Bulletin d`inscription Marche
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INSCRIPTION MARCHES « LIG’OBAZINE » INSCRIPTION MARCHES « LIG’OBAZINE » DIMANCHE 23 MARS 2014 A 9 H 30 NOM :………………………….…………………………..PRENOM :.………………………………………… CLUB :…………………………………………………….. INSCRIPTION INDIVIDUELLE ANNEE NAISSANCE :………………………………… ADRESSE PERSONNELLE :……………………………………………………………………………………… CODE POSTAL :……………………………………VILLE :…...................................................... TEL :…………………………………………………...MAIL :………………………………………………… SEXE : H F MARCHE : 2.5 KMS 7 KMS MARCHE NORDIQUE : 2.5 KMS 7 KMS PRET DE BATONS : Pour les mineurs, j’autorise ma fille, mon Fils :…………………………………… à participer à la marche sous mon entière responsabilité. DATE : SIGNATURE : DIMANCHE 23 MARS 2014 A 9 H 30 NOM :………………………….…………………………..PRENOM :.………………………………………… CLUB :…………………………………………………….. INSCRIPTION INDIVIDUELLE ANNEE NAISSANCE :………………………………… ADRESSE PERSONNELLE :……………………………………………………………………………………… CODE POSTAL :……………………………………VILLE :…...................................................... TEL :…………………………………………………...MAIL :………………………………………………… SEXE : H F MARCHE : 2.5 KMS 7 KMS MARCHE NORDIQUE : 2.5 KMS 7 KMS PRET DE BATONS : Pour les mineurs, j’autorise ma fille, mon Fils :…………………………………… à participer à la marche sous mon entière responsabilité. DATE : SIGNATURE : Inscriptions au tarif unique de 5 € sur place ou à retourner à : Inscriptions au tarif unique de 5 € sur place ou à retourner à : La ligue contre le Cancer Comité de la Corrèze – 29 Quai Gabriel Péri - 19000 TULLE RENSEIGNEMENTS : http://www.ligue-cancer19.net/ [email protected] http://www.ligobazine.fr [email protected] Droit d’image : Par sa participation, chaque concurrent autorise l’organisation à utiliser ou reproduire son image dans le cadre de la course. La ligue contre le Cancer Comité de la Corrèze – 29 Quai Gabriel Péri - 19000 TULLE RENSEIGNEMENTS : http://www.ligue-cancer19.net/ [email protected] http://www.ligobazine.fr [email protected] Droit d’image : Par sa participation, chaque concurrent autorise l’organisation à utiliser ou reproduire son image dans le cadre de la course.
