Objectifs: - Université de Moncton
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2016-09-05 Les grands principes de prescription en gériatrie : une approche pratique – Louise Mallet, B.Sc.Pharm., Pharm.D., CGP, FESCP Professeure titulaire de clinique Faculté of Pharmacie, Université de Montréal Pharmacienne clinicienne en gériatrie Centre universitaire de santé McGill 2016-08-17/18 Objectifs: 2 ¡ Reconnaître les grands principes gériatriques lors de l’évaluation des médicaments chez une personne âgée: ¡ les syndromes gériatriques; ¡ la présentation clinique d’une personne âgée lors de la présentation d’une maladie; ¡ les changements pharmacocinétiques et pharmacodynamiques associés au vieillissement; ¡ les médicaments potentiellement non appropriés en gériatrie; ¡ la cascade médicamenteuse; ¡ la charge anticholinergique. ¡ Illustrer à l’aide de cas cliniques. L.Mallet 2016-08-17/18 1 2016-09-05 Mme D. 3 ¡ Patiente de 82 ans avec histoire de diarrhée,chutes,visite à l’urgence. ¡ Demeure seule à la maison. On veut la retourner à la maison. Consultation en gériatrie ¡ Poids: 65 kg Taille: 5’2’’ ClCr = 47 ml /min ¡ Appel à la pharmacie communautaire ¡ Chronologie pour ses médicaments et changements récents ¡ Médicaments livrés en dosett L.Mallet Mme D. 2016-08-17/18 4 ¡ Médicaments à la maison: ¡ Célécoxib 200 mg po une fois par jour pour douleurs jambes depuis jullet 2016 ¡ Citalopram 30 mg po une fois par jour ¡ Trazodone 50 mg po une fois par jour ¡ Lorazépam 0.5 mg po le matin: depuis janvier 2016 ¡ Lorazépam 2 mg po bid ¡ Doxépine 100 mg po au coucher ¡ Lévothyroxine 150 mcg po une fois par jour (TSH = 0.06) ¡ Furosémide 80 mg po une fois par jour (augm. récente de 20 à 40 à 80mg) ¡ KCl 20 mmol po une fois par jour ¡ Nitrofurantoine 100 mg po une fois par jour ¡ Tamoxifène 20 mg po une fois par jour ¡ Calcium + vit D 500/400 po une fois par jour ¡ Dénosumab 60 mg q 6 mois ¡ Dexlansoprazole 30 mg po une fois par jour L.Mallet 2016-08-17/18 2 2016-09-05 Médicaments et personnes âgées Adhésion au traitement Données probantes Espérance de vie Objectif de traitement Temps pour avoir un effet Médicaments inappropriés Charge anticholinergique Effets indésirables Syndromes gériatriques Consommation alcool et autres 5 Changements au niveau de la pharmacocinétique et pharmacodynamie Interactions médicamenteuses Cascade médicamenteuse Médicaments et profil cognitif Médicaments et profil fonctionnel Effets indésirables L.Mallet 2016-08-17/18 6 « When an elderly patient presents with a status change, unless proven otherwise, it should be assumed to be a medication related problem ». Jerry Gurwitz,M.D. L.Mallet 2016-08-17/18 3 2016-09-05 7 « Définition d’une personne âgée» Quelle est votre définition? L.Mallet Définition (ancienne définition) 2016-08-17/18 8 • 65-74 ans « young old » • 75-84 ans « old old » • 85 ans et plus « oldest old » L.Mallet 2016-08-17/18 4 2016-09-05 9 Définition ¡ Personne autonome, sans co-morbidité, avec un bon état général; (Fit) ¡ Personne partiellement dépendante, avec 1 à 2 co-morbidités; (Vulnérable) ¡ Personne âgée, dite fragile (frail elderly), limitation fonctionnelle et cognitive, avec au moins trois co-morbidités, ayant au moins un syndrome gériatrique. L.Mallet 2016-08-17/18 10 « Personne âgée « fragile » « Personnes ayant des incapacités fonctionnelles qui ont besoin non seulement de services médicaux, mais aussi de services professionnels et de soutien communautaire. Elles sont généralement âgées de 75 ans et plus, avec des maladies chroniques multiples et plusieurs épisodes de maladies aiguës ou elles présentent un trouble cognitif significatif. Elles ont des incapacités et des dépendances fonctionnelles. Leur réseau de soutien social est souvent épuisé ou incapable d’assumer une surveillance de tout instant. Ces personnes sont de grandes utilisatrices des services de santé, avec des épisodes de transition fréquentes à travers toutes les composantes du système de santé. » Kergoat MJ. Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier. Cade de référence. Québec 2011. L.Mallet 2016-08-17/18 5 2016-09-05 Moorhouse P, Rockwood K. 2016-08-17/18 J R Coll Physicians Edinb 2012;42:333-340. L.Mallet Alpiniste Japonais 80 ans 95 ans 90 ans 12 Le Monde.fr avec AFP | 23.05.2013 à 14h57 • Mick Jagger 73 ans http://www.sudinfo.be/975501/article/2014-04-02/a-presde-88-ans-la-reine-elizabeth-d-angleterre-fait-toujours-ducheval http://www.examiner.com/article/fellow-rolling-stonessend-love-and-support-to-mick-jagger-after-death-of-l- L.Mallet wren 2016-08-17/18 6 2016-09-05 13 Syndromes gériatriques « Les grands géants » ¡ Souvent les raisons d’admission des patients à l’urgence ¡ Présentation clinique d’un problème de santé en gériatrie L.Mallet 2016-08-17/18 14 Syndromes gériatriques ¡ Fréquence augmente avec l’âge ¡ Résultent de facteurs multiples ¡ Conséquences: risque de perte d’indépendance fonctionnelle et/ou d’entrée en institution ¡ Prise en charge multifactorielle et approche globale du patient ¡ Faire le lien entre la prise des médicaments et les syndromes gériatriques: souvent une cause d’hospitalisation Inouye SK et coll. J Am Geriatr Soc 2007;55:780–791 L.Mallet 2016-08-17/18 7 2016-09-05 15 Syndromes gériatriques « Les grands géants » ¡ Delirium, confusion ¡ Chutes ¡ Hypotension orthostatique ¡ Incontinence ¡ Fatigue ou faiblesse ¡ Anorexie et perte de poids ¡ Immobilisme L.Mallet 2016-08-17/18 16 Syndromes gériatriques Médicaments Chutes > 4 médicaments, antipsychotiques, antidépresseurs, benzodiazépines, etc Delirium Médicaments avec propriétés anticholinergiques Anorexie Digoxine, métronidazole, énalapril, lithium Incontinence urinaire Diurétiques, IECA, inhibiteurs de l’acétylcholinestérase, sédatifs-hypnotiques Fatigue ou faiblesse De nombreux médicaments Immobilité Effets indésirables des antipsychotiques Hypotension orthostatique Antipsychotiques, médicaments cardiovasculaires, antiparkinsoniens, etc L.Mallet 2016-08-17/18 8 2016-09-05 17 Présentation de la maladie ¡ Détérioration de l’état général, « Failure to thrive » ¡ Fragilité ¡ Symptômes ¡ Vagues et discrets ¡ Atypiques ¡ Chronique plutôt qu’aiguë ¡ Maladie multi-systémique ¡ Réponse inhabituelle au traitement ¡ Risque accru d’iatrogénicité ¡ Atteinte concomitante des sphères physique, psychique, sociale et fonctionnelle L.Mallet 2016-08-17/18 18 Éviter la spirale Un effet indésirable: • Affecte 10% des aînés hospitalisés admis à l’urgence • Double la durée de séjour Chaque jour d’immobilité = perte de 1% à 3% de la masse musculaire Une journée d’immobilité = 3 jrs de récupération Une semaine d’immobilité = 3 semaines de récupération L.Mallet 2016-08-17/18 9 2016-09-05 19 L.Mallet 2016-08-17/18 20 Surprise: surprise L.Mallet 2016-08-17/18 10 2016-09-05 Monsieur Hypothyroidie • Patient de 83 ans admis pour hypothyroïdie sévère et hyponatrémie. Confusion +++ • Médications à l’admission : ¡ Lévothyroxine 0,137 mg une fois par jour ¡ Calcium 500 mg + Vit D 400 u une fois par jour ¡ Alendronate 70 mg une fois par semaine ¡ Vitalux avec Omega 3 2 capsules 2 fois par jour • TSH à l’admission: 60 (N: 0.4- 5.0 ) • Sous dispill 21 22 L.Mallet 2016-08-17/18 11 23 2016-09-05 L.Mallet 2016-08-17/18 24 Quel est le problème? L.Mallet 2016-08-17/18 12 2016-09-05 25 Quel est le problème? L.Mallet 2016-08-17/18 26 Cascade médicamenteuse Médicament n0 1 ⇒ Effet indésirable interprété comme une nouvelle pathologie ⇒ Prescription médicament n0 2 ⇒ Effet indésirable interprété comme une nouvelle pathologie ⇒ et la cascade continue Réf: Rochon P, Gurwitz JH. BMJ 1997; 315:1096-1099. L.Mallet 2016-08-17/18 13 2016-09-05 27 Trouvez la cascade ¡ Patiente de 81 ans admise il y a quelques jours dans un CHSLD. Patiente se plaint d’étourdissements; nouvelle prescription pour de la Bétahistine 16 mg po bid Elle prend les médicaments suivants: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Amlodipine 5 mg po une fois par jour Irbeésartan 150 mg po une fois par jour Hydrochlorothiazide 25 mg po une fois par jour Acétaminophène 500 mg po tid au besoin Vitamine D 10,000 unités une fois par semaine Pantoprazole 40 mg po une fois par jour Atorvastatine 40 mg une fois par jour L.Mallet 2016-08-17/18 28 Trouvez la cascade ¡ Ses médicaments sont administrés à tous les jours. ¡ Votre évaluation ¡ Quelles informations avez-vous besoin? L.Mallet 2016-08-17/18 14 2016-09-05 29 Trouvez la cascade ¡ Patiente se plaint d’étourdissements ¡ TA: 130/80 position couchée et 100/50 position debout ¡ Patiente ne prenait pas ses médicaments à la maison ¡ Admise en CHSLD: on lui donne ses médicaments L.Mallet 2016-08-17/18 30 Cascade médicamenteuse ¡ Quelques exemples : ¡ Furosémide ⇒ Incontinence urinaire ⇒ Oxybutynine ¡ Rispéridone ⇒ Rigidité ⇒ Lévodopa + cardidopa (Sinemet) ¡ Digoxine⇒ Nausées/vomissements⇒Métoclopramide⇒ Rigidité ¡ Ciprofloxacine ⇒ Hallucinations ⇒ Rispéridone ¡ Alendronate⇒ Problème GI ⇒ Pantoprazole ¡ Apprendre à prévenir et détecter les cascades L.Mallet 2016-08-17/18 15 2016-09-05 Mme Hypertension 31 ¡ Patiente de 94 ans admise pour de la douleur ¡ Demeure en résidence semi-autonome ¡ Tension artérielle: 190/90, 185/85 ¡ Médicaments à la résidence: ¡ Amlodipine 2.5 mg po 1x/j ¡ Diclofénac 75 mg po bid : 2 semaines avant son admission ¡ Pantoprazole 40 mg po 1x/j: 2 semaines avant son admission ¡ Vitamine D 10,000 u q semaine ¡ Calcium 500 mg po une fois par jour ¡ Dose d’ Amlodipine augmentée à 5 mg po 1x/j à l’urgence L.Mallet 2016-08-17/18 32 Cascade médicamenteuse ¡ Diclofénac Augmentation de la TA d’amlodipine augmentée à 5 mg Dose Arrêt diclofenac Diminution de la TA Toujours Amlodipine 5mg Chutes Diminution du magnésium Pourquoi?? L.Mallet 2016-08-17/18 16 2016-09-05 33 Cascade médicamenteuse ¡ Diclofénac (AINS) Augmentation de la TA ¡ Augmentation de la dose d’amlodipine à 5 mg à l’urgence ¡ Arrêt diclofénac à l’urgence ¡ Diminution de la Tension artérielle (toujours sous amlodipine 5mg) ¡ Chutes ¡ Diminution du magnésium ¡ La patiente prend toujours du pantoprazole L.Mallet 2016-08-17/18 34 Comment détecter ¡ Chronologie: souvent les derniers médicaments rajoutés ¡ Présentation clinique ¡ Diagnostic différentiel ¡ Documentation L.Mallet 2016-08-17/18 17 2016-09-05 Mme C. 35 ¡ Patiente de 82 ans avec histoire de diarrhée ¡ Poids: 65 kg Taille: 5’2’’ ClCr = 47 ml /min ¡ Médicaments à la maison: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Célécoxib 200 mg po une fois par jour pour douleurs jambes Citalopram 30 mg po une fois par jour Trazodone 50 mg po une fois par jour Lorazépam 0.5 mg po le matin: depuis janvier 2016 Lorazépam 2 mg po bid Doxépine 100 mg po au coucher Lévothyroxine 150 mcg po une fois par jour (TSH = 0.06) Furosémide 80 mg po une fois par jour KCl 20 mmol po une fois par jour Nitrofurantoine 100 mg po une fois par jour Tamoxifène 20 mg po une fois par jour Calcium + vit D 500/400 po une fois par jour Denosumab 60 mg q 6 mois Dexlansoprazole 30 mg po une fois par jour L.Mallet 2016-08-17/18 Mme D. 36 ¡ Patiente de 82 ans avec histoire de diarrhée ¡ Poids: 65 kg Taille: 5’2’’ ClCr = 47 ml /min ¡ Diarrhée: Lévothyroxine : TSH = 0.06 en hyperthyroidie maintenant, Citalopram 30 mg, Nitrofurantoine, Dénosumab, dexlansoprazole ¡ Cascade: ¡ Furosémide - Diminution Mg et K – douleur aux jambes – Célécoxib ¡ Lévothyroxine : TSH = 0.06 en hyperthyroidie maintenant ¡ Diarrhée; Agitation: Ajout de Lorazépam ¡ Tamoxifène- Citalopram et Doxépine ¡ Dexlansoprazole : Pas d’indication: Diminution du magnésium et de la vitamine B12 ¡ Nitrofuratoine : non indiqué L.Mallet 2016-08-17/18 18 2016-09-05 37 Absorption Modifications Signification clinique ⇑ pH gastrique Modifications du degré d’ionisation des acides faibles ⇓ Motilité gastrointestinale ⇓ de la vidange gastrique Temps de transit intestinal des médicaments L.Mallet 2016-08-17/18 38 Distribution Modifications ⇑ de la masse adipeuse ⇓ de la masse musculaire ⇓ de l’eau corporelle totale ⇓ de l’albumine sérique L.Mallet Signification clinique du volume de distribution des médicaments liposolubles eg: Antipsychotiques ⇑ du volume de distribution des médicaments hydrosolubles eg: Digoxine, diurétiques, lithium ⇓ ⇑ de la fraction libre du médicament (phénytoïne) 2016-08-17/18 19 2016-09-05 Métabolisme Modifications ⇓ du flux sanguin hépatique 39 Signification clinique de la clairance hépatique des médicaments avec un coefficient d’extraction élevé ⇓ Enalapril à enalaprilat: promédicament eg: Verapamil, propranolol ⇓ ⇓ de la masse hépatique ⇓ du nombre d’hépatocytes fonctionnels ⇓ de l’activité enzymatique ⇓ des réactions d’oxydation (phase 1) eg: diazépam L.Mallet 2016-08-17/18 40 Métabolisme Métabolisme Hépatique L.Mallet Changements associés à l’âge Implication clinique ⇓ Débit sanguin ⇓ Premier passage hépatique hépatique, ⇓ Activation des promasse médicaments hépatique Exemple Propranolol, Vérapamil Énalapril ⇓ Phase I métabolisme (oxydation) Cytochromes ⇓ Phase II métabolisme (Réaction de conjugaison) Acétaminophène Pas de changement Métoclopramide chez les personnes âgées en bonne santé ⇓ Personnes frêles ? or ⇓ Phase III (Transporteurs hépatiques) Peu d ‘études 2016-08-17/18 20 2016-09-05 41 Élimination Modifications Signification clinique ⇓ de la filtration glomérulaire ⇓ de la sécrétion tubulaire ⇓ de l’élimination de certains médicaments ou des métabolites actifs Créatinine sérique (aucun changement) ⇓ de la clairance de la créatinine étant donné la diminution de la filtration glomérulaire L.Mallet 2016-08-17/18 42 Formule de Cockcroft et Gault Estimation de Clairance de la créatinine (mL/sec) = (140 - âge) x poids (kg) 49 x créatinine sérique (µmol/L) Pour les femmes : résultat x 0,85 X 60 (ml/min) Comprendre la limite de ces formules pour nos patients fragiles Ref: Cockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976;16(1):31-41. L.Mallet 2016-08-17/18 21 2016-09-05 Poids ¡ Avez-vous un poids pour vos patients pédiatriques dans votre dossier ? ¡ Avez-vous un poids récent pour vos patients gériatriques dans votre dossier ? ¡ Il faut toujours avoir un poids récent pour nos patients gériatriques. ¡ Pourquoi? PHM 6950: LMallet 2016-04-07 Posologie gériatrique S Poids du patient: 35 kg vs 70 kg S Ajustement de dose : Clairance de la créatinine S “ Start low, go slow but get there ” S Fréquence S Voie d’administration S Forme pharmaceutique S Grosseur des comprimés S “Comprimé de calcium écrasé” S Nombre de prise par jour L.Mallet 2016-08-17/18 44 22 2016-09-05 Modification des réponses pharmacodynamiques 45 ¡ Sensibilité accrue à certains médicaments ¡ Médicaments anticholinergiques ¡ Benzodiazépines: chutes, confusion, augmentation du risque d’accident de voiture ¡ Médicaments hypotenseurs ¡ Warfarine L.Mallet PHM 6504: LMallet 2016-08-17/18 2014-02-03 23 2016-09-05 Médicaments inappropriés Critères de Beers: 2015 avoid prescribing drugs whichappear on the Beers list American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2015:63:2227–46, 2015 L.Mallet 2016-08-17/18 48 Médicaments inappropriés ¡ Critères de Beers ¡ STOPP and START: Irelande ¡ Laroche: France ¡ Forta (Fit fOR The Aged): Allemagne Autriche ¡ PRISCUS: Allemagne (Latin for “old and venerable”) L.Mallet 2016-08-17/18 24 2016-09-05 Médicaments à éviter Médicaments Problèmes Diphenhydramine (Benadryl) & Dimenhydrinate (Gravol) Effets anticholinergiques Digoxine >0.125mg/day Toxicité Métoclopramide (Maxeran, Reglan) Effets extrapyramidaux Benzodiazépines Sédation, chutes, fractures Amitriptyline Effets anticholinergiques Nitrofurantoïne Toxicité pulmonaire Perte d’efficacité si Cl Cr < 30 ml/min Glyburide Risque d’hypoglycémie, métabolite actif Hydrochlorothiazide > 25mg/d Augmentation du risque des effets indésirables 49 Ref: J Am Geriatr Soc 2015 Médicaments à éviter Médicaments Problèmes Échelle d’insuline Risque d’hypoglycémie Relaxants musculaires (methocarbamol) Effets anticholinergiques, chutes Cyclobenzaprine (Flexeril) Effets anticholinergiques, sédation, chutes Spironolactone >25 mg/ j Risque d’hyperkaliémie 50 Ref: J Am Geriatr Soc 2015 25 2016-09-05 Médicaments - problèmes de santé Problème de santé/ syndrome Médicaments gériatrique 51 Raisons Delirium Anticholinergiques, benzodiazépines, sedatifs- hypnotiques Diminution de la fonction cognitive. Cesser avec plan de sevrate. Démence ou problème cognitif Anticholinergiques benzodiazépines, antispychotiques, zopiclone Effets indésirables au niveau de la cognition, chutes, effets anticholinergiques Histoire de chutes ou fractures Anticonvulsants, antipsychotiques, benzodiazepines, etc Effets indésirables au niveau de la cognition, chutes, diminution du profil fonctionnel, effets anticholinergiques Ref: J Am Geriatr Soc 2015 Médicaments - précautions Médicaments Raisons 52 Recommandations Dabigatran Risque de saignement: ? données si CrCl < 30mL/min Utilisation avec précaution chez les plus de >75 ou si la CrCl < 30mL/min Médicaments et hyponatrémie (eg ISRS, ADT, CBZ, antipsychotiques) Peut exacerber ou causer une hyponatrémie; surveillance nécessaire Utiliser avec précautions J Am Geriatr Soc 2015 26 2016-09-05 53 Relaxants musculaires ¡ Cyclobenzaprine, Méthocarbamol… American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Expert Panel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults.JAGS 2012 :1-16 L.Mallet 2016-08-17/18 http://www.backrelief.ca/fr/Nosproduits/ http://www.tylenol.ca/adult-pain-relief/tylenol-back-pain Attention Acetaminophen 500 mg Methocarbamol 400 mg Diphenhydramine 25 mg L.Mallet 54 Acetaminophen 500 mg Diphenhydramine 25 mg Acetaminophen 650 mg 2016-08-17/18 27 2016-09-05 55 M 84 ans Patient de 84 ans en bonne santé habituelle. Difficulté à dormir. Sa voisine lui apporte sa bouteille de Tylenol PMMD Simply sleep. Elle lui dit de prendre 2 capsules au coucher pour l’aider à dormir. Les jours suivants, il remarque une sensation de faiblesse et des vertiges lorsqu’il se lève. De plus, il a de la difficulté à uriner. Il fait 2 chutes. 56 En pratique ¡ Nouvelle liste: Données probantes ¡ Critère de Beers ≠ ne remplace pas le jugement clinique ¡ Outil pour identifier les médicaments dont les risques l’emportent sur les bénéfices ¡ Utilisation en pratique American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2015:63:2227–46, 2015 28 2016-09-05 PHM 6504: LMallet 2014-02-03 Qu’est-ce que le fardeau anticholinergique? 58 ¡ L’effet cumulatif de la prise de tous les médicaments qui ont des propriétés anticholinergiques; ¡ Association entre le fardeau anticholinergique et une diminution de la fonction cognitive, les chutes, le delirium, un déclin fonctionnel L.Mallet 2016-08-17/18 29 2016-09-05 59 Effets anticholinergiques centraux Effets anticholinergiques Complications possibles Fonction cognitive modifiée ê de la concentration Delirium Déficit de l’attention Perte de mémoire Agitation Sédation Hallucinations, insomnie Joncas M. Québec Pharmacie 2005;52:436-9 L.Mallet 2016-08-17/18 Joncas M. Québec Pharmacie 2005;52:436-9 Effets anticholinergiques périphériques L.Mallet Effets anticholinergiques Complications possibles é de la fréquence cardiaque Risque d’angine ou d’infarctus ê de la transpiration Hyperthermie ê de l’activité gastrointestinale Constipation Fécalome Inconfort, douleur Rétention urinaire Distension de la vessie Difficulté à uriner Risque accrue d’infection urinaire Sécheresse de la bouche Sensation de soif Problèmes avec les dentiers Ulcération des gencives et de la muqueuse buccale é du risque de carries dentaires et d’infection Difficulté à parler, avaler Vision trouble, mydriase Photophobie Difficulté à lire Risque de chutes 60 2016-08-17/18 30 2016-09-05 61 L.Mallet 2016-08-17/18 Études Outcome Résultats P 62 25 / 33 études évaluées Fonction cognitive Diminution de la fonction cognitive et médicaments avec une charge anticholinergique p < 0.05 5 / 8 études évaluées Déclin fonctionnel Association entre le déclin fonctionnel et médicaments avec une charge anticholinergique p < 0.05 3 /9 études évaluées Mortalité Tendance entre l’augmentation de la mortalité et médicaments avec une charge anticholinergique - 5 / 7 études évaluées Delirium Aucune association entre le delirium et médicaments avec une charge anticholinergique p > 0.05 L.Mallet 2016-08-17/18 31 2016-09-05 Pourquoi les personnes âgées sont-elles à risque? 63 Pourquoi les personnes âgées sont-elles à risque? • Vieillissement entraîne un affaiblissement du système cholinergique; • Perméabilité accrue de la barrière hémato encéphalique; • Changement au niveau de la pharmacocinétique et pharmacodynamie; • Présence de comorbidités; fragilité, prise de plusieurs médicaments avec propriétés anticholinergiques, interactions médicamenteuses Temps de récupération plus long suite à la présence d’un effet indésirable chez la personne âgée 64 32 2016-09-05 65 En pratique… Quoi faire pour mes patients? 2016-08-17/18 L.Mallet 66 En pratique ¡ Identifier les médicaments avec propriétés anticholinergiques ¡ Faire le lien avec le profil fonctionnel et cognitif du patient ¡ Suggérer un autre médicament ¡ Cesser le médicament ¡ Au besoin, cesser en proposant un plan de sevrage L.Mallet 2016-08-17/18 33 2016-09-05 67 JAGS 2015 Beers Criteria L.Mallet 2016-08-17/18 Quelques pistes 68 ¡ Attention: ¡ Simply sleep: Tylenol pm : Acetaminophen 500 mg + Diphenhydramine HCl 25 mg ¡ Benadryl: Diphenhydramine ¡ Documenter l’indication du traitement, depuis quand le patient le prend et établir un plan d’arrêt : ¡ Ex: amitriptyline 75 mg po une fois par jour ¡ Diminuer à 50 mg po une fois par jour ¡ Sevrage pour éviter un rebond cholinergique L.Mallet 2016-08-17/18 34 2016-09-05 69 Histoire et examen physique ¡ Est-ce que la patiente a des problèmes de mémoire ou présente avec de la confusion? ¡ Est-ce que la patiente présente avec un déclin fonctionnel? ¡ Est-ce que la patiente a présenté des chutes ou a des problèmes avec son équilibre ou sa démarche? ¡ Est-ce que la patiente présente de l’hyperthermie, sudation excessive ou absence du sudation? L.Mallet 2016-08-17/18 70 Histoire et examen physique ¡ Est-ce que la patiente a de la difficulté à uriner ou des signes de rétention urinaire? ¡ Est-ce que la patiente est constipée ou reçoit des médicaments pour traiter sa constipation? ¡ Est-ce que la patiente se plaint de bouche sèche, a de la difficulté à avaler? ¡ Est-ce que la patiente se plaint de yeux secs ou utilise des larmes artificielles? ¡ Est-ce que la patiente se plaint de vision brouillée ou a des changements dans son acuité visuelle? L.Mallet 2016-08-17/18 35 2016-09-05 Vieillir en bonne santé L.Mallet 2016-08-17/18 Reconsidérer la pertinence de médicaments pour les patients gériatriques Reconsidering Medication Appropriateness for Patients Late in Life Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA. Arch Intern Med. 2006 Mar 27;166:605-9. L.Mallet 2016-08-17/18 36 2016-09-05 73 Prescription : personne âgée À considérer : ¡ Espérance de vie ¡ Temps pour le bénéfice du traitement ¡ Objectif du traitement ¡ Cible du traitement ¡ Ce que veut la famille ou le patient ¡ Comment cesser Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life. Arch Intern Med. 2006 Mar 27;166:605-9. L.Mallet 2016-08-17/18 Upper, middle, and lower quartiles for life expectancies for women (A) and men (B) on the basis of the US life tables Femmes Hommes Holmes, H. M. et al. Arch Intern Med 2006;166:605-609. L.Mallet 2016-08-17/18 Copyright restrictions may apply." 37 2016-09-05 Upper, middle, and lower quartiles for life expectancies for women (A) and men (B) on the basis of the US life tables Femmes Homme s Holmes, H. M. et al. Arch Intern Med 2006;166:605-609. L.Mallet 2016-08-17/18 Copyright restrictions may apply." Temps pour le bénéfice du traitement 76 • Bisphosphonates, prévention de fracture dans l’ostéoporose: 1-2 ans • Statines, prévention d’un accident CV : 1-2 ans (<6 mois si syndrome coronarien aigu récent) prévention primaire ? vs secondaire • Antihypertenseur, prévention de l’AVC, évènement CV, décès : 1-2 ans • Suivi intensif de la glycémie (vs suivi plus “léger”), prévention de complications macrovasculaires : 5-10 ans • ISRS, symptômes dépressifs : semaines • Diurétique, surcharge hydrique : heures - jours L.Mallet 2016-08-17/18 38 2016-09-05 Espérance de vie ¡ Possible d’estimer si l’espérance de vie sera plus longue ou plus courte que la moyenne: ¡ Nombre / sévérité des comorbidités et déficits fonctionnels : meilleurs prédicteurs que l’âge ¡ Espérance de vie SOUS la moyenne: ¡ Insuffisance cardiaque (Class III, IV), insuffisance rénale avancée, MPOC sévère (sous oxygène), démence avancée (MMSE < 10), dépendance dans les AVQ ¡ Espérance de vie AU-DESSUS de la moyenne: ¡ Pas de comorbidités ni de déficits fonctionnels L.Mallet Avec permission du Dr. Louise C. Walter 2016-08-17/18 78 Objectif du traitement • réaliste • établi en accord avec le patient ou ses proches L.Mallet 2016-08-17/18 39 2016-09-05 79 Objectifs du traitement ¡ Normes de pratique et lignes directrices : souvent non applicables à la situation particulière du patient ¡ Prise de décision partagée entre médecin, patient, famille ¡ Quand cesser, débuter, continuer ¡ Approche individualisée ¡ Curative vs palliative L.Mallet 2016-08-17/18 Problèmes avec les lignes directrices Pas toujours gériatrique ¡ Glycémie ¡ Tension artérielle ¡ Cholestérol Fit Vulnérable Fragile 2016-03-14 40 2016-09-05 “Je me sens mieux depuis que je ne prends plus les comprimés que vous m’avez prescrits” L.Mallet 81 2016-08-17/18 82 L.Mallet 2016-08-17/18 41 2016-09-05 83 Polypharmacie: causes possibles n Plusieurs maladies chroniques n Attentes du patient et prescription médicale. n Plusieurs prescripteurs et plusieurs pharmacies n Accumulation de médicaments n Prend pour acquis que lorsqu’un médicament est prescrit, il ne doit jamais être cessé n Pas de révision des médicaments sur une base régulière n Demander des renouvellements automatiques n Instructions incertaines, complexes ou incomplètes n Fragmentation des soins n Effets indésirables traités comme une nouvelle maladie (cascade médicamenteuse) L.Mallet 2016-08-17/18 83 Situations à risque élevé ¡ Patient demeurant seul ¡ Plusieurs prescripteurs ¡ Plusieurs pharmacies ¡ Patient avec problème cognitif ¡ Congé de l’hôpital ¡ Changement dans le niveau de soins L.Mallet 2016-08-17/18 42 2016-09-05 85 Pistes d’évaluation • Documentation de l’histoire médicamenteuse • Demander au pharmacien de faire une évaluation • Chronologie des événements et changements récents dans la médication • Évaluation du dernier médicament ajouté ou cessé • Évaluation de la pertinence de chacun des médicaments • Est-ce que le médicament a atteint les objectifs thérapeutiques et demeure encore utile? • Peut-on diminuer la dose ou cesser? • La médication est-elle ajustée selon l'âge, le poids, la fonction rénale, l'albumine, les taux sériques ? • Présence de chutes, troubles cognitifs, troubles sensoriels L.Mallet 2016-08-17/18 4 étapes pour cesser les médicaments 1. Reconnaître l’indication pour cesser le médicament 2. Identifier et prioriser les médicaments ciblés à cesser 3. Discontinuer les médicaments en mettant en place un plan de communication, de suivi avec le patient et les autres intervenants- continuité des soins 4. Suivi pour effet bénéfique ou néfaste L.Mallet 86 2016-08-17/18 Bain et al. JAGS 2008 43 2016-09-05 Algorithme pour réviser la médication 87 Réflexion pour CHACUN des médicaments et discuter avec le patient ou sa famille Oui Existe-t-il un consensus de données probantes pour l’indication de ce médicament selon l’âge, le sexe, le taux d’incapacité et est-ce que les bénéfices surpassent les effets indésirables possibles? Non/incertain L’indication semble-t-elle convenir pour les patients de cet âge, sexe, taux d’incapacité, espérance de vie, priorités de vie? Non CESSER MÉDICAMENT Non CESSER MÉDICAMENT Oui Est-ce que les effets indésirables de ce médicament surpassent les bénéfices pour le patient âgé ou handicapé? Non Y a-t-il des effets indésirables ou une cascade médicamenteuse avec ce médicament? Non La dose peut-elle être réduite sans risque significatif? Non Aucun changement (médicament/dose) SUBSTITUER AUTRE MÉDICAMENT OU THÉRAPIE NONMÉDICAMENTEU SE Oui Réduire dose Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med 2010 P. Rochon. UptoDate available at http://www.uptodate.com/contents/drugprescribing-for-older-adults, February 2013 Arrêter de penser par « silo » L.Mallet Non 88 2016-08-17/18 44 2016-09-05 89 Arrêter de penser par « silo » Problème HTA FA arthrite dépression Guidelines <140/90 (↑ 3 méd.) • CTRL rythme • AVK • Acéta.+ AINS topique • AINS-IPP • psycho-soc • SSRI NNT prévention AVC sur 4.5 ans : 50 prévention AVC sur 1 an : 20 individuel individuel Traitement Amlo 5 mg Lisin. 10 mg HCT. 12.5 mg Metop. 50 mg Digox. 0.125 Acénocoum. Ibupr. 200 (3x) Pantop. 20 mg Sertraline 50 mg ! Chute Lisinopril + AINS -> fct rén. HCT -> K+ ! Chute AVK - AINS AVK - sertraline AINS – HTA AINS - sertraline Sertraline – HCT -> SIADH L.Mallet 2016-08-17/18 Ça prend une minute pour prescrire un médicament et des années pour le cesser. L.Mallet PHM 6950: LMallet 2016-04-07 45 2016-09-05 91 Conclusions 2016-08-17/18 46
