Le syndrome de Korsakoff revisité The KorsakoffDs syndrome revisited

Mini-revue
Rev Neuropsychol
2009 ; 1 (1) : 84-9
Le syndrome de Korsakoff revisité
The Korsakoff’s syndrome revisited
Anne Lise Pitel1,2,
Hélène Beaunieux1,
Edith V. Sullivan2,
Adolf Pfefferbaum2,3,
Fausto Viader1,4,
Béatrice Desgranges1,
Francis Eustache1
Unité U923, GIP Cyceron, Inserm – EPHE –
université de Caen/Basse-Normandie,
CHU Côte-de-Nacre, Caen
<[email protected]>
2
Department of Psychiatry
and Behavioral Sciences,
Stanford University School of Medicine,
Stanford, États-Unis
3
Neuroscience Program,
SRI International,
Menlo Park, États-Unis
4
Service de neurologie,
CHU Côte-de-Nacre, Caen
1
Le syndrome de Korsakoff (SK) est classiquement décrit
comme un syndrome amnésique diencéphalique caractérisé par des troubles sévères de la mémoire épisodique, des déficits exécutifs et la préservation de la mémoire sémantique. Les travaux de recherche récents sur ce syndrome nous
amènent à reconsidérer cette conception traditionnelle, notamment à la lumière des troubles
que présentent les patients alcooliques sans complications neurologiques (AL). En effet, malgré
la sévérité des troubles de mémoire épisodique dans le SK, le profil d’atteinte des différentes
composantes de ce système mnésique est très proche de celui des AL, les performances des
deux groupes se situant tout au long d’un continuum. De même, les troubles de la mémoire de
travail, incluant à la fois une altération des systèmes esclaves et de l’administrateur central,
sont présents dans ces deux affections. Le SK se caractérise également par une atteinte des
capacités d’apprentissage de nouvelles connaissances sémantiques résultant d’un déficit
per se de la mémoire sémantique et de l’utilisation d’un système d’apprentissage différent
des sujets témoins, contournant l’implication de la mémoire épisodique et s’avérant par
conséquent lent et peu efficace. Enfin, les travaux récents de neuro-imagerie ont montré
que les atteintes cérébrales morphologiques et fonctionnelles des SK ne concernent pas
seulement les thalami et les corps mamillaires, mais aussi les lobes temporaux internes, le
cortex frontal, le cervelet, et surtout le cortex cingulaire. Ces altérations cérébrales ayant
également été rapportées chez les patients AL, la notion de continuité pourrait s’appliquer
aux effets de l’alcool non seulement sur certaines capacités mnésiques, mais aussi sur le
cerveau. Pour conclure, même s’il semble nécessaire de revisiter la conception classique du
SK au regard des résultats récents de la littérature, ce syndrome amnésique demeure un modèle
d’étude remarquable de la mémoire humaine et de ses bases cérébrales.
Résumé
Mots clés : syndrome de Korsakoff • mémoire épisodique • mémoire de travail • mémoire sémantique
imagerie cérébrale
•
Abstract
84
REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES
doi: 10.1684/nrp.2009.0013
Correspondance :
F. Eustache
Korsakoff’s syndrome (KS), classically described as a
diencephalic amnesia, includes severe episodic
memory disorders, executive dysfunctions but preserved semantic memory. However,
recent neuropsychological and neuro-imaging investigations of KS have encouraged
reconsidering his traditional description. Indeed, even though KS patients are obviously
more severely impaired than uncomplicated alcoholics (AL), the two groups exhibit very
close profile of episodic memory disorders, KS and AL’s performance lying along a continuum. Regarding working memory, there is no specific impairment in KS compared with
AL, indeed both groups seem to be altered in the same extent. Contrary to KS’s traditional
description, this disease seems also to encompass impairment of semantic learning abilities, reflecting both an intrinsic semantic memory deficit and the use of a learning route
that differs from the controls’ one. Indeed, KS patients invoke an alternative learning system bypassing the episodic memory and being therefore slow and inefficient. Finally,
recent neuro-imaging studies showed that morphological and functional brain damage
not only included the thalami and mammillary bodies but also the medial temporal
lobes, the frontal cortex, the cerebellum and especially the cingulate cortex. As these
brain abnormalities have also been reported in AL, the continuity theory may refer to
the effects of alcohol not only on particular memory processes but also on the brain. In
summary, even though traditional conception of KS has to be revisited taking the recent
Mini-revue
neuropsychological and neuro-imaging results into account, this amnesic syndrome
remains particularly relevant as a model of human memory and its brain neural basis.
Key words: Korsakoff’s syndrome • episodic memory • working memory • semantic memory • brain
imaging
Conception classique du syndrome
de Korsakoff (SK)
Le SK a été décrit il y a plus d’un siècle par le psychiatre
russe Sergueï Korsakoff [1] qui présenta le premier cas de
« névrite multiple » en 1889 (figure 1). Le SK alcoolocarentiel est, depuis lors, décrit comme un syndrome amnésique survenant chez des sujets alcooliques, généralement
dans les suites d’une encéphalopathie de Gayet-Wernicke.
L’oubli à mesure est la principale caractéristique du SK,
mais cette pathologie comprend également une amnésie
rétrograde suivant le gradient de Ribot et une atteinte des
fonctions exécutives [2]. Les capacités de mémoire sémantique, de mémoire procédurale et les effets d’amorçage sont
considérés comme préservés. Le tableau clinique de cette
pathologie associe des fabulations, des fausses reconnaissances et une anosognosie.
Le SK est considéré comme le prototype du syndrome
amnésique « diencéphalique ». En effet, les premières études neuropathologiques ont insisté sur la fréquence des
lésions du thalamus. L’atteinte des corps mamillaires a également été très fréquemment décrite chez ces malades.
Ces sites lésionnels sont classiquement opposés à ceux
des patients présentant un syndrome amnésique bihippocampique tel que HM.
Le SK a été l’un des modèles les plus fructueux d’étude
de la neuropsychologie, permettant la proposition de
concepts théoriques tels que les phénomènes de mémoire
implicite, terme proposé par Claparède et illustré par
« l’épisode de l’épingle » et l’utilisation de la méthode
d’économie au réapprentissage d’Ebbinghaus [3]. Toutefois, il semble nécessaire de « revisiter » la conception classique de ce syndrome afin de prendre en compte les travaux de recherche récents.
Figure 1. Portrait de Sergeï Korsakoff : vitrail se trouvant à l’intérieur de la clinique S.S. Korsakoff de Moscou (photo : F. Eustache).
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Nouvelles données
neuropsychologiques
Les nouvelles données concernant le SK résultent du
réexamen des patients SK au regard des théories modernes
de la mémoire épisodique, de la mémoire de travail et de la
mémoire sémantique et de l’intérêt récent de la neuropsychologie pour les patients alcooliques sans complications
neurologiques (AL).
Mémoire épisodique
Bien que la sévérité des troubles de mémoire ait été
notée dès les premières descriptions du SK, la nature de
l’atteinte de mémoire épisodique était encore sujette à
controverse. Dans une étude récente, nous avons montré
que les patients SK présentaient des performances altérées
comparativement aux témoins concernant toutes les composantes de mémoire épisodique évaluées : encodage,
récupération, mémoire contextuelle et recollection [4].
Dans cette même étude, nous avons comparé les performances des SK à celles des AL. Ces derniers présentaient
également une altération de la mémoire épisodique [5],
même si les troubles étaient moins sévères que ceux des
SK. De plus, les deux groupes de patients alcooliques présentaient des profils d’atteintes très proches, à l’exception
des capacités d’encodage qui étaient altérées de manière
disproportionnée chez les SK. Ces résultats suggèrent,
qu’outre la sévérité des déficits des SK, la seule véritable
spécificité de leur atteinte épisodique, comparativement
aux patients AL, réside dans l’altération disproportionnée
des capacités d’encodage.
Enfin, dans une analyse complémentaire menée sur les
résultats individuels des patients AL et SK, nous avons montré une grande hétérogénéité des performances des AL
allant de la préservation des capacités chez certains malades à des déficits équivalents à ceux des SK les moins déficitaires pour d’autres. Ces données suggèrent une forme de
continuité [6] dans la distribution des performances de
mémoire épisodique des AL et des SK.
Mémoire de travail
Les études neuropsychologiques récentes ont montré
une atteinte des fonctions exécutives dans l’alcoolisme
chronique [7]. Ces troubles étant également décrits dans
le SK, nous avons évalué les performances de mémoire de
travail (systèmes esclaves et administrateur central) des
patients SK comparés à des AL et des sujets témoins [5].
Nous avons ainsi montré que les différentes composantes
de la mémoire de travail étaient altérées de manière homogène et équivalente dans les deux groupes.
Les troubles neuropsychologiques présentés par les SK
résultant à la fois de la consommation chronique d’alcool et
des séquelles de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke, il
est parfois difficile de déterminer l’origine des atteintes
cognitives. La comparaison des performances des AL et SK
suggère que les déficits de mémoire de travail, communs
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aux deux groupes, ne seraient pas spécifiques du SK et
résulteraient donc plutôt des effets de la consommation
chronique d’alcool.
Il est important de noter que certains SK semblaient
incapables de réaliser les tâches exécutives les plus difficiles. Ces patients, présentant donc à la fois un syndrome
amnésique et un syndrome dysexécutif importants, répondent en fait aux critères de démence alcoolique. La notion
de continuité entre AL et SK pourrait ainsi s’étendre à la
démence alcoolique.
Mémoire sémantique
La mémoire sémantique a longtemps été considérée
comme préservée dans les syndromes amnésiques, y compris le SK. Cependant, les travaux antérieurs avaient principalement évalué les capacités de récupération d’informations acquises avant le début de l’amnésie. Nous avons
donc récemment examiné les capacités des SK à acquérir
de nouvelles connaissances sémantiques complexes (nom,
catégorie et caractéristiques de concepts), comparativement à des AL et à des sujets témoins [8].
Nos résultats ont montré des perturbations dans l’apprentissage des noms des concepts dans les deux groupes
de patients alcooliques. Cependant, les déficits étaient
beaucoup plus marqués chez les SK. De plus, l’apprentissage des noms des concepts était corrélé aux performances
de mémoire épisodique chez les sujets témoins et les AL
mais pas chez les SK, suggérant ainsi deux modes d’apprentissage différents. En effet, lors de l’acquisition des noms des
concepts par les sujets témoins et les patients AL, la
mémoire épisodique pourrait être requise pour associer
arbitrairement un mot sans signification à une identité particulière (tout comme lors de l’apprentissage des noms propres). Cependant, un mode d’apprentissage alternatif, lent,
laborieux et moins efficace, pourrait être emprunté par
défaut lorsque le déficit de mémoire épisodique est particulièrement sévère comme dans le SK. Ces résultats nous ont
amenés à proposer une modélisation du processus d’acquisition de nouveaux noms de concepts sémantiques, illustrant ainsi parfaitement en quoi cette pathologie demeure
un modèle d’étude neuropsychologique tout à fait
pertinent.
Enfin, l’acquisition des catégories et des caractéristiques
des concepts, quant à elle, était spécifiquement atteinte
chez les SK. Elle semblait de plus indépendante des performances de mémoire épisodique dans les trois groupes de
sujets, suggérant alors l’existence d’un véritable déficit de
mémoire sémantique dans le SK.
Nouvelles données d’imagerie
Un nouveau regard peut désormais être porté sur les
atteintes cérébrales des SK du fait de l’utilisation récente
de méthodes d’imagerie du cerveau qui permettent de
l’examiner dans son intégralité, avec de nouvelles méthodes d’analyse permettant une comparaison directe entre les
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données morphologiques et fonctionnelles, et des études
d’imagerie récemment menées chez des AL montrant des
lésions cérébrales chez ces patients sans complications
neurologiques.
Atteintes morphologiques
Les études en imagerie par résonance magnétique
(IRM), réalisées sur l’ensemble du cerveau, voxel par
voxel, ont permis non seulement de confirmer l’atteinte
des thalami et des corps mamillaires chez les SK, mais
aussi de mettre en évidence notamment une altération du
cortex frontal, du lobe temporal interne et du cervelet.
La perte de volume dans l’hippocampe et la dilatation ventriculaire seraient aussi importantes que celles observées
dans la maladie d’Alzheimer [9].
Une étude neuropathologique ayant récemment révélé
une atteinte de la substance blanche chez ces malades,
nous avons examiné en IRM, voxel par voxel, les altérations
macrostructurales de ce tissu [10]. Nos résultats montrent
une atteinte du corps calleux, du pont, du mésencéphale,
du fornix et du cingulum chez les SK comparés à des sujets
témoins. Les altérations du pont et du corps calleux révèlent, respectivement, l’existence de formes infracliniques
de la myélinolyse centropontine et de la maladie de
Marchiava-Bignami chez les SK. De plus, associées aux
lésions de substance grise précédemment décrites, les altérations des fibres blanches de connexion suggèrent un dysfonctionnement du circuit fronto-cérébelleux et du circuit
de Papez dans le SK. De futurs travaux devront examiner
les relations entre l’atteinte de ces circuits cérébraux et les
caractéristiques cliniques et neuropsychologiques des SK.
Les études de neuro-imagerie menées chez les AL montrent que les atteintes morphologiques, notamment de la
substance grise, affectent les mêmes régions cérébrales
que chez les SK. En effet, elles touchent le cortex frontal,
le cervelet, les hippocampes, les corps mamillaires et les
thalami. Une étude récente de Sullivan et Pfefferbaum
[11] insiste sur la notion de continuité dans la sévérité de
ces atteintes cérébrales (figure 2), allant de la diminution
Sujet contrôle : 63 ans
Patient alcoolique : 59 ans
Patient Korsakoff : 63 ans
Figure 2. Illustration des effets graduels de l’alcool sur des coupes sagittales (gauche), axiales (milieu) et coronales (droite) du cerveau d’un sujet témoin
de 63 ans, d’un patient AL de 59 ans et d’un patient SK de 63 ans. Sur les coupes sagittales, nous pouvons notamment observer la perte progressive de
volume cortical, le rétrécissement du corps calleux et une atteinte du cervelet. L’élargissement des ventricules et des sillons est particulièrement visible
sur les coupes axiales. Enfin, les altérations du lobe temporal interne peuvent être observées sur les coupes coronales.
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modérée de volume chez les AL, à une diminution plus
sévère chez les SK.
Atteintes métaboliques
La première étude en tomographie par émission de positons (TEP), conduite chez un groupe de patients SK, a montré
un hypométabolisme du précunéus et du cortex cingulaire,
indiquant selon les auteurs une interruption du circuit de
Papez due aux lésions thalamiques [12]. D’autres auteurs
ont rapporté, chez un groupe de sujets atteints d’amnésie
permanente de différentes étiologies, un hypométabolisme
des hippocampes, des corps mamillaires, des thalami, du
cortex cingulaire postérieur, du cortex préfrontal, du gyrus
supramarginal et du gyrus temporal moyen [13]. Ces anomalies étaient indépendantes de l’étiologie du syndrome amnésique, suggérant que l’amnésie s’accompagnerait d’un processus commun de déconnexion thalamocorticale du circuit
de Papez. Récemment, nous avons non seulement confirmé
le dysfonctionnement de ce circuit, mais aussi montré que le
cortex cingulaire pourrait jouer un rôle clé dans la physiopathologie du SK [10]. En effet, cette structure est la plus
sévèrement altérée tant d’un point de vue morphologique
que métabolique. Elle est également la seule région cérébrale dont le dysfonctionnement est plus important que
l’altération morphologique et, enfin, la seule systématiquement atteinte chez les neuf patients SK inclus dans l’étude.
Ainsi, la description classique du SK, considéré comme
le prototype du syndrome amnésique diencéphalique,
résiste mal aux données récentes d’imagerie cérébrale.
Il reste à mieux distinguer les atteintes qui résultent des
effets de l’alcool sur le cerveau, communes aux SK et aux
AL, et les atteintes spécifiques aux SK, en rapport avec certaines caractéristiques cliniques et neuropsychologiques.
Apport des protocoles d’activation
Les études employant ce paradigme dans le SK sont très
rares. Une étude en IRM fonctionnelle (IRMf), menée chez
un patient SK, a montré que, contrairement à ce qui est
observé chez les sujets sains, il n’y a pas d’activation de
l’hippocampe lors de l’encodage et de la récupération de
visages [14]. Ces résultats suggérant une atteinte fonctionnelle de l’hippocampe sont donc en accord avec les
travaux en IRM morphologique montrant des lésions des
hippocampes chez les SK. Le SK, considéré pourtant
comme le prototype du syndrome amnésique diencéphalique, pourrait donc être caractérisé par un dysfonctionnement de l’axe hippocampo-thalamique, suggérant ainsi,
selon les auteurs, que l’étiologie de l’amnésie serait peu
discriminante.
Les études en IRMf menées chez les AL suggèrent la
mise en place de mécanismes compensatoires qui refléteraient des capacités de réorganisation cérébrale fonctionnelle chez ces malades [15]. Il sera intéressant dans de futures recherches d’examiner si de telles compensations
existent aussi chez les SK ou si, au contraire, l’absence de
réorganisation cérébrale explique la sévérité des troubles
neuropsychologiques, notamment de mémoire épisodique.
Conclusion
Les travaux récents de neuropsychologie et de neuroimagerie suggèrent donc que les SK ne pourraient différer
des AL que par la sévérité de leurs atteintes. L’hétérogénéité
des effets de l’alcool sur la cognition et le cerveau reste
inexpliquée. Contrairement à ce que suggérait Ryback
dans les années 1970 [6], elle ne semble pas directement
liée à la consommation d’alcool, car les troubles cognitifs et
les atteintes cérébrales ne sont que peu liés à l’histoire de
l’alcoolisation des sujets. Les carences nutritionnelles associées à l’alcoolisme ainsi que les différences interindividuelles de vulnérabilité à la neurotoxicité de l’alcool, qui
pourrait être génétiquement déterminée, sont des facteurs
explicatifs qui devront être pris en compte dans l’avenir.
D’un point de vue clinique, ces nouvelles données doivent
amener les neuropsychologues à prendre en considération
la consommation d’alcool du sujet lors de tout bilan neuropsychologique. De plus, la détection des patients alcooliques, dont les performances de mémoire épisodique sont
très faibles (proches de celles des SK sur le continuum), pourrait permettre de mettre en place des actions préventives
(prescription de fortes doses de vitamines et aide au maintien
de l’abstinence) évitant à ces sujets de développer un syndrome amnésique.
■
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