Compte rendu congrès n°1-13 :nouvelles AFIC n°1vol5 28/02/13 14:42 Page25 Compte rendu de congrès Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. Véronique Laroche membre de l’AFIC Rencontres de la cancérologie française L a 5e édition des « Rencontres de la cancérologie française » a eu lieu les 27 et 28 novembre derniers à Lyon. Les thèmes étaient variés et fort intéressants notamment par leur nouveauté. Dès l’introduction, le ton était donné en abordant les enjeux des développements de la cancérologie. L’accent a été mis sur la nécessité de continuer de développer et d’accroître les réseaux ville/hôpital, la prise en charge ambulatoire, notamment avec les thérapies ciblées (surtout per os). Pour Josy Reiffers d’Unicancer, il est indispensable de revoir les modèles économiques des hôpitaux, et notamment la T2a, basée sur le séjour patient. Il est nécessaire de rendre l’innovation accessible à tous les patients et sur tout le territoire. Pour Véronique Trillet-Lenoir (Conseil national de cancérologie), la coopération interprofessionnelle est incontournable (par exemple, la validation des prescriptions médicales déléguée aux infirmier(e)s en matière de « OK » chimio) Serge Uzan, directeur de l’Institut Pierre et Marie Curie (Conseil National de Cancérologie) a insisté sur la nécessité d’une réflexion à mener sur des conventions innovantes tant dans le secteur public que privé (par ex., la radiothérapie). Thierry Philippe pense, quant à lui, qu’il faut développer l’oncogériatrie, faire des réseaux de recherche nationaux et internationaux. En deuxième lieu, nous avons pu assister à une intervention sur la médecine 4P : Préventive, Prédictive, Participative et Personnalisée. J. Reiffers a souligné l’importance des facteurs environnementaux dans la prévention des cancers. Pris un par un, ces facteurs présentent peut-être peu de risque mais leur addition l’augmente considérablement. Bulletin Infirmier du Cancer Cette intervention a permis d’aborder le thème suivant sur l’accès aux molécules innovantes. Agnès Buzin, présidente de l’INCa a annoncé un nouveau programme de recherche clinique : AcSé pour l’accès aux thérapies ciblées lors d’autorisation de mise sur le marché (AMM). Il faut : - développer les études cliniques ; - suivre les ARU ; - développer les plates-formes informatiques Actuellement, il existe 17 thérapies ciblées ayant l’AMM (+ de 450 en développement, 10 % arrivent jusqu’à l’AMM), tous les patients accèdent à la biologie moléculaire. Hors AMM, l’autorisation temporaire d’utilisation (ATU) ne sécurise pas le patient, les traitements individuels sont sous la seule responsabilité des médecins. Il est donc nécessaire de mettre en place un cadre réglementaire de la recherche biomédicale, en assurant la sécurité des patients (notamment par les recueils de données), arrêter un traitement non efficace pour un individu donné. Il faut une égalité d’accès sur le territoire : 250 centres ayant des équipes d’ARC. Le programme AcSé concerne des études de phase II exploratoires multicentriques. Il recherche les anomalies moléculaires, spécifiques, quelle que soit l’histologie de la tumeur initiale, solide ou hématologique. Il concerne une maladie localement avancée, métastatique validée. Les indications sont différentes des AMM. Les plates-formes INCa assurent les criblages moléculaires. Il faut un promoteur institutionnel et le pilotage est établi pour chaque essai par l’INCa, le promoteur et l’investigateur. Il est mis en place une recommandation temporaire de traitement (RTU). Pour Gilles Bouvenot, de la Commission de transparence de la HAS, il faut une utilisation contrôlée des médicaments en matière d’innovation. La HAS est extrêmement favorable à l’innovation, si sa démonstration d’efficacité est faite. 25 Vol.13-n°1-janvier-février-mars 2013 Compte rendu congrès n°1-13 :nouvelles AFIC n°1vol5 28/02/13 14:42 Page26 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. Compte rendu de congrès 2010 : présentation de 11 nouvelles molécules, 8 ont été reconnues par la HAS ; 2011 : présentation de 12 nouvelles molécules, 8 ont été reconnues par la HAS ; 2012 : sur 15 nouvelles molécules, 11 ont été reconnues. La note attribuée donne la recommandation sur le prix du médicament. Certains utilisateurs ne sont pas prévus : Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS), Conseils d’hospitalisation (médicaments pouvant ou non être intégré à la T2a). La difficulté se situe aussi dans l’évaluation des produits novateurs : il faut des critères pertinents, notamment la survie globale du patient, car la plupart des essais fournit la survie globale sans progression. Pour les laboratoires Roche, par la voix de Jean-François Chambon, il y a plus de 100 essais, dans plus de 1 000 centres. Cela représente la moitié des molécules en recherche dans son laboratoire. Actuellement, la situation budgétaire est contraignante, il y a des exigences en termes de sécurité, l’évolution est réglementée. Pour V. Trillet-Lenoir, l’évolution thérapeutique n’a de sens que si elle est évaluée (prix des médicaments, traitement des malades ou pour tout traitement alternatif). raliste ainsi que l’intérêt de l’infirmier(e) de coordination. Des thèmes plus novateurs sont également travaillés : les nouveaux critères des HDJ, la préparation anticipée des chimiothérapies, l’éducation thérapeutique du patient (ETP). Ces forums sont un laboratoire d’idées qui permet une banque de données, une envie de « faire une photo des HDJ », l’essai d’élaborer des fiches de partage d’expérience. L’idée est de faire participer des associations de patients. Pour son HDJ, l’hôpital européen Georges Pompidou a mis en place une plate forme d’appel pour les patients à J-2 : un(e) infirmier(e) diplômé(e) d’état (IDE) travaillant à l’extérieur mais connaissant l’équipe répond aux appels des patients sur divers sujets (effets secondaires et leur gestion...). Cela permet d’enregistrer en prévisionnel environ 10 % d’annulation de rendez-vous. À J-1, et avant 10 heures, le médecin valide le dossier du patient afin de donner le « OK fabrication » à la pharmacie pour les patients du lendemain. Une intervention a eu lieu sur le parcours patient lors d’une table ronde qui réunissait Nathalie AMIOT (Institut Mutualiste Montsouris, Paris), Benoît Hombourger (pharmacien au Centre Alexis Vautrin de Nancy) et Lionel Uwer (même centre à Nancy). Il existe un projet de coopération à l’HAS pour donner le « OK chimio » par les IDE. Ils définissent la coordination comme « l’ensemble des activités et moyens conscients qui visent à assembler et synchroniser les tâches de nature différente, réalisé par des professionnels de la santé ». La création d’une telle coordination est liée aux plans cancer : mesure 40 du plan 1, mesures 18 et 20 du plan 2 Pour L. Uwer, en HDJ, il est important de confirmer la venue du patient la veille de la séance, nécessaire d’avoir une continuité de la présence médicale constante, et de respecter un ratio patients/médecins. Le mardi 27 novembre, était organisé un forum « Hôpitaux de jour (HDJ) ». Serge Bologna du CHU de Nancy, a expliqué que ces forums sont nés avec l’apparition d’une thérapie ciblée (rituximab). Ces thérapies montrent qu’il existe des difficultés dans la gestion de ces thérapies, d’où la naissance de ces réunions de partage. Le 1er forum a eu lieu en novembre 2005 à Lyon et a permis 2 jours d’échanges. Il existe 3 grands principes : – vouloir partager l’expérience de chacun ; – participer à des ateliers ; – faire une synthèse en séances plénières. Cette organisation permet une forte implication de chacun. Le comité de pilotage (COPIL) est constitué de médecins, cadres, infirmier(e)s, pharmaciens, aides-soignantes, ce qui permet des choix thématiques. Les maîtres-mots sont : partage d’expérience, échanges, convivialité, adaptabilité (choix des thèmes, idées de progression). Les thèmes traités sont la planification, la gestion de l’interface avec la pharmacie, la ville et le médecin généBulletin Infirmier du Cancer Un autre forum a été très intéressant : le forum « Proches/patients », sur les grandes avancées actuelles et à venir dans la prise en charge du cancer. Actuellement, nous connaissons la chronicisation de la maladie cancéreuse qui fait que pour les patients et leurs proches, il faut « vivre avec ». Il y a de plus en plus de patients (certains que l’on ne traitait pas il y a 20 ans), pris en charge sur des périodes de plus en plus longues et avec des moyens de plus en plus coûteux. Il existe donc 26 Vol.13-n°1-janvier-février-mars 2013 Compte rendu congrès n°1-13 :nouvelles AFIC n°1vol5 28/02/13 14:42 Page27 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. Compte rendu de congrès une charge économique de plus en plus lourde ainsi qu’une charge sociale suivant la même courbe. Aujourd’hui, les décisions thérapeutiques relèvent d’une approche probabiliste (risque de récidive). Il ne faut pas oublier qu’un médicament met 25 ans à être développé. Les patients sont intervenus pour parler des essais thérapeutiques. Ils s’impliquent de plus en plus et deviennent parties prenantes de la recherche contre le cancer. Ils font part de leur expérience, de leurs différents questionnements. Ils souhaitent conserver leur qualité pour « faire ce que j’ai envie de faire » dit une patiente. Pour eux, il faut intégrer les protocoles de recherche dans le parcours du patient, avant, pendant et après, quelles que soient les modifications des soins du traitement. Ils soulignent que la communication et la relation en toute transparence avec le médecin sont des éléments essentiels de la prise en charge. Les patients trouvent que la période d’inclusion est très longue, voire trop longue : « est-ce vraiment utile ? ». Ils soulignent que les résultats ne sont pas visibles pour eux, même pour les plus anciens. Ils ont encore du mal à concevoir qu’en participant à un essai, ils s’exposent à davantage d’injections, « de piqûres », de prélèvements, de radios, de fatigue. Pour eux, l’impact sur leur qualité de vie et la famille sont très importants. Ils se questionnent de plus en plus sur leur reconnaissance par la société, notamment dans cette prise de risque. L’un d’eux souligne : « On n’en parle pas dans les médias, il n’y a pas de reconnaissance ni de valorisation ». Les patients souhaiteraient avoir davantage d’informations sur l’essai auquel ils participent : nombre d’inclusions, précisions sur les effets indésirables , sur les différences entre les hommes et les femmes. Ils demandent que les résultats des essais leur soient donnés. Les questionnaires de qualité de vie ne tiennent compte que de la qualité de vie avant la maladie. Ils soulignent la nécessité d’un livret de liaison, qui serait en même temps explicatif pour leur médecin traitant. Ils mettent en avant les inégalités locales et régionales d’accès aux essais thérapeutiques : le plus souvent, ces derniers ne sont accessibles que dans les gros bassins de vie. Ils notent également l’importance d’accès ou non en fonction de la prise en charge ou non du coût de transport. Le développement d’Internet permet aux patients d’avoir de plus en plus accès aux informations médicales et sur la recherche, notamment les comptes-rendus de Bulletin Infirmier du Cancer congrès comme l’American Society of Clinical Oncology (ASCO), et ils cherchent ainsi à avoir les derniers traitements. Ils font davantage confiance aux informations livrées sur Internet que dans les médias. Il existe une demande concernant un registre de tous les essais cliniques en cours, même s’il en existe un sur le site de l’INCa. Ils demandent une information claire, accessible et référencée. Pour Damien Dubois (Décision Santé, et association de patients), « le patient est à la fois acteur et co-contributeur avec les médecins et les laboratoires pharmaceutiques ». C. Cerisey souligne que « le patient est au centre du cercle », c’est-à-dire qu’il participe et ne fait pas que subir. Lors de la 2e journée du congrès, il a été beaucoup question de l’après-cancer. Pour le Pr Grunfeld, il faut impérativement augmenter la coordination médico-psycho-sociale, instaurer une véritable articulation et un vrai dialogue ville/hôpital afin de prendre en compte les soins et le travail, les réseaux, les associations. Il est nécessaire de tenir compte du suivi médical, de l’accompagnement et des soins de support, des séquelles (maladie et traitements), des handicaps et de l’incertitude des rémissions/rechutes. Il faut également travailler sur l’accès aux prêts, les inégalités dans la santé (sociales, sur le plan des ressources), de l’environnement, de l’inégalité des systèmes de soins, des territoires de soins. Il convient de promouvoir de nouveaux thèmes de recherche : le risque environnemental, comportemental, etc., thèmes repris par l’INCa. Il a aussi été abordé la problématique des séquelles psycho-sociales et professionnelles par B. Asselin. Une enquête menée auprès de salariés et de médecins du travail a montré qu’il faut mieux évaluer les difficultés rencontrées par les salariés atteints de cancer lors de leur reprise de travail : il faudrait mieux anticiper le retour au travail car souvent la fatigabilité, les séquelles (même visibles) ne sont pas prises en compte. Dans un quart des cas, la visite de reprise est demandée par le salarié, dans seulement 8 % des cas, le médecin du travail a été en contact avec les soignants, les liens sont très rares entre médecin du travail et médecin de la sécurité sociale. - 84 % des salariés ont retrouvé le même poste après la maladie, plus ou moins aménagé, - 61 % disent être plus fatigables qu’avant, - 14 % ont des douleurs chroniques, - 41% ont des troubles du sommeil, 27 Vol.13-n°1-janvier-février-mars 2013 Compte rendu congrès n°1-13 :nouvelles AFIC n°1vol5 28/02/13 17:00 Page28 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017. Compte rendu de congrès Les gains en reviendraient en matière de santé publique, aussi bien aux patients qu’aux professionnels médicaux et infirmiers. Ont été présentés quelques exemples de coopérations validées et mises en place. À l’Institut Paolis-Calmette (CLCC de Marseille), une coopération existe depuis 2011, concernant les myélogrammes qui sont maintenant réalisés par les IDE, en HDJ de chirurgie. Cela a permis de garantir une offre de soins aux patients, de libérer du temps médical, de limiter les coûts en matière de transport, de valoriser l’exercice infirmier et d’obtenir un niveau d’expertise. À l’hôpital Saint-Antoine de Paris, a été mise en place une coopération concernant le « OK chimio orale » par les IDE, a dit F. Maindrault-Goebel. Le protocole a été accepté la semaine précédant le congrès. Un nouveau pôle a donc été créé dans cet établissement : le pôle anticancéreux oral, au sein de l’hôpital de jour de l’établissement. Une partie de la surveillance à domicile a été déléguée à un(e) IDE, la relation ville/hôpital est simplifiée, le parcours patient est assuré (vérification du bilan, consultation, traçabilité du dossier, création de la fiche de poste infirmière, réalisation d’une fiche produit pour chaque produit administré. L’HAS a donné son agrément le 8 novembre 2012, avec l’appui de Conseil national de cancérologie. Les critères requis pour les IDE sont : un diplôme de plus de 5 ans, une expérience en oncologie supérieure à 3 ans, une formation théorique sur les anticancéreux oraux et les techniques d’entretien. L’objectif est un diplôme d’université validant, une connaissance des chimiothérapies, un savoir en communication, un savoir travailler en équipe, et notamment savoir solliciter l’aide d’un médecin. Les actes dérogatoires sont validés par l’HAS. - 33 % des troubles de la mémoire, - 38% prennent des psychotropes et 29 % ont un score élevé d’anxiété. Par ailleurs, il est important de souligner qu’un certain nombre de patients reprenant leur travail sont rétrogradés, ont moins de responsabilités. Il existe donc une pénalisation de la maladie cancéreuse souligne B. Asselin. Certaines de ces différences peuvent être prédictives, en fonction de la durée de l’absence (supérieure à 1 an), du traitement (plus souvent lorsqu’il y a une chimiothérapie), et les salariés non-cadres sont souvent plus concernés. En revanche, ne sont pas prédictifs le sexe, l’âge, la nature de l’entreprise. L’enjeu du retour au travail est important, c’est un moment qui « remet dans la normalité », il y a une perte des anciens repères, une atteinte dans la perception de sa propre identité, et « il faut refaire sa place dans l’entreprise ». Pour conclure, quelques mots sur la table ronde qui a eu lieu sur les protocoles de coopération. Pour Hélène Esperou d’Unicancer, « les coopérations sont un outil pour combler le fossé entre les IDE (BAC + 3) et les médecins (BAC + 10) sur le plan de la reconnaissance ». Les coopérations sont le moyen de cette reconnaissance. L’article 51 de la loi HPST met en place un cadre au niveau de la cancérologie qui est un modèle dans la pluridisciplinarité ancienne et la collaboration qui existe dans les faits en matière de protocoles interprofessionnels. La coopération va faire évoluer le champ de compétences, de sécurisation par la délégation. Elle permettra de reconnaître les compétences de nouveaux(les) IDE et de leurs nouvelles responsabilités assurées. Pour Pascale Dielenseger, présidente de l’Afic, c’est « un pas vers de nouveaux métiers ». Mais quid de la valorisation salariale de ces nouveaux métiers ? De leur reconnaissance statutaire ? Ces coopérations existent déjà dans d’autres pays avec : les spécialistes cliniques infirmiers, la collaboration entre les professionnels de santé, les évaluations cliniques infirmières, la relation de compétences et non la délégation. C’est un vrai rôle pour les infirmier(e)s diplômé(e)s d'état . Il faut toutefois souligner qu’il existe un réel besoin en matière d’acquisition de connaissances, de compétences (nouveaux diplômes), de reconnaissance des actes réalisés dans le secteur libéral (domicile) comme à l’hôpital. Bulletin Infirmier du Cancer Marie Bombail, directeur de soins à l’Institut Claudius Régaud de Toulouse et membre du Conseil d’administration de l’AFIC a présenté un travail de coopération entre professionnels sur la consultation infirmière et le « OK chimio ». Le dossier a été déposé au mois de juin 2012 à l’ARS. Il concerne la délégation sur l’analyse de la numération formule sanguine , la prescription d’ordonnances types sur les effets secondaires, la prescription biologique et le « OK chimio » lors de la consultation infirmière. Le dossier est à la Haute Autorité de santé depuis juillet 2012. D’autres protocoles de coopération sont en cours dans différents établissements. 28 Vol.13-n°1-janvier-février-mars 2013