anneau gastrique : optimisation de la technique

ANNEAU GASTRIQUE : OPTIMISATION DE LA TECHNIQUE
ANNEAU GASTRIQUE : OPTIMISATION DE LA TECHNIQUE
Philippe ESPALIEU (Hôpital Edouard Herriot – LYON –
Centre Hospitalier Privé de la Loire – ST ETIENNE)
La gastroplastie par anneau modulable (GPAM) laparoscopique a une dizaine d'années d'existence.
L'évolution s'est faite vers l'utilisation d'anneaux à basse pression positionnés selon la technique « Pars flaccida ».
La technique «péri-gastrique » dans laquelle le chenal de dissection est créé au ras de la paroi de l'estomac semble exposer
à un risque d'érosion et de migration intra-gastrique plus élevé que la technique Pars flaccida qui inclut une partie du petit
épiploon dans le chenal de dissection (1, 2, 3, 4, 5).
PRÉPARATION DU PATIENT
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Antibioprophylaxie (généralement Céphalosporine) ;
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Décoagulation préventive ;
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Chaussettes d'élastocontention (la contraction pneumatique intermittente est encore en cours d'évaluation) ;
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Patient à jeun.
Position du patient sur la table d'intervention
C'est un point important ; il faut effectivement pouvoir basculer le patient en proclive (anti Trendelenburg) pour pouvoir
s'exposer correctement au niveau du cardia ; il peut être nécessaire d'utiliser un proclive jusqu'à 30°. Le patient est
installé jambes écartées avec les cuisses pas trop fléchies (pour éviter toute gêne dans la manipulation des instruments
coelioscopiques).
L'opérateur est entre les jambes du patient, l'assistant cameraman à gauche du patient. Lorsqu'un deuxième aide est
présent il se place à droite du patient et tient l'écarteur à foie. Cet écarteur à foie peut être également tenu par un système
auto-statique type bras de Martin.
La colonne est positionnée à l'épaule droite du patient.
INSTRUMENTATION ET TROCARTS
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1 aiguille de Veress longue (15 cm) ;
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1 trocart de 10-12 mm pour l'optique ;
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3 trocarts de 5 mm ;
1 trocart de 15-18 mm nécessaire pour l'introduction de l'anneau. Réducteurs permettant de travailler en 5 ou en 10
mm par ce trocart de 15-18.
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Optique for-oblique (30°) ;
Sonde de calibrage livrée avec l'anneau : elle n'est pas utilisée de façon systématique mais nous la recommandons
au moins en début d'expérience pour que le calibre des poches gastriques soit standardisé (de l'ordre de 20-25 ml) ;
1 écarteur à foie soit en 10 mm, soit en 5 mm qui peut être positionné soit par un trocart xiphoïdien soit par un
trocart situé dans l'hypochondre droit au niveau de la ligne axillaire moyenne (notre choix) ;
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1 matériel adapté pour sutures coelioscopiques.
CRÉATION DU PNEUMO-PÉRITOINE
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soit par open laparoscopie (mais difficile chez l'obèse),
soit directement par ponction à l'aiguille de Veress avec tests de sécurité classiques dans la région ombilicale ou
dans la région de l'hypochondre gauche immédiatement en dessous du rebord costal gauche, en s'aidant d'une mise en
proclive du patient (notre choix).
Disposition des instruments et des trocarts
(Cf schéma P. 4)
L'écarteur à foie peut aussi être positionné depuis la partie latérale de l'hypochondre droit.
Les points importants sont :
que l'optique soit introduite suffisamment haute à la jonction tiers moyen-tiers supérieur de la ligne xypho ombilicale ;
que la voie de travail pour la main droite de l'opérateur (T5) soit située suffisamment haut sur la ligne axillaire
antérieure, mais pas au contact même du rebord costal pour éviter la survenue d'un syndrome de Tietz en post-opératoire.
Section du ligament phreno-gastrique et préparation de l'angle de Hiss
Le foie est relevé, l'estomac abaissé et on expose le bord antérieur et le versant externe du pilier gauche ; celui-ci est
souvent masqué chez les patients obèses par un Toupet graisseux (« fat pad de Belsey »).
Le versant externe du pilier gauche représente le point de sortie gauche du chenal rétro-gastrique.
Ouverture du ligament hépato-gastrique
Après ouverture de la pars flaccida du petit épiploon on repère la partie basse du pilier droit qui là encore peut être
masquée par des franges graisseuses.
Création du tunnel rétro-gastrique
L'ouverture de la graisse rétro -gastrique s'effectue au devant de la partie basse du pilier droit, au-dessus des vaisseaux
gastriques gauches, à l'aide de deux instruments en restant le plus possible au contact des piliers. Ce tunnel est effectué
sous contrôle visuel mais ne doit pas être trop large pour limiter le risque de glissement postérieur de l'anneau. La pince
ou le dissecteur mousse type « Goldfinger » utilisé pour ce passage rétro -gastrique et venant de droite à gauche doit
ressortir au devant du versant externe du pilier gauche dans la zone de dissection initiale.
Après la création du chenal rétro-gastrique un test au bleu de méthylène est effectué par l'intermédiaire d'une sonde naso gastrique pour éliminer une perforation de la face postérieure de la jonction oeso -gastrique. Ce test peut également être
exécuté par l'intermédiaire de la sonde de calibrage en utilisant l'orifice distal de celle-ci.
Introduction et préparation de l'anneau
L'intégrité de l'anneau est vérifiée en effectuant une insufflation de 10 ml d'air alors que l'anneau est placé dans du sérum
physiologique puis un nœud est fait sur l'extrémité du cathéter.
L'introduction s'effectue par le trocart de 18 mm . Le fil qui est serti à une des extrémités de l'anneau est saisi par la pince
glissée dans le chenal rétro-gastrique et l'anneau est attiré à travers ce chenal en faisant attention au bon positionnement
du ballon (éviter les phénomènes de rotation).
D'une façon générale au cours des manipulations, il faut éviter l'application de pince sur le ballon lui-même.
Les procédures d'encliquetage de l'anneau ont été simplifiées avec les dernières versions.
Le positionnement du système d'encliquetage peut s'effectuer soit vers l'épiploon gastro -splénique, soit vers le petit
épiploon, ce qui pourrait simplifier certaines reprises opératoires, celles-ci s'effectuant en suivant le cathéter en direction du
système d'encliquetage et de l'anneau (peut poser des problèmes de rapports étroits avec la rate si le système
d'encliquetage est positionné vers la gauche du patient).
Positionnement de l'anneau et sutures gastriques séro-séreuse d'enfouissement
Le positionnement correct de l'anneau est assuré par la création en bonne place du chenal et l'utilisation de la sonde de
calibrage gonflée à 20 ml, tractée jusqu'à se bloquer en sous diaphragmatique, et en dessous de laquelle l'anneau est
immédiatement positionné et enfoui par 2 ou 3 points de suture.
Le plus important de ces points de suture est celui situé à gauche (du patient) car c'est dans cette zone que surviennent la
majorité des glissements (slippage).
Il est important que le premier point de fixation prenne la séreuse de la petite poche à proximité du bord antérieur du pilier
gauche.
Positionnement du cathéter et du réservoir
Il est important de respecter les principes suivants pour éviter la morbidité (nombre conséquent de ré -interventions
mineures) liée à des problèmes sur le cathéter et le réservoir :
- Longueur suffisante de cathéter en intra-péritonéale ;
- Si possible le cathéter en contact avec l'épiploon et pas avec l'angle gauche ou les anses grêles ;
- Obliquité du trajet transpariétal et éviter les effets de « Kinking » entre le réservoir et sa tige métallique et le cathéter luimême (cause la plus fréquente des déconnections de cathéter) ;
- Boîtier (réservoir) implanté en position immédiatement sous cutané de façon à limiter le risque de rotation et de difficultés
de ponction ultérieure ;
- Pas de gonflage immédiat du système (toujours reporté au cours du 2ème mois post-opératoire dans notre expérience).
Fermeture des orifices des trocarts de 10 mm et plus
Cette fermeture doit être assurée autant que possible en utilisant un des divers systèmes possibles (aiguille de Reverdin)
sous coelioscopie (impossibilité d'assurer la suture par l'extérieur vu l'épaisseur de la paroi).
Bibliographie :
1 - STEFFEN R, BIERTHO L, RICKLIN T, PIEC G, HORBER FF : Laparoscopic swedish adjustable gastric banding : a five-year prospective study. OBES
SURG, 2003,13:404-411
2 – MITTERMAIR RP, WEISS H, NEHODA H, KIRCHMAYR W, AIGNER F : Laparoscopic swedish adjustable gastric banding : 6 years follow-up and
comparison to other laparoscopic bariatric procedures. OBES SURG, 2003, 12:412-417
3 – CEELEN W, WALDER J, CARDON A, VAN RENTERGHEM K, HESSE U, EL MALT M, PATTYN P : Surgical treatment of severe obesity with a low pressure
adjustable gastric band. Experimental data and clinical results in 625 patients. ANN SURG, 2003, 237:10-16
4 – GREENSLADE J, KOW L, TOOULI J : Surgical management of obesity using a soft adjustable gastric band. ANZ J SURG, 2004 ; 74 ; 195-199
5 – BINACO-ENGERT R, WEINER S, POMHOFF I, MATHOWITZ R, WEINER RA : Outcome after laparoscopic adjustable gastric banding, using the Lap Band
and de Heliogast band : a prospective randomized study. OBES SURG, 2003, 11 : 776-779
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