Hirslanden Lausanne Clinique Bois-Cerf Clinique Cecil QUESTIONS D’UROLOGIE: JEUNES ET MOINS JEUNES, TOUTES ET TOUS CONCERNÉ(E)S! EN COLLABORATION AVEC LE JOURNAL 24HEURES, HIRSLANDEN LAUSANNE ORGANISE DES CONFÉRENCES PUBLIQUES «QUESTIONS DE SANTÉ». LE 23 JANVIER 2013 À L’HÔTEL ALPHA PALMIER, LES UROLOGUES DRESSE LAURENCE BASTIEN POURNARAS, DR CÉDRIC TREUTHARDT ET DR JULIEN SCHWARTZ ONT PARLÉ DES TROUBLES UROLOGIQUES. LES TROUBLES UROLOGIQUES N’AFFECTENT PAS SEULEMENT LES HOMMES DE PLUS DE 50 ANS. ILS PEUVENT SE MANIFESTER À TOUT ÂGE DANS LA POPULATION MASCULINE ET ILS AFFECTENT AUSSI LES FEMMES. LES PATHOLOGIES NE SONT TOUTEFOIS PAS DE MÊME NATURE SELON L’ÂGE ET LE SEXE. LES INFECTIONS ET LES CALCULS RÉNAUX TOUCHENT MAJORITAIREMENT LES JEUNES PATIENT(E)S, ALORS QUE L’HYPERPLASIE DE LA PROSTATE AFFECTE LES HOMMES D’ÂGE MÛR. QUANT À L’INCONTINENCE URINAIRE, ELLE CONCERNE PRINCIPALEMENT LES PERSONNES ÂGÉES. TROUBLES UROLOGIQUES CHEZ LES JEUNES PATIENT(E)S Dresse Laurence Bastien Pournaras Urologue FMH L’appareil urinaire regroupe l’ensemble des organes qui interviennent dans la sécrétion et l’excrétion de l’urine. Il s’agit des reins, de la vessie, des uretères (canaux qui les relient), de l’urètre et aussi, chez l’homme, de la prostate et des organes génitaux externes. L’urologie s’intéresse aux pathologies qui les affectent. Les personnes jeunes – entre 20 et 40 ans – sont les principales cibles de deux pathologies, les infections urinaires et les calculs rénaux. INFECTIONS: L’EAU RESTE LE MEILLEUR MÉDICAMENT Les infections urinaires se caractérisent par la présence de bactéries ou de germes dans les urines, qui ne provoquent pas de fièvre, mais se manifestent par différents symptômes: des brûlures à la miction, un besoin fréquent d’aller aux toilettes, ainsi que des douleurs au bas ventre, une difficulté à retenir ses urines, lesquelles peuvent aussi contenir du sang ou être malodorantes. Ces pathologies touchent principalement les jeunes femmes, notamment au début de leur activité sexuelle. Elles sont certes gênantes, mais elles ne sont pas graves. Toutefois, si les infections de la vessie (dites «basses») ne sont pas traitées, elles peuvent conduire à une infection des reins («hautes»). La clé de voûte du traitement est la prescription d’antibiotiques – dont certains qui peuvent être pris en une seule dose – auxquels on associe parfois des antalgiques pour diminuer la douleur et des antispasmodiques pour soulager les spasmes. Il faut aussi boire abondamment, même si l’on répugne à le faire quand on est déjà obligé de courir sans cesse aux toilettes. Cela reste pourtant indispensable, car plus la quantité d’urine filtrée par le rein est importante, meilleure sera l’élimination des bactéries. Les apports de liquides sont aussi au centre de la prévention. Il faut boire plus de 2 litres par jour, notamment de l’eau, qui est le médicament le moins cher et le plus efficace en la matière. Les cranberries (airelles) peuvent aussi être utiles, notamment sous forme de jus qui augmentent l’apport hydrique. Quelques règles hygiéno-diététiques simples permettent aussi d’éviter les épisodes infectieux. Il est conseillé d’aller uriner souvent, afin d’éviter les urines stagnantes qui sont plus sujettes aux infections et de bien vider sa vessie en adoptant, pour les femmes, une position assise et confortable. Lorsque les infections sont liées aux relations sexuelles, il faut uriner et se laver après les rapports et avoir éventuellement recours à une toilette intime. En outre, mieux vaut privilégier les vêtements amples, surtout l’été, et les sousvêtements en coton. Enfin, éviter les tampons ou, si l’on en porte, les changer souvent. Lorsque l’on souffre d’infections à répétition (de 4 à 6 par an), que la maladie persiste pendant plusieurs semaines malgré les traitements, qu’elle apparaît peu avant la ménopause (à 40-50 ans), ou encore qu’elle s’accompagne d’autres symptômes (fièvre, perte de poids, persistance de sang dans les urines bien après l’infection), il est recommandé d’en parler à son médecin ou à son gynécologue et éventuellement de consulter un spécialiste. Calcul du bas uretère gauche vu au scanner sans injection. Appareil urinaire et genital de la femme Echographie mettant en évidence un calcul du rein. Appareil urinaire et genital de l’homme DU CALCUL À LA COLIQUE NÉPHRÉTIQUE Les jeunes patients peuvent aussi être affectés d’une toute autre maladie urinaire: les calculs. Le rein étant le filtre de l’organisme, les urines recueillent tous les produits toxiques circulant dans le sang. Si ces substances sont trop concentrées, elles forment dans les reins des cristaux qui, en s’accumulant, donnent naissance à des calculs urinaires. Quand ces calculs restent dans le rein, ils créent rarement des symptômes et ils sont d’ailleurs souvent découverts de manière fortuite. Mais il en va tout autrement lorsqu’ils se déplacent et se logent dans l’uretère. Ils bouchent alors ce conduit et les urines, qui ne peuvent plus s’écouler correctement, exercent une pression sur la vessie. Cela entraîne des douleurs appelées crises de colique néphrétique. Ces douleurs sont très intenses – au point qu’on les compare souvent, lorsqu’elles affectent les hommes, à celles qui accompagnent l’accouchement. Elles sont localisées dans le milieu du dos et se projettent vers le pli de l’aine et les organes génitaux chez les hommes et ne se calment pas, même lorsqu’on change de position. Ce sont les principaux symptômes des calculs urétéraux qui peuvent aussi conduire à la présence de sang dans les urines et à des brûlures urinaires. Les calculs peuvent toucher l’ensemble de la population, mais ils affectent surtout les hommes jeunes. En tant que tels, ils ne présentent aucune gravité. En revanche, s’ils s’accompagnent d’une infection ou entraînent une insuffisance rénale, ils peuvent avoir de sérieuses complications. Lorsque les calculs, notamment lorsqu’ils sont trop gros, ne s’évacuent pas spontanément, des médicaments – antalgiques, mais aussi antiinflammatoires et alpha-bloquants – permettent, dans la plupart des cas, de les éliminer. Volumineux calcul du bas uretère gauche (image de droite) vu à la radiographie et entraînant une dilatation du rein gauche image de droite à l’urographie En cas d’échec de ces traitements médicaux, il reste la chirurgie qui fait le plus souvent appel à des interventions peu invasives. Tel est le cas de la lithotritie extracorporelle, qui envoie des ondes de choc sur les calculs afin de les fragmenter et de favoriser leur élimination. Ou encore de l’urétéroscopie, qui consiste à introduire, par les voies naturelles, une petite caméra dans l’uretère et à attraper les calculs avec des pinces. En urgence, ou lorsque l’on ne peut pas avoir recours aux autres méthodes, on peut aussi être amené à placer, entre les reins et la vessie, une petite sonde en plastique (nommée sonde JJ) qui permet d’évacuer les urines. Comme c’est le cas pour les infections urinaires, il est nécessaire de beaucoup boire pour prévenir les récidives. Les urines abondantes permettent en effet de diluer les particules qui ne pourront donc plus s’accumuler pour former des calculs. Outre l’eau, les jus d’agrumes – citrons et oranges – sont recommandés, car ils renferment des citrates qui empêchent la cristallisation, et donc la formation des calculs dans le rein. Il est aussi fortement conseillé de ne pas trop saler les plats – car un trop grand apport de sel favorise la formation des calculs – et d’éviter de consommer trop de protéines animales. En revanche, il faut manger une portion de produit laitier par repas. Contrairement à une idée reçue, le calcium n’est pas le seul responsable de la formation des calculs. Au contraire il aide le rein à éliminer les protéines animales et le sel qui se trouvent dans les urines. Si l’alimentation n’apporte pas suffisamment de calcium, l’organisme ira le puiser dans les os, ce qui peut conduire à l’ostéoporose. En cas de colique néphrétique, il est très important de surveiller la fièvre. Celle-ci témoigne en effet d’une infection qui doit conduire à aller immédiatement chez un médecin. Par ailleurs, lorsqu’un calcul est découvert fortuitement ou, une fois calmée la douleur de la colique néphrétique, il est recommandé de consulter un urologue pour qu’il fasse un bilan et qu’il vérifie qu’il n’y a pas d’autres calculs, afin d’éviter les récidives. HYPERPLASIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE Dr Cédric Treuthardt Urologue FMH L’hyperplasie bénigne de la prostate, en d’autres termes l’augmentation du volume de la glande, touche une grande partie de la population masculine après 50 ans. Située sous la vessie, la prostate a pour fonction de contribuer, par la sécrétion du liquide prostatique, à la formation du sperme. Sous l’effet notamment des bouleversements hormonaux qui surviennent avec l’âge chez les hommes, la glande s’agrandit progressivement. De ce fait, le jet urinaire a tendance à diminuer et la vessie, soumise à une forte pression, tente de compenser en se musclant. Peu à peu, cet organe s’affaiblit et n’arrive plus à se contracter, ce qui entrave l’évacuation de l’urine et peut conduire à une insuffisance rénale. Ce trouble de la miction, dont la fréquence augmente avec l’âge, se traduit par divers symptômes: nécessité d’aller fréquemment uriner, le jour et la nuit, sentiment d’urgence d’aller au toilettes, temps de latence avant de parvenir à uriner, diminution du jet, présence de gouttes retardataires et enfin, besoin de pousser pour vidanger la vessie qui malgré cela à du mal à se vider. LE DÉPISTAGE CONSEILLÉ Le dépistage de l’hyperplasie de la prostate est conseillé après 50 ans ou dès 45 ans chez les hommes dont un proche parent a été affecté par la pathologie, ainsi que dans la population Afroaméricaine qui est plus à risque. Ce dépistage n’est pas obligatoire, mais il est recommandé par les Sociétés suisse et européenne d’urologie. Il doit faire l’objet d’une consultation entre le patient et son médecin. L’examen consiste en un toucher rectal qui donne une indication de la taille de la prostate et qui permet de détecter une infection ou une inflammation ainsi que d’apprécier le tonus du sphincter. Il passe aussi par un dosage du PSA, une protéine exclusivement produite par la prostate qui est normalement indétectable dans le sang. Lorsque son taux est supérieur à 4, c’est un signal d’alarme qui nécessite la consultation d’un spécialiste. Il est possible d’en préciser alors la nature à l’aide d’examens complémentaires: mesure du débit de l’urine, ultrasons permettant de voir le résidu dans la vessie, par cytoscopie – insertion d’une caméra dans l’urètre – ou par un examen urodynamique qui consiste à introduire des sondes urinaire et anale, reliées à un ordinateur, afin d’analyser la fonction neurologique de la vessie et de l’urètre. Un PSA élevé peut aussi être le reflet d’une prostatite ou d’un cancer de la prostate qui ne peut être dépisté que par biopsies. DEUX CLASSES DE MÉDICAMENTS Les produits phytothérapeutiques à base de graines de courges, de fleurs de palmiers et d’ortie peuvent être utiles, surtout au début de la maladie, car il permettent de stabiliser la situation pendant quelques mois, voire quelques années. Toutefois, pour traiter l’hyperplasie bénigne de la prostate, il faut avoir recours à des médicaments qui sont principalement de deux types. Les alphabloquants relâchent les muscles du col de la vessie et de l’urètre qui assurent ainsi un meilleur passage de l’urine. Quant à l’inhibiteur 5 alpha réductase, il bloque l’action d’un précurseur de la testostérone (la DHT) et agit ainsi sur les tissus de la prostate. Ce dernier médicament, utilisé seul ou en association avec un alpha-bloquant, est indiqué lorsque la prostate fait plus de 40 grammes. Il agit très lentement: son efficacité est maximale après 6 mois de traitement, mais elle persiste pendant 5 à 10 ans. Toutefois, il provoque des effets secondaires, notamment une baisse de la libido et de l’érection. Schéma de la prostate en coupe CHIRURGIE: L’ABLATION DU CENTRE DE LA GLANDE Lorsque les médicaments n’agissent plus, on peut avoir recours à la chirurgie. La plus utilisée est l’endoscopie, technique peu invasive. Elle consiste à introduire dans la prostate, par les voies naturelles, un instrument rigide qui racle l’intérieur de la glande. Ainsi dégagé, le canal urinaire peut s’ouvrir pour permettre le passage de l’urine. Dire, comme on le fait couramment, que l’on «a été opéré de la prostate», recouvre en fait deux situations très différentes. Les interventions mentionnées ci-dessus ne font qu’éliminer le centre de la prostate et laissent en place la zone périphérique. Tel n’est pas le cas des opérations du cancer de la prostate qui s’accompagnent donc d’effets secondaires plus importants comme l’incontinence et l’impuissance. Le même type d’intervention peut aussi se faire à l’aide d’un laser qui vaporise le centre de la prostate. Cette méthode a l’avantage de pouvoir être utilisée même si les patients prennent des anticoagulants; en outre, elle réduit la durée d’hospitalisation. Mais à long terme, il semble qu’elle soit moins efficace que la résection classique. En outre, elle irrite la prostate et peut provoquer des brûlures à la miction. Pour des raisons de sécurité, ces deux types d’interventions ne doivent pas durer plus d’une heure. Lorsque la prostate est trop volumineuse, il est donc nécessaire d’avoir recours à la chirurgie par voie haute qui consiste à pratiquer une petite incision au-dessus du pubis et une ouverture de la vessie pour pouvoir ôter la partie centrale de la prostate. Technique de résection endoscopique de la prostate L’INCONTINENCE URINAIRE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE Dr Julien Schwartz Urologue FMH De tout temps, l’être humain a souffert d’incontinence urinaire, mais l’augmentation de la longévité a augmenté la fréquence de ce trouble. Il touche actuellement jusqu’à un tiers de femmes de 70 à 75 ans et entre 43 et 72 % de celles qui vivent en institution. Quant aux hommes, ils ne sont pas épargnés puisqu’un peu moins de 10 % des plus de 65 ans et un tiers des plus de 90 ans en sont affectés. Ce trouble a un impact important sur la qualité de la vie. Pourtant, il n’est pas toujours pris en charge car les patient(e)s – par pudeur, fatalisme ou non reconnaissance de la maladie – hésitent souvent à consulter un médecin ou un urologue et préfèrent utiliser des protections. Le problème peut toutefois être traité, même si la prise en charge des gens âgés est plus difficile que celle des personnes jeunes car l’environnement, la présence d’autres maladies ou des modifications métaboliques entrent en jeu. LES FUITES SOUS L’EFFORT OU LES BESOINS URGENTS La miction passe d’abord par une phase de continence, c’est-à-dire de remplissage de la vessie qui est maintenue fermée par les sphincters qui font office de «robinet». Puis la vessie se contracte, les sphincters s’ouvrent et permettent à l’urine de s’écouler. Habituellement, on relâche ses sphincters de façon volontaire lorsque l’on va uriner. A mesure que l’on vieillit, les muscles se relâchent. Ceux de la vessie ne font pas exception à la règle et en plus, ils perdent des nerfs, ce qui conduit à des envies plus fréquentes et parfois à des fuites. En outre, le tonus du périnée diminue et la fabrication d’urine, généralement produite dans la journée, peut fréquemment se faire pendant la nuit. Ces différents phénomènes conduisent à des pertes involontaires d’urines. Certaines incontinences peuvent être déclenchée par le stress ou par l’effort physique, la toux ou même le rire: c’est l’incontinence dite «d’effort». D’autres, «de type urge», créent des besoins si urgents que l’on n’a pas le temps d’atteindre les toilettes. D’autres encore, appelées «mixtes», peuvent associer ces deux types d’incontinence. Les fuites découlent généralement d’une incompétence des sphincters qui fait suite soit à une hypermobilité de l’urètre, soit à une faiblesse intrinsèque de ce dernier. En revanche, les incontinences de type urgent son souvent idiopathiques, c’est-à-dire sans causes repérées, mais peuvent aussi parfois être dues à une tumeur ou des calculs. Quoi qu’il en soit, la première tâche du médecin est de déterminer le type d’incontinence urinaire dont souffre son(a) patient(e) en l’interrogeant sur différents aspects de sa miction – et, pour les femmes, sur leurs antécédents gynécologiques. Cela lui permet d’exclure les infections urinaires ou les tumeurs à la vessie. L’urologue procède ensuite à examen clinique de l’abdomen, du périnée et du pelvis et cherche à voir s’il y a des pertes pendant la toux. Il évalue aussi la qualité et la quantité des urines et met celle-ci en culture pour exclure une infection. Il peut aussi procéder à des examens complémentaires plus complexes. LES BÉNÉFICES DE LA PHYSIOTHÉRAPIE Lorsque l’on souffre d’incontinence, la première chose à faire est de modifier son mode de vie. Il est recommandé de perdre du poids, de diminuer la consommation de caféine et d’arrêter de fumer – bien que ce dernier point reste controversé. Certaines patientes se voient aussi prescrire une hormonothérapie à application locale, qui renforce les tissus vaginaux et diminue les douleurs et les brûlures. Le plus important reste toutefois de faire de la physiothérapie pour muscler son périnée. Les exercices sont très efficaces pour lutter contre les deux types d’incontinences, surtout lorsqu’ils sont faits avec l’aide d’un professionnel. De très nombreux médicaments sont par ailleurs disponibles pour traiter l’incontinence de type urgence. Toutefois, ils ont tous des effets secondaires et entraînent une sécheresse buccale, de la constipation, des maux de tête, voire des confusions ou des troubles visuels. C’est la raison pour laquelle certaines personnes ont tendance à interrompre fréquemment leur traitement. L’incontinence de type urgente peut être traitée à l’aide de pacemakers vésicaux. Ces dispositifs réduisent l’excitabilité des nerfs de la vessie et diminuent ainsi les besoins fréquents de se précipiter aux toilettes. Dans le cas de l’incontinence de type «urge», on peut avoir recours à des pacemakers vésicaux. Ces dispositifs réduisent l’excitabilité des nerfs de la vessie et diminuent ainsi les envies urgentes. Mais ils ne sont efficaces que chez 60 à 70 % des patient(e)s. Les injections dans la vessie de toxine botulique, analogue à celle utilisée en médecine esthétique, peuvent elles aussi donner de bons résultats, d’autant que la technique est simple et peu invasive. Toutefois, l’efficacité de la substance diminue rapidement et le traitement doit être refait tous les 6 à 9 mois. En outre, il arrive que la toxine paralyse complètement la vessie pendant 1 à 2 semaines, ce qui conduit à une rétention urinaire. DES BANDELETTES AUX CONDOMS Dans les cas d’incontinences à l’effort, on privilégie les méthodes chirurgicales. En particulier la mise en place, sous l’urètre, de bandelettes qui agissent sur le même principe que le tuyau d’arrosage: lorsqu’on pousse, les bandelettes écrasent l’urètre qui bloquent alors le passage de l’urine. Réservé à l’incontinence d’effort, ce traitement est surtout destiné aux femmes, mais il peut être proposé aux hommes qui ont été opérés de la prostate. Contrairement à une idée fort répandue, l’incontinence urinaire n’est pas une fatalité. Les traitements et les appareillages disponibles ne rendent pas forcément les personnes âgées complètement continentes, mais ils améliorent la qualité de leur vie, ils améliorent leur confort et ils leur permettent de sortir et d’avoir une vie sociale. Plutôt que de mettre en place des bandelettes, on peut aussi remonter l’urètre avec des fils fixés sur des ligaments (colosuspension). Cette intervention est cependant plus invasive que la précédente et nécessite une plus longue période de récupération. Si ces traitements ne donnent pas de résultats satisfaisants ou s’il n’est pas possible d’y avoir recours, surtout chez des hommes qui ont subi une ablation totale de la prostate, il est possible de poser un sphincter artificiel. Ce dispositif a la forme d’une manchette que l’on met autour de l’urètre afin de l’enfermer et d’empêcher les urines de passer. A l’aide d’une petite pompe placée sous la peau, le patient peut activer l’ouverture de la manchette qui se referme automatiquement au bout de quelques minutes. Dans certains cas compliqués d’incontinence, on dispose de petits ballons qui ferment légèrement l’urètre et empêchent ainsi les fuites. En dernier recours, on peut aussi placer dans la vessie des sondes urinaires que l’on peut changer tous les mois. Ou encore utiliser des condoms ou des pinces à verge. Vessie (détrusor) Sphincter interne Sphincter externe HIRSLANDEN LAUSANNE CLINIQUE BOIS-CERF AVENUE D’OUCHY 31 CH-1006 LAUSANNE T +41 21 619 69 69 F +41 21 619 68 25 [email protected] HIRSLANDEN LAUSANNE CLINIQUE CECIL AVENUE RUCHONNET 53 CH-1003 LAUSANNE T +41 21 310 50 00 F +41 21 310 50 01 [email protected] WWW.HIRSLANDEN.CH/LAUSANNE 04/13 RMS COMMUNICATIONS