Cancer du sein : Mise à jour en 2017 Louise Provencher, MD., FRCSC Chirurgienne oncologue Université Laval CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Journées annuelles de ménopause du Québec (JAM 2017) Mont Ste-Anne Beaupré, QC Divulgation de conflits d’intérêts •Comité aviseur: Pfizer, Novartis, Amgen, Roche •Conférencière: Amgen •Fonds de recherche:Roche, Novartis, Astra-Zeneca, Pfizer, Genomic Health 2 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Objectifs de la présentation •Déterminer l’indication d’une évaluation en génétique. •Évaluer l’impact des différents traitements hormonaux sur la survie; 3 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Objectifs de la présentation •Déterminer l’indication d’une évaluation en génétique. 4 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Syndromeducancer héréditaireduseinetde l’ovaire De la théorie à votre pratique FormationpréparéeparleCentreROSE Financéepar Causesducancerdusein: classementd’unpointdevuegénétique Cancer familial Interaction de plusieurs facteurs génétiques et environnementaux, chacun contribuant à l’augmentation du risque de développer un cancer du sein. Cancer héréditaire Mutation dans un gène conférant une susceptibilité accrue de développer un cancer du sein.* Cancer sporadique Aucune cause spécifique connue, avec peu ou pas d’antécédents de cancer dans la famille. *laproportionaugmenteaveclesdécouvertesetl’utilisationdesnouveauxpanels multigènes Gènesetcancerdusein 2015 FJCouchetal. Science2014;343:1466-1470 GènesBRCA1 etBRCA2 Risque de développer un cancer du SEIN Femmes Hommes GènesBRCA1 etBRCA2 Risque de développer un cancer de… l’OVAIRE la PROSTATE Femmes Hommes Historiquefamilialedecancer Grand-père paternel Grand-mère paternelle Père Tante Grand-père maternel Grand-mère maternelle Mère Grand-tante Oncle Cousin Soeur Neveu Nièce Patiente Fils Fille Frère Grand-oncle Ducôtédupère?Ducôtédelamère? Grand-père paternel Grand-mère paternelle Père Tante Grand-père maternel Grand-mère maternelle Mère Grand-tante Oncle Cousin Soeur Neveu Nièce Patiente Fils Fille Frère Grand-oncle Ducôtédupère?Ducôtédelamère? Grand-père paternel Grand-mère paternelle Père Tante Grand-père maternel Grand-mère maternelle Grand-tante Oncle Mère Cousin Soeur Neveu Nièce Patiente Fils Fille Frère Grand-oncle 1er?2e?Ou3e degré? 2 2 2 2 3 3 Grand-père paternel Grand-mère paternelle Grand-père maternel Grand-mère maternelle Grand-tante Grand-oncle 2 1 1 2 Tante Père Mère Oncle 3 Cousin 1 1 Soeur 2 2 Neveu Nièce Patiente 1 Fils 1 Fille Frère Histoirefamilialesuggérant unrisqueélevédecancerdusein • Mutationgénétiquedéjàidentifiéedanslafamille • ≥3cas(seinouovaire)- 1er et2e degré<50ans • ≥2cas(seinouovaire)- 1er et2e degrépeuimporte l’âge+unfacteurderisquesuivant: • • • • • Cancerduseinbilatéral Cancer<40ans Cancerduseinetdel’ovairechezunemêmepersonne Cancerduseinchezl’homme Ascendancejuiveashkénaze Histoirefamilialesuggérantunrisque modérémentélevé •1ou2cas- 1er degréaveccancerdusein< 50ans •2cas- 1er et2e degrédumêmecôtédelafamille, peuimportel’âge Histoirefamilialesuggérantunrisque généraloulégèrementélevé • • • • Aucunehistoirefamiliale 1cas- 1e ou2e degréaveccancerdusein> 50ans 1cas- 2e degrépeuimportel’âge 2cas- 1e ou2e degréaveccancerdusein> 50ans mais1ducôtépaternel,1ducôtématernel EXCEPTIONS Ø Facteurspouvantcompliquerl’identification d’unsyndromehéréditaireduseinetde l’ovaire: • Famillescomprenantunnombrelimitédefemmes • Ovariectomiechezune/plusieursfemmes • Adoptionsdanslafamille AdmissibilitéautestgénétiqueBRCA • Mutation connue dans la famille • Probabilité d’avoir une mutation dans les gènes BRCA de plus de 10% • Calculé à partir de modèles de prédiction du risque – BOADICEA http://ccge.medschl.cam.ac.uk/boadicea/ – Manchester http://jmg.bmj.com/content/42/7/e39.full – Brcapro http://bcb.dfci.harvard.edu/bayesmendel/brcapro.php Quitesterenpremierdansunefamille? Lepremiertestgénétiques’effectuechezlapersonnelaplus susceptibled’avoirunemutationdanssongèneBRCA1 ou BRCA2. • • • • Femmeaveccancer>femmesanscancer Femmeaveccancerdel’ovaire>femmeaveccancerdusein Hommeaveccancerdusein>femmeaveccancerdusein Femmeayanteuuncanceràunjeuneâge>femmeayanteuun canceràunâgeavancé Indicationsdetest2017 •Mutation familiale identifiée BRCA ou autre •Cancer du sein diagnostiqué à < 45 ans (50 ans si petite famille) •Cancer du sein triple négatif •Cancer séreux de l’ovaire3 ou trompes4 ou primaire du péritoine • Cancer sein et ovaire chez la même personne •Cancer du sein bilatéral (ou 2 primaires sein) surtout si 1e < 50 ans •Cancer du sein chez l’homme < 50 ans ou + 1 autre cas dans la famille ÀRETENIR • L’histoire familiale change dans le temps et doit être réévaluée périodiquement* • L’oncogénétique est un domaine en évolution constante et il exige de se tenir à jour . • L’évaluation du risque est dépendante d’une histoire familiale bien faite et de modèles de risque imparfaits. • Si aucune mutation dans la famille, tester une personne atteinte ( plus jeune cas) en premier. • L’évaluation du risque est un processus incluant aussi l’information et le conseil génétique et doit être fait par un MD, conseillère en génétique ou intervenant avec une expertise en génétique.* • Pour BRCA et Lynch, pas de test avant 21 ans.* ou pas avant la majorité . *SGOCommitteeStatement-2007 Objectifs de la présentation •Évaluer l’impact des différents traitements hormonaux sur la survie; 23 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause A qui s’adressent ces traitements •Patiente avec cancer du sein •Récepteurs hormonaux positifs •Environ 75% des patientes avec cancer du sein. 24 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause 934 femmes, 1988-1995 suivi jusqu’en 2008 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Haque, R. et all, cancer epidemiology, boimarkers & prevention, ;21(10) Oct 2012, Tamoxifène: Modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques • On a débuté en le donnant 1 an puis 2 ans puis 5 ans avec toujours un avantage tant de récidive sans maladie que de survie. • Traitement de référence pendant plus de 20 ans. • ⬇ 13 % du risque de récidives à 15 ans (33 vs 46% ) • ⬇ 9 % réduction absolue de la mortalité par cancer du sein (24 vs 33%) • Administration pendant 5 ans était considérée comme le traitement adjuvant standard www.ulaval.ca JCO 2008: 26(5):798-805 26 11,8 % 13,6 % 9,2 % 11,4 % 7,9 % 3,6 % www.ulaval.ca 27 EBCTCG, Lancet 2005; 365: 1687-1717 À PARTIR DE CES DONNÉES sur le tamoxifène •LES AUTRES ÉTUDES ne pouvait PAS avoir de BRAS PLACEBO! •Toutes les autres molécules ont été comparées au tamoxifène 28 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Inhibiteurs de l’aromatase Inhibiteurs non stéroïdiens (réversibles) § Anastrozole (Arimidex); 1 mg/jour par voie orale § Létrozole (Femara); 2,5 mg/jour par voie orale Inactivateur stéroïdien (irréversible) § Exémestane (Aromasin); 25 mg/jour par voie orale *NE S’ADRESSENT QU’AUX PATIENTES MÉNOPAUSÉES www.ulaval.ca 29 ÉTUDES ANTI-AROMATASES VS TAMOXIFENE CHEZ LES PATIENTES MÉNOPAUSÉES •ATAC: anastrozole vs tamoxifène •BIG 98: létrozole vs tamoxifène •IES: exemestane vs tamoxifène 30 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Tam vs AI •Toutes ont démontrées •Diminution de la survie sans récidive de 2-4% de plus que le tamoxifène •Survie similaire au tamoxifène 31 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause EBCTCG: 2015: méta-analyse des études randomisées AA vs Tam en traitement adjuvant EBCTCG, Lancer, vol 386, oct 3 2015 32 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause EBCTCG: 2015: méta-analyse des études randomisées AA vs Tam en traitement adjuvant 33 EBCTCG, Lancer, vol 386, oct 3 2015 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause EBCTCG: 2015: méta-analyse des études randomisées AA vs Tam en traitement adjuvant IAdiminueletauxderécidivesde30%p/rau tamoxifene •5ansdeIAdiminuelamortalitéparcancer duseind’environ15%p/rà5ansde tamoxifène. CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause www.thelancet.comVol386 October3,2015 5 ans c’est bon, 10 ans est-il mieux? 35 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause ….Pourquoi une thérapie à plus long terme • Cancerhormonosensibleaunehistoirenaturelledelonguehaleine • Tauxderécidiveannueldesannées6-15aprèslediagnostic: • 4%/annéeavecganglionspositifs • 2%/annéepourcellesavecganglionsnégatifs • Cerisquederécidiveestmoindreenampleurmaispersistemême après5ansdetamoxifène • 50%desrécidivessurviennentaprès5ansdudiagnostic EBCTG:Lancet351:1451-1467,1998 www.ulaval.ca Smith,I.2014asco educationalbook Tamoxifène :5 ans vs 10 ans •Deux études suggèrent la prolongation du tamoxifen au-delà de 5 ans; •ATLAS •aTTOM 37 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Étude ATLAS • Tamoxifen 10 ans vs 5 ans • ⬇ du risque de récidive (18 vs 21%) • ⬇ de la mortalité par cancer du sein (10 vs 12%) • ⬇ cancer contralatéral • ⬆ risque cancer endométrial (3,1 vs 1,6%) • ⬆ embolie pulmonaire (1,2 vs 0,6%) • ⬆ MCAS (4 vs 2%) 38 Davis,C, and all. Lancet 2013: 381;805-16 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause www.ulaval.ca aTTom • MemedesignqueATLAS • 1991-2005:6934femmesHR+(39%0ounontestée(61%) • 31%GG+ • Randomiséespour5ansdeplusqueles4-5ansde tamoxifèneinitialement. • Après4.2ansdesuivi,moinsderécidivespourles patientesavec10deTam(nonsignificatif) • Pasdediminutiondemortalité. www.ulaval.ca Abstract ASCO, 2013 Études randomisées sur 5 ans d’un IA après 5 ans de Tamoxifène, • MA-17: • NSABP-B33 www.ulaval.ca 41 Ma 17 • 5187patientsayantcomplété5ansdetamet randomisationentreplaceboetlétrozole • DFSsignificatifàl’avantagedulétrozole:0.58,p<0.001 • Analyse provisoire après 4 ans : le taux de survie sans maladie a été plus élevé avec le létrozole qu’avec le placebo (93 %vs 87 %); on a mis fin prématurément à l’essai. • Chezlespatientesavecggpos:avantagedesurvieHR 0.61,p=0.04) www.ulaval.ca Goss PE, N Engl J Med 349:1793–1802 NSABP B-33 • 1598patientes,randomiséesentreexemestaneet placeboaprès5ansdeTam • RandomisationcesséeenraisondepublicationdeMA-17 • 44%decross-over • Après4ansdesuivi:DFS(HR0.68,p=0.07) • Différenceabsolue=2%(91vs89%) www.ulaval.ca Mamounas et all,JCO,vol26,#12, april 20, 2008 Si 10 ans de tamoxifène semble meilleur, 10 d’une anti-aromatase alors? •3 études présentées à SABCS 2016 et 1 à l’ASCO 2016. •Pas d’impact sur la survie •Plusieurs diminue la récidive sans maladie, surtout en ê cancers controlatéraux 44 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Effets secondaires à long terme • Boufféesdechaleur • Ostéoporose,fractures…. • Problèmesthromboemboliques • Adhérenceàtousceslongstraitements www.ulaval.ca Effet indésirable Tamoxifène (fréquence %) Inhibiteurs de l’aromatase (fréquence %) Bouffées vasomotrices ü (38-50 %) ü (33-48 %) Myalgies /arthralgies ü (3-21 %) ü(15-25 %) Perte osseuse / fracture ü (7 %) /(6 %) Sécheresse vaginale ü (9 %) ü (10 %) Cancer de l’endomètre ü (0,3-0,5 %) Accidents thromboemboliques ü (1,9-3,5 %) Nausées ü (10-25 %) Troubles de la vision ü (entre 0,1-1 %) Insomnie ü ü (5-10 %) Gain pondéral ü (6-9 %) ü (8-9 %) Troubles de la mémoire ü ü (10-18 %) www.ulaval.ca Mouridsen H. Curr Med Res Opin. 2006;22(8):1609-21. E-CPS consulté le 16 avril 2009 46 5 ans arrive…2 types de patientes •Enfin 5 ans, je vais pouvoir arrêter cette pilule! •5 ans bientôt, je vais être inquiète de cesser cette pilule! 47 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Ne jamais oublier: qui n’aurait pas besoin d’une si longue thérapie…. • IDENTIFIER LES PATIENTES AYANT UN FORT RISQUE DE RÉCIDIVE À LONG TERME • GANGLIONS POSITIFS • Grade élevé • VOLUMINEUSE TUMEUR • CELLES AYANT REÇU ( NÉCESSITÉ) UNE CHIMIOTHÉRAPIE • Signature génique???? www.ulaval.ca 48 Donc pour les patientes avec cancer du sein avec récepteurs hormonaux positifs • Un traitement endocrinien adjuvant est recommandé et a un avantage prouvé par de multiples études randomisées et des méta-analyses… • Améliore la survie globale • Diminue la mortalité spécifique par cancer du sein • Améliore la survie sans maladie • Diminue les récidives locales • Diminue les récidives controlatérales www.ulaval.ca 49 En conclusion •5 ans? 10 ans? •Certaines bénéficient d’une thérapie prolongée….mais toutes n’en ont pas besoin. 50 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Notre travail •Bien les informer •Bien les supporter •Bien les rassurer 51 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause