à une reprise de poids. Les risques
d'hémorragie ou de péritonite font préférer l'ablation de l'anneau par coelioscopie plutôt que d'attendre qu'il soit entièrement intra-gastrique pour l'enlever par
fibroscopie.
Dilatation oesophagienne
La dilatation de l'œsophage au-dessus de l'anneau a été rapportée de façon très fréquente dans certaines séries au point qu'elle a conduit au retrait de l'anneau
dans près des deux tiers des cas 5. Il s'agissait là d'une décision trop rapide prise sur des anneaux trop serrés posés chez des patients mal préparés.
La vraie dilatation oesophagienne est une dilatation progressive de l'oesophage conduisant à un arrêt de la perte de poids car le patient n'a plus la sensation
de satiété précoce qu'il ressentait au début. Elle ne s'accompagne pas toujours d'une dilatation de la poche gastrique proximale. La fréquence de cet incident
est difficile à apprécier
Dans un des cinq cas que nous avons rencontrés 2 une manométrie avait affirmé un trouble moteur de l'oesophage (TMO), dans deux autres ce TMO était
probable devant un aspect en lacet de l'oesophage sus-diaphragmatique. Conduisant forcement à un échec des techniques de restriction gastrique, cette
dilatation oesophagienne pourrait constituer une indication de court-circuit 6
Accidents de boîtier et de tubulure
L'anneau est un corps étranger composé de deux parties : l'anneau et la tubulure dans la cavité abdominale et le boîtier fixé sur l'aponévrose . Il est donc
soumis au risque des accidents suivants : infection, déconnexion, fuite, rotation ou inconfort lorsque le boîtier se rapproche du rebord chondro-costal.
L'Infection du boîtier
Elle se traduit par une inflammation en regard de l'orifice de trocart qui se termine par un écoulement purulent. Lorsque l'on est sûr que le boîtier est infecté, il
faut l'enlever et placer la tubulure dans la cavité péritonéale. Quand les soins locaux ont permis de cicatriser la paroi, il faut par une simple coelioscopie
reconnecter la tubulure à un nouveau boîtier. En cas de suppuration chronique en regard de l'orifice cutané persistant malgré le retrait du boîtier infecté, il faut
craindre une infection de l'anneau et l'enlever avant que ne survienne une complication plus grave (hémorragie, péritonite ou migration intra-gastrique)
Fuite sur la tubulure et Déconnexion :Il faut que la traversée musculaire de la tubulure se fasse harmonieusement et sans coudure. La plicature de la tubulure
peut, à hauteur de la connexion métallique, conduire à une fuite par perforation.puis à une déconnexion.. La tubulure tombe habituellement dans le pelvis et
occasionne souvent des douleurs qui ressemblent à des douleurs « de règles ». Ces douleurs accompagnées d'un arrêt de la PEP doivent conduit à un contrôle
radio : sur le cliché sans préparation , la déconnexion est évidente si l'on prend soin de suivre le montage depuis le boîtier jusqu'à l'anneau.
Rotation :
Afin de réaliser le serrage de l'anneau aisément, il faut que le boîtier soit perpendiculaire à la peau et stable, donc fixé sur l'aponévrose du muscle droit par 3
ou 4 points de fil non résorbable. Une fixation insuffisante peut rendre impossible la ponction de la membrane du boîtier, si aucune incidence ne permet de la
dégager. Après amaigrissement massif, le boîtier plus mobile peut bouger, se placer sous le rebord chondro-costal et nécessiter un repositionnement sous
anesthésie locale.
Complications fonctionnelles
Un patient porteur d'un anneau de gastroplastie peut se plaindre d'un inconfort digestif, de vomissements ou de pyrosis pour lesquels il faut faire la part entre la
contrainte diététique que l'on peut considérer comme normale dans ce procédé restrictif et la survenue d'une réelle complication.
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