Patients à haut risque infectieux au bloc opératoire

PATIENTS À HAUT RISQUE INFECTIEUX
AU BLOC OPÉRATOIRE
Benoît Veber, Marie Borel
Département d’Anesthésie Réanimation, CHU Charles Nicolle, 1 rue de Germont,
76031 Rouen Cedex.
INTRODUCTION
La pratique de l’anesthésie, par l’utilisation incontournable de techniques
invasives, expose à un risque iatrogène parmi lequel le risque de survenue
d’une infection nosocomiale est encore sous estimé. Hajjar et coll ont pourtant
clairement identifié ce risque qui avoisinerait 3,4 ‰ anesthésies [1]. Dans ce
contexte, il est indispensable de rappeler les recommandations d’hygiène pour
la pratique de l’anesthésie éditées en 1997 par la SFAR. Celles-ci doivent être
appliquées et relues à la lumière d’une publication récente mettant en évidence
un risque élevé de contamination croisée par le VHC, directement lié à la pratique
de l’anesthésie [2]. De plus, la transmission croisée est non seulement documentée directement de patient à patient mais aussi par l’intermédiaire de soignants
contaminés initialement par un patient [3]. Dans ce contexte, il apparaît certain
que la pratique de l’anesthésie expose à un risque de survenue de maladies
professionnelles au premier rang desquelles se trouve le risque viral par accidents
d’exposition au sang (AES) et aux liquides biologiques. Leur prévention justifie le
respect systématique des précautions standard et la connaissance du protocole
à suivre en cas de survenue d’un AES. Enfin, la prévention du risque infectieux
iatrogène passe notamment par l’utilisation de dispositifs médicaux (DM) à usage
unique (Circulaire DGS n°51 du 29 décembre 1994). En effet, le caractère à usage
unique pour un seul soin ou acte technique, chez un seul patient, élimine le risque
de transmissions inter-patients d’agents pathogènes ainsi que les difficultés et
erreurs potentielles lors du nettoyage, de la décontamination, de la stérilisation
et du stockage des DM. Dans ce contexte, l’usage unique est largement utilisé
en anesthésie réanimation depuis de nombreuses années.
Le patient à haut risque infectieux au bloc opératoire peut correspondre à
un haut risque soit pour lui-même soit pour l’environnement. La catégorie des
patients à haut risque pour eux-mêmes correspond aux patients imunodéprimés
quelqu’en soit l’étiologie et le type d’expression (neutropénique, SIDA, …). Le
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bloc opératoire justifie un niveau d’exigence élevé en termes d’hygiène puisqu’il
est nécessaire d’y obtenir un niveau de propreté macroscopique bien sûr mais
surtout microbiologique. Il est donc parfaitement possible d’y soigner des patients
fragilisés en respectant les règles d’hygiène habituelles et à condition d’avoir
bien évalué le rapport bénéfice/risque d’une intervention chirurgicale pour de tels
patients à haut risque de complications infectieuses péri-opératoires.
Les patients à haut risque pour l’environnement et le personnel correspond
aux patients porteurs ou infectés par une bactérie multirésistante (BMR), la
tuberculose, le VHC, le VHB, le VIH, et le prion. Ils exposent à un risque de
transmission croisée inter patient par la contamination de l’environnement et le
partage éventuel de matériels. Ils exposent aussi à une contamination du personnel soignant essentiellement pour le risque tuberculeux et viral. Il est nécessaire
de marteler que la prévention de telles contaminations professionnelles impose
le respect strict des précautions d’hygiène standard. Ces différents risques sont
détaillés dans ce document.
1. LE RISQUE « PRION »
Les encéphalites subaiguës spongiformes sont des maladies dégénératives
du système nerveux central, toujours mortelles, touchant l’homme et l’animal.
Chez l’homme, ces atteintes du système nerveux central correspondent à la
maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ), au syndrome de Gerstmann-StrausslerScheinker, au Kuru (lié au canibalisme du cerveau des morts en Nouvelle-Guinée),
à l’insomnie fatale familiale, à la maladie d’Alpers et maintenant au nouveau
variant de la MCJ. Elles correspondent à l’accumulation d’une isoforme pathologique d’une protéine normale du système nerveux central ou prion. Celle-ci
est particulièrement résistante notamment à la chaleur jusqu’à 130°C en milieu
humide, au-delà en chaleur sèche mais aussi aux ultrasons, aux UV, aux radiations
ionisantes, à l’éthanol et au formaldéhyde.
Le nouveau variant de la MCJ provenant de « la maladie de la vache folle » et
transmis à l’homme par voie alimentaire, pose un redoutable problème de santé
publique par l’ampleur de la contamination potentielle [4-8]. Ce risque impose la
mise en route d’une traçabilité pour les dispositifs médicaux (DM) réutilisables.
Il aboutira à moyen terme à la disparition de la désinfection des DM, à la généralisation de la stérilisation et surtout à l’utilisation de DM à usage unique pour
tous les actes invasifs pour lesquels ce choix pourra être fait.
1.1. LES CONSÉQUENCES POUR LE MÉDECIN ANESTHÉSISTE RÉANIMATEUR
Elles sont importantes en termes de gestion des patients éventuellement
à risque et du matériel nécessaire à la pratique de l’anesthésie réanimation. La
mise en évidence d’arguments en faveur d’un risque élevé ou d’une maladie
évolutive doit faire rediscuter la réalisation de l’acte invasif et proposer une
consultation spécialisée. Ce dépistage est donc au mieux, réalisé par le médecin prescripteur qui pose l’indication de l’acte invasif qu’il soit diagnostique ou
thérapeutique. De plus la logique repose, en cas de dépistage positif, sur une
remise en cause de l’indication de la procédure invasive par le prescripteur, en
amont de la consultation d’anesthésie. Un tel dépistage repose sur la prise
de conscience du risque et de ses implications par l’ensemble des médecins
impliqués dans la prescription d’un acte invasif programmé qu’il soit chirurgical,
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endoscopique ou radiologique. Dans tous les cas et notamment en situation
d’urgence ou lors de certaines admissions en réanimation, quand l’information
ne peut pas être recueillie, la circulaire n° DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14
mars 2001 impose un niveau basal de traitement des DM qui prend en compte
ce risque potentiel.
1.2. CONSÉQUENCES SUR LE MATÉRIEL
L’utilisation de matériel à usage unique doit être favorisée et si possible généralisée pour la pratique de l’anesthésie réanimation, puisqu’il garantit l’absence
de transmission par iatrogènie [9]. En pratique, cette utilisation prédominante
de matériels à usage unique est déjà largement réalisée et seuls les lames de
laryngoscope et les masques laryngés réutilisables sont concernés. La présence
de protéines prions pathologiques dans les amygdales [8] et la fréquence des
effractions muqueuses lors de la laryngoscopie [10] justifient que les lames de
laryngoscopes et les masques laryngés bénéficient d’une gestion spécifique.
Deux alternatives sont possibles. Celles-ci ne s’opposent pas :
Ces matériels peuvent bénéficier, après nettoyage-décontamination comprenant à une dé-protéinisation, d’une stérilisation à 134°C pendant 18 minutes.
Cette procédure prend en compte le risque conventionnel (bactérien, parasitaire
et surtout viral) puis qu’il s’agit de matériel semi-critique ou critique lorsqu’il y a
une effraction muqueuse. Elle prend en compte de surcroît le risque lié aux agents
transmissibles non conventionnels, risque lié au contact avec les structures
lymphoïdes de la sphère oro-pharyngée. L’utilisation de matériels re-stérilisables
doit être associée à la mise en place d’une traçabilité rigoureuse, permettant de
retrouver, à distance de son utilisation, la lame de laryngoscope ou le masque
laryngé utilisé pour l’anesthésie d’un patient donné. Cette traçabilité nécessite la
numérotation des matériels et leur inscription sur la feuille d’anesthésie. Elle n’est
pas réalisée actuellement de façon routinière et impose donc une modification
des pratiques. Enfin, les matériels actuellement disponibles sur le marché sont
altérés par la stérilisation. En pratique, ils subissent un vieillissement accéléré
notamment des fibres optiques aboutissant à une durée d’utilisation plus courte.
L’AFSSAPS travaille avec les industriels pour aboutir à un cahier des charges
prenant en compte cette nécessité.
Il est aussi possible d’utiliser des lames de laryngoscope ou des masques
laryngés à usage unique. Ces matériels sont disponibles depuis peu sur le
marché et méritent d’être évalués. Ils présentent l’intérêt d’éliminer tout risque
infectieux de transmission iatrogène et d’éviter la procédure de traçabilité. Ils
imposent un surcoût qui devra être pris en compte par les tutelles. Enfin, les
qualités techniques présentées par ces matériels sont actuellement inférieures
à celles des matériels métalliques et ne permettent donc pas de répondre à
toutes les situations rencontrées en anesthésie.
Les respirateurs et machines d’anesthésie ne sont pas des dispositifs à
« risque prion ». En effet, les agents transmissibles non conventionnels ne se
transmettent pas par voie aérienne et il n’a pas été mis en évidence d’infectiosité dans les sécrétions ni dans les excrétions corporelles des malades atteints
d’encéphalites subaiguës spongiformes transmissibles (ESST). De ce fait, ils
ne sont pas concernés par les mesures spécifiques décrites dans la circulaire
n°138 du 14 mars 2001.
Le problème des fibroscopes, notamment pour intubation difficile reste entier.
Des recommandations de la DGS sur ce sujet sont disponibles et apportent des
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précisions pour la gestion des matériels non stérilisables à l’autoclave. L’utilisation de gaines à usage unique, comprenant éventuellement un canal opérateur,
est une réponse possible, mais doit être évaluée techniquement. Il en est de
même pour les fibroscopes autoclavables qui commencent à être proposés par
les industriels.
2. LE RISQUE « TUBERCULEUX » [11]
L’incidence de la tuberculose est en augmentation depuis une dizaine d’années dans les pays occidentaux. La co-infection par le VIH semble être l’un des
facteurs principaux de cette augmentation. A l’échelle de la planète, l’endémie
tuberculeuse est responsable chaque année de 3 millions de décès. Des cas
d’acquisitions nosocomiales et professionnelles ont été rapportés, tant en France
qu’à l’étranger. De plus, une préoccupation supplémentaire est liée à l’apparition
de bacilles tuberculeux multirésistants au traitement. La transmission de cette
maladie éminemment contagieuse est essentiellement aérienne par inhalation
des micro-gouttelettes de Flügge contenant les bacilles (tuberculose pulmonaire
ou laryngée bacillifère). Sa prévention passe avant tout par la mise en route
précoce du traitement spécifique associé à un isolement respiratoire strict du
patient et du personnel soignant. Cet isolement impose principalement le port de
bavettes de type «masque anti-projection» et l’utilisation de filtres anti-microbiens
sur le circuit de ventilation. En plus du risque de contamination professionnelle,
le médecin anesthésiste doit être averti de l’éventualité d’une tuberculose
pour adapter sa prise en charge. En effet, les interactions entre le traitement
anti-bacillaire et les anesthésiques exposent au risque de survenue ou d’aggravation d’une cytolyse hépatique. Ainsi, toutes hypotension ou hypoperfusion
hépatique ainsi que la prescription conjointe de médicaments hépato-toxiques
sont à proscrire [11]. Ces interactions modifient donc la prise en charge périopératoire et anesthésique de ces patients. Il est nécessaire, tout d’abord, de
confirmer l’indication opératoire urgente ou de faire différer une chirurgie réglée
chez un patient bacillifère. Si l’indication opératoire est maintenue, l’isolement
respiratoire du patient doit être garanti par le port d’une bavette adaptée pour lui
quand il le peut et toujours pour le personnel soignant. Le passage en salle de
surveillance post-interventionnelle est à éviter autant que possible en assurant
le réveil en salle d’intervention. Cette dernière doit faire l’objet d’une procédure
de bionettoyage adaptée.
3. LE RISQUE « VIRAL »
De nombreuses études démontrent que le VIH est sensible à de nombreux
désinfectants [12]. Le délai de persistance de particules infectantes dépend de
la charge virale initiale mais aucune contamination par le VIH n’a été observée à
partir d’un environnement souillé. De même, une inactivation rapide du VHC est
observée à température ambiante alors que le VHB est beaucoup plus résistant
aussi bien à température ambiante que lors de la dessication et de l’exposition aux
détergents simples et à l’alcool. Le VHB a été ainsi retrouvé vivant sur des surfaces de l’environnement jusqu’à 7 jours après la contamination [13]. Néanmoins,
les procédures de désinfection ou mieux de stérilisation actuellement utilisées
sont parfaitement efficaces pour éliminer les contaminations virales du matériel
médical. Les contamination de l’environnement par du sang ou des liquides
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biologiques doivent être rapidement nettoyés en utilisant une protection gantée
avant de procéder à une décontamination adaptée par bionettoyage [14].
Après accident d’exposition au sang (AES) lors d’une piqûre, le risque d’infection virale est respectivement de l’ordre de 30 % pour le VHB, de 3 % pour
le VHC et de 0,3 % pour le VIH. L’importance de la charge virale du patient
source est un élément déterminant dans le risque d’acquisition de l’infection
pour le soignant, en cas d’AES. Une consultation spécialisée pour décider ou non
de l’indication d’un traitement spécifique potentiellement urgent (moins de 4
heures après l’AES) est dans ce contexte absolument nécessaire. La prévention
passe avant tout par le respect des précautions standard ou universelles lors
de la prise en charge de tout patient quelque soit son statut sérologique [15].
En effet, il existe un trou sérologique lors de la phase d’invasion du VIH, période
pendant laquelle le patient est fortement contaminant mais non détectable par
la recherche d’une élévation des anticorps. L’attitude qui consiste à ne prendre
des précautions « standard » uniquement chez les patients dépistés comme
positifs est, bien que trop souvent rencontrée, totalement irresponsable et
dangereuse [16]. Enfin, la transmission du VHC de patients à patients par un
aérosol contaminant l’environnement et notamment le plateau contenant les
médicaments de l’anesthésie a été rapportée. Elle justifie le respect strict des
mesures d’hygiène nécessaire à la pratique de l’anesthésie et rappelées par la
SFAR en 1997. Enfin, le risque de contamination de l’environnement justifie une
procédure de bionettoyage renforcé après un patient identifié comme porteur
d’une infection virale de type VIH, VHB ou VHC. Cette procédure est identique
à celle utilisée pour les bactéries multirésistantes (BMR).
4. LE RISQUE « BMR »
Le risque pour un soignant bien portant de s’infecter par une BMR en pratiquant son métier est quasiment nul. Il peut, par contre, être porteur et donc
vecteur de cette BMR pour son environnement et donc potentiellement pour
d’autres patients en cas de non-respect des précautions standard et surtout
du lavage des mains. Les solutions hydroalcooliques, maintenant largement
disponibles, permettent une bien meilleure adhésion à l’hygiène des mains et
y compris en situation d’urgence. Elles doivent être largement utilisées dans le
cadre de la pratique de l’anesthésie.
La colonisation précédant souvent l’infection [17], il est sûrement inutile
d’exposer un patient fragilisé en péri-opératoire au risque d’être colonisé par une
BMR lors de son passage au bloc opératoire. Cette colonisation l’exposerait à
une possibilité d’infection nosocomiale postopératoire à BMR. L’interruption de
la transmission inter patient participe, de plus, au contrôle du risque « BMR »
plus largement, au sein de l’hôpital. La connaissance du portage et le simple
respect des mesures d’isolement de contact et des précautions standard sont
suffisants.
Après la pris en charge d’un patient porteur d’une BMR, le bloc opératoire
doit faire l’objet d’un bionettoyage approfondi qui répond à une procédure parfaitement établie. Celle-ci prend environ 1 heure et explique que ces patients
soient plutôt programmés en fin de journée de manière à optimiser l’utilisation
du bloc opératoire.
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5. QUELLE ORGANISATION ?
En première analyse, l’isolement des patients à haut risque infectieux au bloc
opératoire peut paraître logique, bien qu’il n’existe pas de littérature convaincante
pour soutenir une telle démarche. La discussion porte essentiellement sur la place
à attribuer à ces patients dans le programme et le lieu où il faut les opérer.
Quelle place dans le programme ? Deux possibilités s’opposent sans qu’il
soit possible de trancher. Soit les patients septiques sont pris en charge en
début de journée à un moment où l’équipe est au maximum de son efficience,
de sa vigilance et de ces capacités techniques notamment pour la maintenance
postopératoire, soit en fin de programme pour permettre la désinfection des
structures dans de bonnes conditions, sans risque pour les patients suivants.
C’est plutôt cette proposition qui est retenue par la SFAR.
Où les opérer ? Le dogme du bloc septique est sûrement à rediscuter [18]. Il
ne faut pas confondre organisation opérationnelle et dogme ou rituel [19]. Le fond
du problème est la maintenance adéquate du bloc après la prise en charge du
patient septique. De nombreux pays comme les Etats-Unis, la Grande-Bretagne
ou la Suisse réalisent ces interventions dans n’importe quelle salle d’opération,
en toute sécurité. Il serait probablement plus utile de s’orienter vers des secteurs
opératoires différents en fonction du risque infectieux en regroupant les chirurgies aseptiques de classe 1 d’Altemeier comprenant notamment implantation
de prothèses (orthopédie, ophtalmologie, vasculaire, …) d’un côté et les autres
types de chirurgies qui parfois deviennent septiques en cours de route (viscérale,
urologie, gynécologie, …) de l’autre. Par ailleurs, il est probablement nécessaire
de disposer d’un bloc d’urgences et du non programmé, rôle que les blocs dit
« septiques » remplissent le plus souvent.
Enfin, le passage en salle de surveillance post-interventionnelle doit être
organisé de façon à autant que possible regrouper ces patients et les confier à un
personnel spécifique de manière à limiter le risque de transmission croisée [20].
Le recourt à une SSPI spécifique n’est pas justifié.
CONCLUSION
La prise en charge des patients à haut risque infectieux répond à un schéma
d’organisation définit en grande partie par les recommandation d’hygiène en
anesthésie de la SFAR. Le risque pour le personnel soignant est réel pour la
tuberculose, le VIH et les hépatites. Il justifie le respect des précautions standard
ainsi que la connaissance de la procédure à suivre en cas d’AES.
Des études épidémiologiques futures sont encore nécessaires pour vaincre
les dogmes et rituels qui ont toujours cours en matière de gestion du risque
infectieux.
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