lithiases renales - e-campus 2
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PROCESSUS OBSTRUCTIFS U. E. 2.8.S3 LITHIASES RENALES J. PRINSEAU [email protected] LITHIASES RENALES • Incidence : 0.5% • Prévalence : 11% chez les adultes, en progression : x3 en 40 ans aux USA • Plus chez l’homme (14%) que chez la femme (8%) • Age de début 30 ans chez la femme, 35 chez l’homme, • Récidive 50% en 10 ans, 75% en 20 ans • ATCD familial 50% LITHIASES RENALES • Modes de révélation – Colique néphrétique – Asymptomatique : radio ou écho pour autre chose – Devant une complication • Insuffisance rénale aigue • Anurie • Pyélonéphrite LITHIASES RENALES Colique néphrétique • • • • • • • • Douleur lombaire Unilatérale Brutale Intense Avec agitation Avec irradiations descendantes Avec signes urinaires Sans fièvre LITHIASES RENALES Calculs révélés par imagerie LITHIASES RENALES Calculs révélés par imagerie LITHIASES RENALES Calculs révélés par imagerie Cône d’ombre LITHIASES RENALES Calculs révélés par imagerie LITHIASES RENALES Calculs révélés par imagerie LITHIASES RENALES Calculs révélés par imagerie LITHIASES RENALES Les calculs peuvent être révélés par des complications – Douleur importante – Insuffisance rénale aiguë – Infection (pyélonéphrite) – Récidives • Les 3 premières justifient l’hospitalisation LITHIASES RENALES Insuffisance rénale aigue (IRA) 1 – Devant toute colique néphrétique, il est nécessaire de doser la créatininémie (n 55-110µmol/l) car il peut y avoir un chiffre élevé ou une augmentation par rapport à un chiffre antérieur, ce qui définit l’IRA. – Dans l’autre sens, devant toute élévation inattendue de la créatininémie, il est nécessaire de réaliser une échographie rénale pour rechercher un obstacle urinaire qui peut être un calcul. LITHIASES RENALES Insuffisance rénale aigue (IRA) 2 Cette IRA peut être – à diurèse conservée si l’autre rein est valide – ou bien anurique si le 2ème rein est insuffisant ou absent ou encore si la colique néphrétique est bilatérale L’insuffisance rénale aigue grave ou anurique, comme la pyélonéphrite, peut mettre en jeu le pronostic vital. LITHIASES RENALES LITHIASES RENALES dilatation LITHIASES RENALES calcul dilatation LITHIASES RENALES dilatation LITHIASES RENALES Insuffisance rénale aigue (IRA) 3 – Elle nécessite un traitement spécifique pour maintenir le patient en vie (réanimation, dialyse) le temps d’aller enlever le calcul par sonde urétérale JJ ou drainer les urines par pyélostomie avant de retirer le calcul dans un second temps. – La dilatation de l’uretère et du bassinet en amont de l’obstacle s’appelle une hydronéphrose – Une hydronéphrose laissée en place plusieurs semaines entraine une destruction du rein en amont avec en plus un risque d’infection LITHIASES RENALES Sonde urétérale JJ LITHIASES RENALES Pyélonéphrite (1) – Complication grave, pouvant mettre en jeu le pronostic vital – Tableau septicémique (fièvre, frissons, baisse TA, choc septique) – Douleur lombaire (colique néphrétique fébrile ou douleur plus sourde) – Gros rein à la palpation douce (douloureux) LITHIASES RENALES Pyélonéphrite (2) – Diagnostic par hémocultures, ECBU – Fonction rénale (créatinine) NFS, CRP – Echographie et/ou scanner pour chercher et identifier l’obstacle LITHIASES RENALES pyélonéphrite calcul LITHIASES RENALES Pyélonéphrite (3) – Traitement par antibiotiques, le plus souvent bithérapie injectable les premiers jours puis relais per os - Durée du traitement 15 j à 3 semaines – Mais le plus urgent, dès le début des antibiotiques, est de lever l’obstacle urinaire : transfert en urologie dès que l’état du patient le permet pour montée de sonde urétérale JJ ou pyélostomie pour drainer les urines avant ablation du calcul dans un 2ème temps LITHIASES RENALES Sonde urétérale JJ LITHIASES RENALES Pyélostomie LITHIASES RENALES Pyélostomie LITHIASES RENALES Pyélostomie LITHIASES RENALES Une fois les calculs éliminés, vient le temps de l’analyse de la situation, pour prévenir les récidives LITHIASES RENALES Quels éléments d’interrogatoire faut-il faire préciser ? – – – – – – – – Fréquence des calculs précédents Antécédents familiaux (50%) Antécédents urologiques Volume des boissons Nature des boissons Apports calciques et puriques journaliers Apports protéiques Prises médicamenteuses et de parapharmacie LITHIASES RENALES Quels examens sanguins faut-il faire réaliser (au mieux à 2 reprises) ? • • • • • créatininémie 50 - 110 µmol/l ou 6 à 12 mg/l uricémie 160 - 400 µmol/l ou 20 à 70 mg/l calcémie 2,20 - 2,60 mmol/l ou 88 à 104 mg/l phosphorémie 0,7 - 1,3 mmol/l ou 22 à 45 mg/l électrophorèse (pour l’albumine) LITHIASES RENALES Quels examens urinaires sur les urines de 24 H faut-il faire réaliser (sur 2 ou 3 jours de suite), une fois les voies urinaires libérées et le malade revenu dans son mode de vie habituel? • urée urinaire • créatininurie • uricurie • calciurie • natriurie 300 - 500 mmol/j ou 15 - 30 g/j. 7,5 à 13 mmol/j ou 800 à 1600 mg/j 2,4 - 4,8 mmol/j ou < 800 mg/j H 2.2 - 4.2 mmol/j ou < 700 mg/j F H 2,25 - 7,50 mmol/j ou 0,1mmol/Kg /j ou < 300 mg/j F 2,25 - 6,25 mmol/j ou < 250 mg/j 4,5 - 180 mmol/j LITHIASES RENALES Quelles autres explorations simples faut-il proposer ? – ECBU – pH des urines fraîches – Échographie rénale LITHIASES RENALES • Les causes de lithiase – Lithiases calciques (>75%) • les plus fréquentes • radio-opaques – Lithiases uriques • 10-15% • calculs radio transparents • sensibles au pH urinaire – Lithiases cystiniques • rares – Lithiases coralliformes • mécanisme différent – Lithiases médicamenteuses LITHIASES RENALES Composition chimique des calculs: – Oxalate Ca 70% – Phosphate Ca 14% – Acide Urique 10% – Struvite 1.6% – Cystine 1% – Médicaments 1% LITHIASES RENALES • Lithiases calciques Elles sont dues à une augmentation du calcium urinaire ou hypercalciurie LITHIASES RENALES LITHIASE OXALO-CALCIQUE LITHIASES RENALES Les causes d’hypercalciurie – – – – – – – – – hyperparathyroïdisme hypercalciurie idiopathique maladie de Cacchi et Ricci sarcoïdose acidose tubulaire rénale hyperthyroïdie cancers osseux surdosage en Vitamine D traitement corticoïde LITHIASES RENALES • • • • • • HYPERPARATHYROIDISME PRIMITIF Excès de production de PTH par un adénome plus souvent qu’une hyperplasie des 4 glandes Hypercalcémie, hypophosphorémie Hypercalciurie et hyperphosphaturie Taux de la PTH augmenté Localisation de la tumeur par échographie cervicale Traitement chirurgical LITHIASES RENALES L’hypercalciurie idiopathique – Très fréquente – Calcium Urinaire supérieur à 6.25-7.5mmol/24h (0,1mmol/Kg) – Parfois associée à des apports calciques exagérés (normale : autour de 1200mg/j chez l ’adulte) – Associée à d’autres erreurs de régime : • apports hydriques insuffisants • apports salés élevés • apports élevés en protéines animales – Rechercher des prises de médicaments ou vitamines ou sels minéraux LITHIASES RENALES LITHIASES RENALES LITHIASES RENALES Comment prévenir les récidives ? – – – – – Augmenter les apports hydriques : 2l/j minimum Limiter les apports en NaCl, en protéines Limiter les apports calciques à 600-700mg/j Choisir une eau peu riche en calcium Si insuffisant, proposer un traitement hypocalciurique par thiazidique (Esidrex®, Aldactazine®, Moduretic®...) – Citrate de potassium pour augmenter la citraturie qui est souvent abaissée et qui diminuera la lithogénèse LITHIASES RENALES Eaux minérales - Teneur en calcium (mg/l) • • • • • • • • • • • Badoit Contrexeville Pavillon Contrexeville Source Légère Evian Cachat Perrier Talians Valvert Vichy Célestins - St Yorre Vittel Grande Source Vittel Hépar Volvic 222 530 490 70 140 596 68 67 – 70 210 550 10 LITHIASES RENALES LAITAGES LES PLUS RICHES EN CALCIUM (pour 100g) • Parmesan - Emmenthal • Beaufort - Cantal • Fromages à pâte pressée (St Paulin), Roquefort, Bleus • Fromages fondus (crème gruyère) Fromages à pâte molle (camembert) • Coulommiers, Fromages fondus à 65% de MG • Fromages de chèvre 1200 mg 1000 mg 750 mg 440 mg 240 mg 160mg Une part = 30g environ • Lait (100 ml) • Yaourts natures, Yaourts aromatisés 120 mg 160 mg LITHIASES RENALES Lithiases uriques Elles sont moins fréquentes mais particulières par la radio-transparence du calcul leur sensibilité à l’alcalinisation des urines LITHIASES RENALES LITHIASE URIQUE • pH urinaire acide (urines fraiches) • Hyperuricurie (<5.5) > 800mg ou 4.8mmol/j H > 750mg ou 4.5mmol/j F • Calculs radio transparents • Traitement » Apport hydrique » Alcalinisation » Régime » Allopurinol (Zyloric¤) » Febuxostat (Adenuric¤) LITHIASES RENALES LITHIASES RENALES LITHIASES RENALES ALIMENTS LES PLUS RICHES EN ACIDE URIQUE • • • • • • • • • Abats : ris de veau, rognon, foie, cervelle Charcuterie Triperie Gibier Viandes jeunes Poissons : anchois, anguille, harengs, sardine, truite Coquillages Crustacés Alcool (bière+++) LITHIASES RENALES Lithiases cystiniques 1. Elles sont beaucoup moins fréquentes, 2. Les calculs sont faiblement radio-opaques 3. Ils sont sensibles à l’alcalinisation des urines 4. C’est une maladie familiale LITHIASES RENALES LITHIASE CYSTINIQUE • Maladie autosomique récessive - Chromosome 2 • Calculs jaune clair faiblement radio-opaques • Cystinurie élevée, nettement > 30mg - 0.13mmol/j le plus souvent >400mg - 1.7mmol/j • pH urinaire acide • Traitement par – diurèse alcaline (but : pH >7.5) – Régime pauvre en NaCl – Pénicillamine (ou Captopril ou Tiopronine) LITHIASES RENALES lithiase cystinique LITHIASES RENALES CALCULS CORALLIFORMES • Toujours associés à une infection urinaire à germe uréasique (Protéus surtout) • Toujours associés à une difficulté d’écoulement des urines (syndrome de la jonction pyélo-urétérale surtout) • Traitement uniquement chirurgical car il faut aussi traiter la cause LITHIASES RENALES LITHIASES RENALES
