antagoniste de l`interleukine-6

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11.7.2008
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PÉRISCOPE
Forum Med Suisse 2008;8(30–31):558
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Périscope
Le bévacizumab (BVZ, Avastin®) est un anticorps monoclonal
dirigé contre le facteur de croissance endothélial vasculaire
(VEGF), qui est (ou était?) utilisé surtout dans les carcinomes du
côlon, des bronches et du sein. La microcirculation glomérulaire réagit apparemment de manière tout particulièrement sensible par des thromboses locales. Six patients ont développé sous
diminution du VEGF une microangiopathie thrombotique avec
grave atteinte rénale. Des études chez des souris knock-out ont
montré petit à petit l’effet du BVZ: le bévacizumab diminue le facteur de croissance endothélial, et cette diminution suffit pour déclencher des thrombi et une microangiopathie thrombotique au
niveau du rein – ciblée, mais pas voulue! L’albuminurie sous BVZ
semble fréquente. Autres études avec le BVZ? Attention, mais à
quoi? – Eremina V, et al. VEGF inhibition and renal thrombotic
microangiopathy. N Engl J Med. 2008;358:1129–36.
Etats-Unis en tête? Une jeune fille sur quatre de 14 à 19 ans a
déjà une maladie sexuellement transmissible (MST). Les plus touchées sont les afro-américaines avec 48%: une adolescente sur
deux (contre 20% de la population blanche) est porteuse du Papilloma virus humain (HPV), de chlamydies, du virus de l’Herpes
simplex ou de Trichomonas vaginalis. Sur les 3,2 millions de patientes MST, l’infection à HPV est la plus fréquente (18%) et celle
à Chlamydia la seconde (4%). Effrayant surtout pour les effets à
long terme, infertilité et cancer du col. La prévention est urgente.
Pédiatres et médecins de l’adolescence sont sollicités: contraception, information sur les conséquences des MST, responsabilité
dans les rapports sexuels et décision pour leur santé et leur
avenir. – Anonymus. Teenagers with grown-up diseases. Lancet.
2008;371:960.
Attention! Une série vient d’être publiée sur quinze femmes
postménopausées qui avaient pris de l’alendronate pendant
5,4 8 2,5 ans et ont été hospitalisées pour une fracture pathologique «low energy» (chute de leur hauteur ou moins). Toutes avaient des fractures sous-trochantériennes ou diaphysaires, qui normalement ne totalisent que 6% des fractures ostéoporotiques du
fémur. Dix sur ces quinze avaient une radiographie typique: trait
de fracture simple, transverse ou oblique, avec «crête» et épaississement de la corticale des deux diaphyses fémorales. Trois
avaient déjà eu une même fracture controlatérale. Relation avec
la prise d’alendronate à long terme? – Lenart BA, et al. Atypical
fractures of the femoral diaphysis in postmenopausal women taking Alendronate. N Engl J Med. 2008;358:1304–5.
Deux études randomisées ayant porté sur 623 patientes et 56 enfants souffrant d’arthrite rhumatoïde ont essayé le tocilizumab,
un antagoniste de l’interleukine-6 par inhibition de son récepteur. Après 26 semaines de traitement, plus de patients que ceux
sous placebo ont eu une amélioration de leurs critères ACR20.
91% des enfants ont vu s’atténuer leurs symptômes contre 17%
sous placebo. Le tocilizumab pourrait devenir un antirhumatismal
efficace – au prix d’infections et infestations non négligeables
chez l’adulte et de réactions anaphylactoïdes, hémorragies gastrointestinales, gastro-entérites et bronchites chez l’enfant. – Mais la
comparaison du tolcilizumab aux traitements actuels serait plus
intéressante. Et quel est son effet sur la destruction articulaire? –
Smolen JS / Shumpei Y, et al. Effect of interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab …/ Efficacy and safety of tocilizumab …
Lancet. 2008;371:987–97 / 998–1006.
Qu’en pensez-vous? Une femme de 45 ans se présente avec des
douleurs abdominales diffuses. Elle est anticoagulée depuis huit
ans, après pose d’une valve aortique. Elle a tendance à être constipée depuis 2005 et prend pour cela un à deux comprimés une à
deux fois par semaine, uniquement à base de séné depuis trois
semaines. Elle n’a aucun problème psychiatrique, ne prend pas
de drogue et son dernier INR était à 2,3 sous dose orale constante
de son anticoagulant. Elle émet trois fois par jour des selles molles, aqueuses, maintenant sanguinolentes, elle est hypotendue,
tachycarde, son Hb est à 84 g/l. De quoi peut-il bien s’agir? (Pour
la solution voir ci-dessous).
Une TC montre des hématomes extensifs pelviens, paracoliques et dans la région sous-hépatique. L’INR est maintenant à
11,9. Cette femme a pris son anticoagulant oral à dose constante,
et consommé des légumes riches en vit. K – mais n’a pas pensé
que la diarrhée fait diminuer la résorption de la vit. K. C’est
ce qui a déclenché les hématomes intra-abdominaux spontanés, avec un INR à 11,9. Vit. K, plasma frais congelé, culots
érythrocytaires et arrêt des laxatifs ont ramené l’INR à des
valeurs normales. – Kittisupamongkol W, et al. Near-fatal bleeding, senna and the opposite of lettuce. Lancet. 2008;371:784.
Les médecins praticiens prescrivent trop d’antibiotiques aux patients souffrant de rhinosinusite aiguë – 72 à 92% – et aucun
test, signe ou symptôme ne permet de décider si ce sont des bactéries ou virus qu’il faut traiter et s’il faut avoir recours aux antibiotiques – ou pas. Une méta-analyse s’est intéressée à 2549 patients adultes. Un patient sur seize ayant des problèmes de
rhinosinusite et traités par un antibiotique est guéri par cet antibiotique. Un écoulement postérieur purulent guérit plus lentement,
un patient sur neuf guérit après traitement. Les patients âgés guérissent eux aussi plus lentement, se plaignent de symptômes plus
graves – et ne profitent pas plus que les autres des antibiotiques. –
Les antibiotiques ne sont pas justifiés, même si les symptômes
persistent plus de 7 à 10 jours. Y a-t-il des sous-groupes qui pourraient éventuellement profiter des antibiotiques? – Young J, et al.
Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. Lancet. 2008;371:908–14.