EXAMEN A 3 ANS

EXAMEN A 3 ANS
Nom du Médecin Référent :______________________________LIEU :__________________________
Date de la visite |__ __ |__ __|__ __ __ __| Date de naissance |__ __ |__ __|__ __ __ __| AG |__ __| SA.
Age civil révolu |__|__| mois.
 Adresse (en clair) :
 Téléphone :
ENVIRONNEMENT- MODE DE VIE - SOCIALISATION
Mode de garde
 Parents
 Crèche/halte-garderie
 Assistante maternelle
 Garde à domicile
 Autre
FAMILLE
Ecole, Classe PS MS
 Non scolarisé
 Temps partiel
 Temps plein
 Avec AVS
Intégration
 Facile
 Difficile
Suivi libéral
 Kinésithérapeute
 Orthophoniste
 Orthoptiste
 Psychomotricien
 Psychologue
 Ergothérapeute
 Autre professionnel :
Mère
|__|
Père
|__|
Dossier MDPH
Proposé  oui
Fait
 oui
AEH
 oui
Parents vivant en couple :  oui
Nombre d’enfants vivant au foyer |__| Rang |__|
Niveau professionnel
Accueil Spécialisé
 CAMSP
 SESSAD
 CMP/CMPP
 IME
 SAFEP
 Autre :
Activité professionnelle
1 Agriculteur
2 Artisan, commerçant ou chef d’entreprise
3 Cadre ou profession intellectuelle sup
4 Profession intermédiaire
5 Employé
6 Ouvrier
7 N’a jamais travaillé
Mère |__|
Père |__|
1 Actif
5 Chômeur
2 Retraité
6 Elève, étudiant en formation
3 Au foyer
7 Autre inactif
4 Congé parental
 non
 non
 non
 non
Bénéficie de la CMU
 oui
 non
PATHOLOGIES DEPUIS LA DERNIERE CONSULTATION
 Hospitalisation(s) Nb /____/ Motifs :
 Pathologies respiratoires (en clair) :
Traitements :
 Convulsions/ épilepsie
Traitement :
 Autres pathologies (en clair) :
tout est normal 
ALIMENTATION ORALITE
 Mange seul(e)
 Utilise la cuiller
 Boit au verre
Accepte  Gros morceaux
 Petits morceaux
0
1
2
Pas de problème/petites difficultés occasionnelles
Difficultés moyennes (ex : pas de morceaux, ne
mange pas seul) implication particulière/parents
Difficultés +++ quotidiennes (refus, fausse-route,
gastrostomie) avec retentissement familial
tout est normal 
SOMMEIL
0 Dort seul dans sa chambre
2 Dans chambre des parents
2 Dans le lit des parents
0 Endormissement seul facile
0 Siestes
 Réveils nocturnes
0
1
2
Commentaires alimentation
Commentaires sommeil
Pas de problème/petites difficultés occasionnelles
Difficultés moyennes (endormissement difficile,
réveils nocturnes) implication particulière/parents
Difficultés importantes régulières qui retentissent
sur la vie familiale
COMPORTEMENT SOCIABILITE AUTONOMIE
tout va bien 
Séparation mère-enfant :
 Facile
 Difficile
Tempérament :  Adapté  Calme  Agité, turbulent  Inhibé  Coléreux  Opposant  inquiet
 S’intéresse aux autres enfants
 Peut jouer seul
 Pointe du doigt
 Se déshabille seul
 Attention conjointe
 Se brosse les dents seul
 Imite les gestes, les grimaces
 Propreté diurne
 Répond à son prénom
 Propreté nocturne
 Regarde l’objet montré du doigt
Nom
Prénom
3 ans GLR
1
FONCTION AUDITIVE
Déficit modéré ou douteux
Surdité confirmée
tout est normal  FONCTION VISUELLE
 Droit
 Droite
 Gauche
 Gauche
 Prise en charge ORL
 Suivi par structure spécialisée
 Appareillage, lequel ?
tout est normal 
 Prise en charge par OPH
 Prise en charge orthoptiste
 Suivi par structure spécialisée en vision
 Strabisme
 Amblyopie
 Troubles de la réfraction
 Port de lunettes ou lentilles
MOTRICITE GLOBALE/COORDINATION tout acquis COGNITIF/GRAPHISME/MOTRICITE FINE tout acquis
Acquis
Non
acquis
























Monte descend escaliers en alternant
Court avec aisance
Marche sur une ligne
Tient sur un pied stable qq secondes
Saute pieds joints sur place
Saute loin
Saute d’une marche
Passe couché debout sans appui
Lance la balle avec les 2 mains
Attrape la balle au bond (2/3)
Shoote dans la balle
Pédale sur le tricycle
Marche sans aide à I_______I mois d’âge réel
 Marche normale sans limitation
Acquis
Non
acquis


























Prise du crayon (pouce index majeur)
Reproduit le cercle fermé
Reproduit le trait vertical et horizontal
Fait ses premiers bonhommes têtards
Plie la feuille en 2 (démonstration)
Découpe avec ciseaux selon une droite
Construit un pont de 3 cubes
Fait une tour de 7-8 cubes
Dévisse le bouchon
Revisse le bouchon
Sort la pastille de la bouteille
Remet la pastille dans la bouteille
Encastre les formes, puzzle aisément
SCORE « Acquis » I___I/13
Dominance manuelle
 Marche anormale  Sur la pointe des pieds
 Autre anomalie de la marche
Sinon  Marche avec une aide technique
 Fauteuil roulant
 Aucun déplacement
 Droite
PRAXIES IDEOMOTRICES
 Gauche
tout acquis
Imitation de gestes en face à face
Appareillage en clair :
Paumes des mains
 OUI
PARALYSIE CEREBRALE
Topographie
 Hémiplégie
 Diplégie
 Quadriplégie
Poings fermés
 OUI
NON 
Symptôme
 Spasticité
 Dyskinésie
 Ataxie
 Hypotonie de l’axe
Alternance des pouces
 OUI
Index Majeur érigés (Victoire)
 OUI
SCORE : nombre « OUI » I___I/4
SCORE COGNITIF (graphisme, motricité fine, praxies
idéomotrices)
PRAXIES FACIALES
 Tire la langue
 Claque la langue
 Ferme les yeux
 Gonfle les joues
 Fait le bisou
Nom
tout acquis
Prénom
Score total =+= I___I/17
3 ans GLR
2
OUI
NON


LANGAGE COMMUNICATION (voir annexe)
Utilise son prénom


Utilise le «je »


Connaît son âge, son sexe


Communique spontanément avec l’adulte


Utilise le langage oral quand il joue


Fait des phrases Sujet Verbe Complément


Bonne articulation des mots pour être compris


Exprime ses sentiments, ses désirs, difficultés…


Joue à faire semblant


Pose des questions (Pourquoi ? qui ? où ?)


Comprend les ordres simples (sans geste)


Connaît au moins 3 couleurs


Connaît les notions « Devant, Derrière, en bas, en haut (dessous, dessus) »


Nomme les images (vache, cheval, robe, jupe, pull, bottes, pyjama)
SCORE : nombre de « OUI » I___I/14
Commentaires langage/communication :
Poids : |___________| g
PC :
|____|___|,|__| cm
 Bilinguisme
Taille :
|______| cm
IMC Poids(kg)/ Taille2(m2) : |______|
Tension Artérielle : |_____|_____|
Comportement de l’enfant lors de l’examen
 Participe volontiers
 Participe peu
 S’oppose
Questionnaire ASQ36 mois ou IDE  Complété
 Non complété. Pourquoi ?
 Commentaires ASQ donnés aux parents
Vécu familial Score : |________|
Appréciation générale des parents concernant la qualité de vie familiale suite aux problèmes éventuels de leur enfant
0 Pas de répercussion sur la vie familiale
1 Contrainte modérée ayant peu d’impact sur la vie familiale
2 Inquiétudes et contraintes importantes avec impact notable sur la famille
3 Impact très lourd ayant totalement bouleversé la famille
Nom
Prénom
3 ans GLR
3
SYNTHESE DE LA CONSULTATION DE 3 ANS
0  L’enfant va bien, pas de difficulté de développement, pas d’inquiétude
1  L’examen met en évidence des anomalies, des difficultés de développement (tableau ci-dessous)
MOTRICITE GLOBALE COORDINATION
0  Pas de trouble
1  Anomalies suspectées
2  Anomalies certaines
 Trouble de la coordination
 Paralysie cérébrale
Retentissement fonctionnel Niveau GMFCS I____I
Niveau 1 : Marche à l’intérieur et à l’extérieur, monte les escaliers sans imitation. Peut courir, sauter, mais avec une limitation de la
vitesse et de la coordination
Niveau 2 : Marche à l’intérieur et à l’extérieur, monte un escalier en s’aidant d’une rampe, mais la marche est limitée en terrain accidenté
ou incliné, dans la foule. La course et le saut sont limités.
Niveau 3 : La marche à l’intérieur et à l’extérieur, en terrain plat est assistée. Monter un escalier est possible en s’aidant d’une rampe.
Suivant les fonctions supérieures, il est possible de se déplacer en fauteuil roulant manuel, les longs déplacements à l’extérieur ou en
terrain accidenté nécessitent un transport aidé.
Niveau 4 : Les déplacements sont possibles en fauteuil roulant à l’intérieur et à l’extérieur pour les parcours connus.
Niveau 5 : Le maintien de la posture est difficile, toutes les fonctions motrices sont limitées et incomplètement compensées par des aides,
les déplacements autonomes en fauteuil roulant sont pratiquement impossibles et ne peuvent se faire qu’en fauteuil électrique
ASPECT COGNITIF GRAPHISME
MOTRICITE FINE PRAXIES
SCORE = I___I/17
FONCTIONS SENSORIELLES
0  Pas de trouble
(Score >11)
1  Anomalies suspectées ou légères sans retentissement à l’école (Score [8-11])
Réévaluer avant 4 ans
2  Anomalies certaines avec retentissement à l’école
(Score<8)
Proposer un bilan psychomoteur
Anomalies visuelles  NON  Légères
(lunettes et suivi OPH)
 Droite
 Gauche
 Sévères
(structure spécialisée basse vision)
Anomalies auditives  NON
 Droite  Gauche
0  Pas de trouble
LANGAGE
SCORE = I___I/14
 Légères
(suivi ORL)
 Sévères
(appareillage auditif)
(Score > 8 ou ASQ comm>42)
1  Anomalies légères/ suivi orthophonique sans répercussion sur la
communication)
(Score [6-8] ou ASQ comm. [31-42] Réévaluer avant 4 ans
DOMAINE PSYCHOLOGIQUE
(Relation, comportement, TED…)
DOMAINE SOMATIQUE, AUTRE
2  Anomalies sévères/ suivi orthophonique avec répercussion sur la
communication
(Score <6 ou ASQ comm. <31) faire bilan de langage
0  Pas de trouble
1  Anomalies légères avec difficultés dans la vie quotidienne
2  anomalies sévères (troubles psy./anomalie M-CHAT )
Consultation pédopsychiatrique ou évaluation CRA
0  Pas de trouble
1  Anomalie suspectée ou certaine sans retentissement sur la vie quotidienne
2  Anomalie certaine avec retentissement sur la vie quotidienne
En clair :
 NON
ORIENTATION A L’ISSUE DE L’EXAMEN DE 3 ANS
Lorsque l’enfant aura 4 ans, l’ASQ 4ans sera envoyé à la famille ± questionnaire SDQ
PRISE EN CHARGE PAR
 Kinésithérapeute
 Psychomotricien
 Ergothérapeute
 Autre :
CONSULTATION DE RECOURS
 Orthophoniste
 Orthoptiste
 Psychologue
 CAMSP
 Médecin MPR
 OPH
 Autre :
 Neuropédiatre
 Pédopsychiatre
 ORL
Coordonnées des professionnels intervenants dans la prise en charge, des spécialistes des Cs de recours
Nom
Tél, lieu d’exercice
Ville
Nom et ville du médecin traitant
Prochain examen de suivi à réaliser à 4 ans
Nom
Prénom
3 ans GLR
4
Examen 4 ans (d’après ERTL4)
Réseau Grandir en LR
2014
Examen 4 ans (d’après ERTL4)
Réseau Grandir en LR
2014