FAM Maule_Bourdon

Association des familles de Traumatisés Crâniens Ile-deFrance/Paris
« Vieillissement cérébral des
personnes cérébrolésées »
C. BOURDON
M. de JOUVENCEL
F; NARCYS-FADOUL
FAM la Maison des Aulnes, 78480 Maule
Mercredi 15 Octobre 2008 Hôpital Broussais PARIS 75014
1
PLAN
 Vieillissement normal
- V Neurophysiologique
- V neuropsychologique
 Traumatisme Crânien
- Physiopathologie
- Neuropsychologie
 Perspectives actuelles du vieillissement normal chez les TC
 Perceptive et image de soi
2
Le vieillissement normal
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Définition opérationnelle du
vieillissement cognitif normal
Le déclin cognitif lié à l’âge correspond au déclin objectivé des
fonctions cognitives lié au processus de vieillissement, et qui est,
compte tenu de l’âge de la personne, dans la limite de la normale. Les
individus dans cette situation peuvent se plaindre de difficultés à se
rappeler de noms, ou des rendez vous et peuvent éprouver des
difficultés à résoudre des problèmes complexes. Cette catégorie doit
être prise en compte seulement après avoir établi que l’altération
cognitive n’est pas attribuable à un trouble mental spécifique ou à une
affection neurologique.
.
DSM IV,APA (1994)
4
Le vieillissement
neurophysiologique (1)
■ Modifications fonctionnelles
● Réduction avec l’âge de la consommation cérébrale d’oxygène (CMRO2) et
de glucose (CMRGlc)
● Déclin significatif du métabolisme global avec l’âge, de 4,7 à 8% par
décennie
● Diminution particulièrement marquée au niveau des Cx frontal, cingulaire ,et
temporal sylvien.
● A l’inverse les régions + postérieures: le cervelet et les aires primaires
semblent relativement préservées.
■ On observe donc un gradient antéro – postérieur des effets de l’âge sur le
métabolisme global.
5
Le vieillissement
neurophysiologique (2)
■ Atrophie cortico sous corticale (Resnick et al, 2000)
● accroissement de l’espace ventriculaire: 1526 mm3
( rappel: volume moyen d’un cerveau 14 000 mm3)
● perte de substance blanche et grise
● altération de certaines structures: hippocampes, lobes frontaux et
temporaux
■ Altération du système dopaminergique
→ implication sur 3 circuits: nigrostrié, mésofrontal & mésolimbique
6
Perte de volume de la substance grise en
fonction de l’âge
Corrélations cognitivo
métaboliques

 21 sujets sains, âgés de 21 à
66 ans
 ME = rappel d’histoires
→ corrélation positive entre les
perf cognitives et la consommation
cérébrale de glucose.
→ Cx associatif temporo – pariétal,
orbito –frontal & préfrontal
bilatéral
Corrélations cognitivo métaboliques obtenues après le rappel
d’histoire chez les 21 sujets sains.
(Eustache et al, 1999)
7
Neuropsychologie VN
Déclin normal ou processus pathologique débutant?
Evolution
Modifications
cérébrales
Symptômes
Vieillessement normal
Oublis occasionnels
peu importants, à
évolution lente.
Difficulté à récupérer
une information en
mémoire
Troubles légers cognitifs
Oublis réguliers à évolution
rapide, difficultés de
mémorisation des évènements
récents
Faible réduction du volume de
l'hippocampe et du cortex
Dysfonctionnement du
temporal. Baisse de
lobe frontal et atrophie
fonctionnement du cortex
globale
cingulaire postérieur et temporo
- pariétal
Stable ou très lente
Evolution variable. A surveiller
surtout si les troubles de la
mémoire augmentent et les
altérations cérébrales évoluent
Maladie d'Alzheimer
Oublis marqués et difficulté
d'enregistrer de nouvelles
informations. Atteinte d'au
moins une autre FC
(inhibition ou flexibilité
mentale)
Diminution+++ du volume de
l'hippocampe, du Cx
cingulaire post & temporo pariétal & frontal.
Aggravation progressive des
troubles de la mémoire.
Atteinte progressive de
toutes les FC.
(Chételat & Lalevée, 2004)
8
Neuropsychologie du VN
Evolution des
capacités
intellectuelles
avec l’âge
Intelligence cristallisée
VS intelligence fluide
9
Modèle des mémoires de Tulving
10
Neuropsychologie du VN, mémoire
sémantique
Mémoire sémantique et VN
→ longtemps préservée
(Park & al, 2002)
11
Neuropsychologie VN: la mémoire
épisodique
 Définition
Système chargé de l’encodage, du stockage, et de la récupération des événements
personnellement vécus et situés dans leur contexte spatio-temporel .
-Système le plus sophistiqué mais aussi le plus fragile, il constitue la première plainte exprimée
par les sujets âgés, objectivée par les tests neuropsychologiques.
-La ME est traditionnellement évaluée par des taches de rappel libre, rappel indicé, et de
reconnaissance
 Quels sont les effets de l’âge sur ce système?
Rappel libre
Rappel indicé
Reconnaissance
--
+/-
+
(Schonfield et al, 1966; Backman
et al, 1986; Eustache et al, 1998)
(Smith et al, 1977)
(Schonfield et al, 1966; Kausler,
1983)
Troubles de l’encodage et/ou récupération
Craik et al, diminution des capacités d’auto-initiation chez les SA, ils n’engagent
pas spontanément des processus requérant un certain niveau de ressources
cognitives, comme un encodage sémantique (profond) de l’information.
Diminution des capacités en rappel libre, mais normalisation des
performances quand un encodage profond est induit
Encodage profond
Bénéfice
Encodage spontané superficiel
20
70
Age
Craik & Byrd, 1982; Craik & Simon, 1980)
13
Mémoire du passé lointain et VN
♦ La loi de Ribot (1881): Les souvenirs anciens sont mieux rappelés que les souvenirs
récents
♦ Distribution temporelle des souvenirs dans le temps (Rubin & al, 1986).
Age d’encodage
50
40
35
30
20
10
0
14
Neuropsychologie du VN
En résumé…
♠ Troubles de l’encodage spontané
♠ Troubles de la récupération stratégique
♠ Diminution de la conscience auto noétique (R),
l’augmentation des réponses « k » en situation de
reconnaissance pourrait compenser ce déficit
♠ Difficultés pour le contexte (pouvant conduire à la
création de faux souvenirs, (Schacter et al, 1997)
15
Traumatisme crânien
16
PHYSIOPATHOLOGIE DU
TRAUMATISE CRANIEN
2 types de lésions
Lésions axonales diffuses
TDM embarrure temporale avec
contusions hémorragiques
17
Neuropsychologie des TC
Incapacités neuropsychologiques par amnésie post
traumatique
♦ Amnésie antérograde et rétrograde
♦ désorientation spatio-temporelle
♦ Évaluation prospective par la GOAT ( 3 jours de
suite car récupération progressive)
♦ Valeur pronostique reconnue.
18
Neuropsychologie du TC
Troubles de la communication
 Parfois aphasie (diminution de la fluence verbale,
des écholalies, des persévérations, des troubles de
l’écriture)
 Dysarthrie (fréquente++, souvent mal récupérée)
« SD linguistique » (discours désorganisé, saut du
coq à l’âne, familiarité excessive…)
problèmes relationnels sérieux
facteur péjoreratif pour le réinsertion
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Neuropsychologie du TC
Autres difficultés
 ralentissement idéomoteur (bradyphrénie)
Troubles de la concentration, de l’attention,
et de la vitesse d ’analyse de l’information
 Attention fluctuante au cours de la journée
 Difficulté à soutenir longtemps un effort ou à
partager son attention entre plusieurs tâches.
20
Neuropsychologie du TC
Troubles du comportement
• Troubles du comportement et de la personnalité
(Parker et al,2001), variabilité interindividuelle
• versant de l’inhibition: (apragmatisme et manque
d’initiative)
• versant de la désinhibition (impulsivité, intolérance aux
contrariétés et aux frustrations, agitation, agressivité)
• = difficulté majeure pour le patient et son entourage
surtout si anosognosie
21
Neuropsychologie du TC
Le syndrome dysexécutif
• Fréquents +++
• facteur défavorable à la réinsertion sociale et
professionnelle
•Troubles du raisonnement, du jugement, de
l ’auto-critique, de la flexibilité mentale.
Incapacité à formuler un projet, entreprendre une
activité organisée, à analyser un problème, à
planifier.
Rigidité et incapacité d ’adaptation face à une
situation nouvelle et imprévue.
Incapacité d’auto-correction des comportements.
Incapacité d’apprentissage à partir de l ’expérience
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Facteurs aggravants
 L’état de conscience (score de Glasgow)
 Durée de l’APT
 Age avancé du patient
 Localisation et nature des lésions
 Génotype du patient (apolipoprotéine E4)
Si tous ces facteurs se vérifient à grande
échelle, ils ne permettent pas d’établir un diacgnostic23
fiable
Perspectives actuelles sur le
vieillissement cognitif des
personnes cérébrolésées
24
Vieillissement cognitif des TC
perspectives actuelles
TC précoce & maladie d’Alzheimer
APoE4
???
TC précoce
???
???
Maladie
d’Alzheimer
25
Processus physiopathologiques
de la MA
Plaques amyloïdes
Dégérescence neurofibrillaire
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 Rappels théoriques
= quels liens entre TC & MA ?
Présence
de
Jordan & al,
1997
Dégén.
Nfibrillaire
Nemetz & al, 1999
Yamada & al,
1999
+
+
+
+
-
+
+/-
+/+
+
ApoE4 et TC
TC & MA
Pélissier &
al, 2005
(étude immun
histochimique)
ApoE4
Protéine
béta
amyloïdes
Kerr & Krause,
1998
+
TC ?? MA
( +Teasdale & al,
1997; Mayeux &
al, 1995; Baker &
al, 2000)
27
Vieillissement cognitif des TC
Quelles performances cognitives?
● Johnstone & al, 1998:
- Etude transversale, 200 sujets
- 2 VI: Age ( moyen; âgé) ; Pathologie ( sain; TC)
- VD: les performances obtenues aux tests Nψ
Présence d’un effet de l’âge chez les TC
→ TC âge moyen > TC âgé
• Klein & al, 1996:
(mêmes variables)
→ Les mêmes mécanismes semblent se mettre en place chez les sujets sains
et les TC (ils chutent aux mêmes tests), mais le déclin est significativement + rapide
chez les TC
→ TC d’âge moyen = sujets sains âgés
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Vieillissement cognitif des TC
TC précoce & autres démences
♦ Démences vasculaires (De Deyn & al,
1999)
♦ Epilepsie, autres maladies mentales
(Filipovic & al, 1998)
29
Perception et image de soi
30
Perception et image de soi (1)
● Si vieillir est naturel, le traumatisme cérébral rompt ce
processus par les conséquences séquellaires (pathologie
de la perte, du manque et de la relation à l’autre)
● Vieillir peut donc s’anticiper, mais pas la lésion
traumatique
● De fait, la personne avec un TC vieillit avec une
modification pathologique acquise
→ Cette double évolution accroît la dépendance
environnementale et produit un fardeau pour l’entourage
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La perception & l’image de soi (2)
• L’entourage familial est, lui-même, aux prises avec son
propre vieillissement
• Le blessé et sa famille sont certes dans une
problématique de récupération, mais rarement dans une
problématique d’aggravation par le temps. Ils sont avant
tout préoccupés par l’aggravation des complications
secondaires à la lésion
• À l’obligation de vieillir sans traces et sans reproches, ce
blessé ne peut échapper au double vieillissement, normal
attendu et, pathologique supposé
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Perception & image de soi (3)
Comment vieillit-il ?
● La reconstruction identitaire
traduit par une reproduction
erronée, de toute évidence sur
manière d’un kaléidoscope, des
perceptions
partielles
du
représentations sauvegardées.
post-traumatique se
fictive, idéalisée ou
un assemblage à la
bribes du passé, des
présent
et
des
33
Perception & image de soi (4)
La personne TC n’est pas concernée par les marques du
temps, n’a pas une perception de ce qu’elle aurait dû être
sans le TC …
… un homme ou une femme vieillissante
Aussi les blessures cérébrales peuvent-elles protéger ces
blessés de cette négation de la mort que nous renvoie sans
cesse le vieillissement ? !
34
La discontinuité temporelle et le
vieillissement
● Le vieillissement du blessé n’est pas, au regard de la
chronologie temporelle, différent de celui de chacun d’entre
nous. Ce qui diffère, c’est sa capacité à appréhender le
temps avec la représentation physiologique (rapport du
corps à la fonction), et mentale (rapport des fonctions avec
la représentation de ses images internes)
● L’inscription psychique de ce traumatisme réveille en
effet une souffrance inscrite dans le temps. Il se matérialise
par un « avant » et un « après »
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Discontinuité temporelle et
vieillissement
●
Vieillir est une opération de réorganisation
séquentielle, d’abord, réparer, puis, percevoir, et enfin,
advenir
●
Or, la pathologie cérébrale acquise réduit, voire
interdit, ce processus cognitif : réparer, percevoir et advenir
●
En effet, les troubles des perceptions, l’anosognosie
ou perception de soi, le défaut d’anticipation et la perte de
flexibilité mentale limitent la mise en place de ce processus
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Conclusion (1)
● Les travaux prouvent qu’un antécédent de TC à l’âge adulte
accroît, par la suite, le risque de développer un vieillissement
pathologique
● Les blessés sont donc une population à risque à surveiller de
près
● Ils développent les effets délétères de l’âge similaires à celui
du VN, mais ceux-ci semblent plus sévères et présentent un
risque beaucoup plus élevé de développer une MA, une
démence apparentée ainsi qu’une atrophie cérébrale
● Des études supplémentaires seraient nécessaires pour tenter
de clarifier les relations entre les TC précoces et les différents
troubles neurodégénératifs qu’ils peuvent engendrer, afin de
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tenter
d’améliorer
les
techniques
de
réadaptation
neurogériatriques
Conclusion (2)
● Il n’est pas de vieillesse qui ne soit renoncement mais le blessé
a-t-il renoncé à la réparation et sa famille à la perte ?
● Donner un sens à sa vie et une direction à ses projets restent
des objectifs qui inscrivent l’homme dans une organisation
sociale, affective, intellectuelle, voire économique, mais aussi
dans une perspective de dynamique
● C’est à la société de le reconnaître dans ses manques, de lui
témoigner son soutien pour les efforts déployés. C’est aux
professionnels de poursuivre les soins physiques et psychiques
nécessaires au maintien de son équilibre si fragile, entre être et
avoir été, pour enfin l’emmener vers le devenir d’un sujet désirant
38
Merci de votre attention
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