D1-UE8-Gallinet

UE 8– Appareil digestif
Dr Gallinet
Date : 01.02.17
Promo : DFGSM3
Enseignant : Dr Claire Gallinet
Horaire : 8H30-10H30
Ronéistes :
Alexandre TECHER
Nour GANGATE
Paroi abdominale, diaphragme et péritoine
I. Paroi abdominale
1. Les muscles
A. Les muscles larges (ou latéraux) de l’abdomen
B. Les muscles dorsaux-latéraux
C. Les muscles antérieurs, ventraux= recti abdomini
2. La vascularisation
3. L’innervation
II. Diaphragme
1. Description
2. Les orifices
3. La vascularisation
4. L’innervation
III. Le péritoine, espace péritonéaux et extra-péritonéaux
1. Péritoine et cavités péritonéales
2. La grande cavité péritonéale
A. Etage sus-mésocolique
B. Etage sous mésocolique
3. L’arrière cavité des épiploons
4. Les épiploons
A. Le petit épiploon
B. Le grand épiploon
IV. L’espace extra-péritonéal
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I. Paroi abdominale (à connaître)
1. Les muscles
La paroi abdominale est constituée entre autres de muscles auxquels nous nous intéresserons principalement
(mais aussi de graisse et de la peau). On aura aussi les aponévroses antérieures et postérieures et enfin le
péritoine. L’intérêt de connaître les muscles de la paroi abdominale (en dehors du fait de se muscler et d’avoir
une jolie taille ou des beaux abdos) est de savoir au niveau des voies d’abord chirurgicales où passer afin
d’être le moins délétère possible.
Chez l’enfant on a beaucoup de chance parce que les muscles cicatrisent très très bien. Mais chez l’adulte on
peut très vite se retrouver avec une éventration et donc une sorte d’hernie par relâchement des muscles laissant
passer les organes ; à la différence d’une éviscération ou on observe par exemple une réouverture de la plaie.
On a donc trois grands groupes de muscles :
- Latéraux ou larges (taille)
- Dorso-latéraux
- Ventraux (tablettes de chocolat)
A. Les muscles larges (ou latéraux) de l’abdomen
Ce sont des muscles qui sont « sur le côté ». Ils sont au nombre de trois :
Le muscle grand oblique ou oblique externe : C’est donc un muscle qui recouvre
toute la paroi antérolatérale de l’abdomen. Il va faire tout l’éventail sur la partie latérale
et revenir sur l’avant au niveau des crêtes iliaques. Il s’insère en haut sur les 7 dernières
côtes, s’étend tout en largeur sur toute la crête iliaque jusqu’au pubis et s’y implante. Il
a une forme plutôt triangulaire. Il s’arrête au milieu sur la ligne blanche, qui est une ligne
de jonction entre la gauche et la droite. C’est le muscle le plus superficiel.
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-
Le muscle petit oblique ou oblique interne :
Son insertion est plus postérieure, du fascia thoraco-lombaire (réunion de muscles, structure très épaisse) qui
va au niveau de la crête iliaque et descend jusqu’au ligament inguinal. Et en haut sur le rebord des 3 dernières
côtes (9-12), et qui s’étend en avant jusqu’à la ligne blanche, et en bas jusqu’au pubis. Sa particularité est due
à la présence d’une petite lame tendineuse vers le bas qui rejoint le troisième muscle : le transverse.
Image rajoutée à gauche : fascia thoraco-lombaire
Le muscle transverse : Il est au même niveau que l’oblique interne mais un peu plus en profondeur. Il
s’insère à la face profonde des 6 dernières côtes, sur la crête iliaque et descend jusqu’au ligament inguinal. Il
s’insère également sur le fascia thoraco-lombaire et se termine toujours en avant une gaine dorsale et ventrale
(pas sur la ligne blanche), pour finir par former avec le petit oblique : le tendon conjoint dans le canal inguinal.
Le repérage de ce dernier peut être utile dans le traitement de certaines hernies.
/!\ A retenir : On a trois muscles de la superficie vers la profondeur qui vont tous s’étendre en éventail de la
crête iliaque jusqu’au pubis. Tous s’insèrent de la crête iliaque jusqu’au pubis.
B. Les muscles dorsaux-latéraux
Tendon
Conjoint
Le muscle grand dorsal : Le principal. Forme un éventail toujours, mais cette fois dans sa partie la plus
postérieure, il forme l’aponévrose lombo-sacrée sur le rachis, qui va de D7 à S5. Il s’étend ensuite sur toute
la crête iliaque et s’insère vers le haut et en dehors jusqu’à l’humérus. Il est rotateur interne de l’humérus. En
superficie, c’est le plus grand muscle. On essaye de le préserver au maximum mais il est parfois incisé lors de
thoracotomie (tumeurs pulmonaires, malformations congénitales …). Cela peut causer une anomalie de la
posture lors de la croissance, dû à un affaiblissement du muscle comme une gibbosité qui peut emmener à
une scoliose.
NB : aponévrose = enveloppes du muscle, solides, accolées et très épaisses.
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Vue postérieure : on voit le rachis, le sacrum, l’aile iliaque droite, le muscle
Grand Dorsal.
On a ensuite deux petits muscles :
Le muscle carré lombal (ou carré des lombes) : un peu plus en
profondeur que le précédent. Il s’implante sur la 12ème côte et sur les apophyses
transverses des vertèbres lombaires, et descend au niveau de la crête iliaque
postérieure : il est donc beaucoup plus petit. Comme son nom l’indique, il
occupe la partie lombaire et a grossièrement une forme de carré.
On peut être emmené dans le cas de chirurgie rétro-péritonéale, à faire une voie
d’abord postérieure, juste en dessous des côtes. On incise alors ces muscles pour
pouvoir accéder aux reins en repérant la colonne, les crêtes iliaques et les
dernières côtes.
Les muscles érecteurs du rachis : un peu plus en profondeur; les muscles
spinaux et la masse sacro-lombaire. Sur toute la hauteur du rachis, ils s’insèrent entre
l’apophyse épineuse et l’apophyse latérale des vertèbres. Dans leur partie haute, ces
muscles sont en position thoracique (on le voit de par leurs rapports avec les muscles
dentelés en avant). C’est, en arrière, un important groupe musculaire para-vertébral
(masse sacro-lombaire) qui va de haut en bas. Ils sont assez fins, et sont difficiles à
individualiser en chirurgie.
Schéma ajouté
- Les muscles dentelés postérieurs inférieur et supérieur : on considère que ces
muscles, dans leur partie la plus basse, participent également à la paroi postérieure de
l’abdomen. Ce sont là encore de petits muscles difficilement individualisables.
On nous donne beaucoup de petits détails mais on demande surtout de connaître les
insertions et l’ordre de superficie des muscles.
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C. Les muscles antérieurs, ventraux= recti abdomini
- Le muscle grand droit ou muscle droit (= tablette de chocolat). Il s’insère sur la partie inférieure des
5èmes, 6ème, et 7ème côtes et sur la xiphoïde. Il descend le long de la paroi antérieure de l’abdomen jusqu’au
pubis, le long de la ligne blanche. C’est important à retenir parce que lorsqu’on veut ouvrir un ventre on peut
le faire le long de cette bandelette qui est plus solide que le muscle (qui est lui très friable) ou des aponévroses.
- Le muscle petit pyramidal : petit muscle triangulaire. Sans grande importance il faut juste savoir qu’il
existe.
Ils sont situés de part et d’autre de la ligne blanche et centrés par l’ombilic.
Muscle
Grand Droit
Ligne
blanche
Muscle
Pyramidal
La ligne blanche est la réunion des deux parois abdominales. Il existe plusieurs pathologies de non-fermeture
de cette ligne blanche (ex : laparoschisis, hernie ombilicale…). La ligne blanche est blanche car formée de la
fusion des muscles larges (Oblique, Petit Oblique et Transverse) sur la ligne médiane, avec des fibres
tendineuses qui se croisent venant des aponévroses du Grand Droit et des fibres propres. Elle va de la xiphoïde
au pubis, et est interrompue par l’ombilic. En chirurgie, si nécessité de grande voie d’abord de l’abdomen,
on ouvrira le patient selon cette ligne, c’est l’incision xipho-pubienne.
2. La vascularisation
Ils sont vascularisés à partir de branches de l’iliaque externe, les artères lombaires, des artères intercostales
provenant de l’aorte et des artères mammaires internes.
Il faut surtout savoir qu’il y a les artères épigastriques qui sont très facilement visibles lors de chirurgies. Elles
sont la continuité des artères mammaires internes. Elles sont souvent situées à l’endroit où cela nous arrangerai
de poser nos trocarts et peuvent causer des hémorragies importantes lors de cœlioscopies. En effet on a alors
une hémorragie qui détériore dans un premier temps la qualité de l’image. Si elle n’est pas immédiatement
visible cela peut se compliquer à postériori, notamment en raison de la pression intra-abdominale provoquée
pour la chirurgie. Les premiers chirurgiens, au siècle dernier, y étaient souvent confrontés et étaient parfois
emmenés à faire des reprises pour contrôler l’hémostase. De plus il est important de les préserver en raison de
la suppléance des artères mammaires internes dans le cas d’insuffisances coronariennes.
Il est important de prendre soin du capital artério-veineux des patients. En effet même si cela n’a pas forcement
de répercussions immédiates, chez l’enfants notamment cela peut avoir une importance à l’âge adulte.
La vascularisation vient de l’artère mammaire interne qui vient des troncs artériels supra-aortiques (artère
sous-clavière) et qui descend le long de la paroi thoracique, vascularisant la paroi abdominale antérieure. Elle
rejoint en bas une branche de l’iliaque externe, l’artère épigastrique qui remonte aussi le long de la paroi
antérieure. Ces deux artères sont rejointes par des branches venant directement de l’aorte.
Le retour veineux est parallèle au réseau artériel.
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Vue en coupe inférieure : les artères naissent de l’aorte, se dirigent latéralement, font le tour de la cavité
abdominale, en distribuant sur leur trajet des collatérales qui vont irriguer les muscles et rejoignant en avant
les artères épigastrique et mammaire interne.
NB : en chirurgie, il est donc important de tenir compte de la vascularisation mais il y a « des sécurités » car
si l’on interrompt les artères à un endroit donné par des incisions verticales ou transversales, compte-tenu
du nombre de collatérales, la paroi abdominale restera vascularisée. Mais les incisions tiennent aussi compte
des plis pour la cicatrisation de la peau.
3. L’innervation
Il est très important de savoir que les nerfs thoraciques passent au-dessous de la cote sus-jacente dans le
pédicule vasculaire, il est important de le savoir lors des chirurgies. Si on touche un nerf cela fait très mal. De
plus si on ne le détruit pas complétement on laisse au patient une sensation de décharge qui sont des douleurs
très désagréables sur le long terme.
Cette situation est rare chez les enfants mais fréquente chez les adultes. Lorsqu’on a touché un nerf il peut y
avoir, même s’il n’y a pas de douleur, une zone d’hypoesthésie ce qui peut-être handicapant et/ou désagréable.
Les nerfs abdominaux génitaux qui sont des branches de L1 :
- le nerf ilio-hypogastrique pour la partie basse du ventre
- le nerf ilio-inguinal pour la région inguinale et le pubis
- les nerfs intercostaux pour la partie haute du ventre
- le nerf génito-fémoral pour la face antérieure de la cuisse et une partie du scrotum
Pour un anesthésiste, l’intérêt en pratique de connaître ces territoires permet de savoir localement quel nerf
endormir pour endormir la bonne zone. En effet on endort à la base du nerf et non la partie du nerf qui est en
regard de la zone concernée, ce qu’on nomme un bloc anesthésique locorégional endormi.
Par exemple pour la réalisation d’une laparotomie les nerfs concernés seront principalement les intercostaux,
on réalisera donc une rachi anesthésie, une péridurale ou un bloc para ombilical. De même pour une cure
d’hernie inguinal où l’incision se fera au bas du ventre on endort soir l’ilio-hypogastrique soit les deux.
Cela permet d’endormir localement dans certains cas ou du moins d’alléger les AG, surtout chez l’enfant en
bas âge chez qui elles sont très controversés.
Lors d’accidents de la voie publique il est aussi possible d’injecter uniquement un bloc anesthésique afin
d’éviter de « shooter » le patient aux morphiniques grâce à quelques repères anatomiques et à un échographe
portable.
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A gauche : division
métamérique.
A droite : les nerfs
s’individualisent à partir des
métamères pour innerver des
zones de sensibilité
superficielle.
II. Diaphragme (à connaitre)
1. Description
Le diaphragme est un muscle de forme très particulière. Il sépare
l’abdomen du thorax formant le dôme de la cavité abdominale.
Sa forme est modelée par les éléments anatomiques sous et sus jacents,
lui-même modelant partiellement le foie et la rate. C’est une voûte
concave en haut et en avant.
Sa partie antérieure est plutôt horizontale avec deux coupoles droite et
gauche qui remontent à l’expiration.
Ses insertions postérieures descendent assez bas, jusqu’aux vertèbres
lombaires.
C’est un muscle dans toutes ses parties latérales, alors que la partie centrale est tendineuse (phrénique). Il fera
essentiellement des mouvements hauts (contraction) et bas (relâchement). Il participe aux mouvements
respiratoires, si bien qu’en expiration il peut remonter très haut : jusqu’à la hauteur du 4 ème EIC. En
inspiration il peut descendre très bas jusqu’au bas des côtes, refoulant le contenu abdominal.
Il a une partie périphérique charnue avec une insertion au niveau de L2 et L3 et des six derniers arcs costaux.
NB : C’est un seul et même muscle : il n’y a pas un diaphragme droit et un diaphragme gauche.
Il est important de visualiser sa forme, car on se rend bien compte qu’une partie des viscères intraabdominaux est derrière les côtes. On retrouve au niveau du 5ème ou 6ème EIC le foie, à droite, et la rate, à
gauche.
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NB : une fracture des dernières côtes à gauche entraîne donc rarement un problème pulmonaire mais souvent
une contusion de la rate. De même, un coup de couteau dans le thorax peut entrainer une plaie dans la cavité
abdominale au niveau des viscères évoqués.
2. Les orifices
Ils sont importants à connaître en tant que repères anatomiques. Le diaphragme se définit donc par sa
composition (centre phrénique tendineux, partie charnue périphérique), ses lieux d’insertion, sa forme, mais
aussi par les orifices qui le traversent. Ils vont faire communiquer le thorax et la cavité abdominale.
•
Orifice de la Veine Cave Inférieure (VCI) :
Droite : coupe du diaphragme vu d’en dessous, aorte et sa crosse, VCI en bleu chemine à la partie postérieure
du foie et nerf phrénique qui l’accompagne. On y voit l’orifice de l’aorte en arrière et les artères mammaires
internes venant des troncs supra-aortique cheminent dans la paroi antérieure.
Il est à hauteur de T9.
→ Important car la VCI, juste après être passée par cet orifice, reçoit les veines sus-hépatiques : ce qui signifie
qu’à hauteur de T9, on a déjà du foie. Les organes intra-abdominaux remontent donc haut.
Dans cet orifice cheminent la VCI, des vaisseaux lymphatiques et une branche abdominale du nerf phrénique
droit (qui contribue à la contraction du diaphragme lors de l’inspiration).
•
Orifice aortique :
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Alors que l’orifice de la VCI, sur une coupe vue d’en dessous, est décalé sur la droite du patient, l’orifice
aortique est sur la ligne médiane, juste en avant du rachis. Il est limité par les bords internes des piliers.
NB : de part et d’autre de l’orifice aortique, le diaphragme s’implante sur le rachis via deux bandelettes, les
piliers du diaphragme. On s’en sert en chirurgie œsophagienne, lors des reflux gastro-œsophagiens.
Cet orifice est plus bas que le précédent, passant autour du ligament arqué médian (qui est assez long et va
s’insérer sur le rachis et qui est limité par des piliers à hauteur de T12 –L1. Ce deuxième orifice est légèrement
en arrière et à gauche de celui de la VCI. Le canal thoracique, voie de drainage lymphatique, passe aussi par
cet orifice en arrière de l’aorte, longeant le rachis (Vu plus en détail dans l’anatomie de l’aorte abdominale)
Le premier vaisseau qui en sort, sur sa face antérieure, est le tronc cœliaque. Celui-ci contribue à la
vascularisation de l’estomac, du foie, de la rate et d’une partie du pancréas.
•
Hiatus œsophagien :
Vue de dessous, sur la ligne médiane, légèrement latéralisé à
gauche : le hiatus œsophagien.
Le troisième orifice et situé au niveau de D19/D10/D12 et
passe lui entre les piliers du diaphragme qui vont se recroiser.
Il se situe au-dessus, en avant et à gauche de l’orifice aortique.
Il permet le passage de l’œsophage, des nerfs vagues (un en
avant et un en arrière), de quelques veines et de lymphatiques.
Pathologie : reflux gastro-œsophagien et hernie hiatale. De ce
fait à cette hauteur, l’œsophage est l’organe qu’on est le plus
souvent amené à disséquer. En effet si les piliers sont trop
larges on peut être amené à les resserrer chirurgicalement.
QCM : savoir repérer les 3 orifices, les uns par rapport aux autres, et dans l’espace (hauteur, sens antéropostérieur…), savoir ce qui y chemine.
3. La vascularisation (traité ni l’année dernière ni cette année)
1 : art phrénique supérieure droite
2 : nerf phrénique.
3 : art phrénique inférieure droite
11 : art phrénique inférieure gauche
13 : branche musculo-phrénique de l’artère
mammaire interne.
14 : Artère mammaire interne
16 : art phrénique supérieure gauche
-
Les artères diaphragmatiques supérieures : collatérales des artères mammaires internes, mais qui se sont
divisées beaucoup plus haut. Elles se dirigent en arrière en suivant le nerf phrénique jusqu’à vasculariser
la partie postérieure du diaphragme.
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-
Les artères mammaires internes participent également à la vascularisation de la partie antérieure du
diaphragme : elles donnent dans leur partie basse une collatérale antérieure, la branche musculo-phrénique
de l’artère mammaire interne.
-
Les artères diaphragmatiques inférieures, branches de l’aorte, vascularisent le diaphragme par en-dessous.
Ces artères naissent surtout entre les piliers du diaphragme. Le tronc cœliaque est le premier gros vaisseau à
partir de l’aorte, suivi environ 1,5 cm en-dessous par l’artère mésentérique supérieure, qui participe à la
vascularisation de l’intestin grêle, d’une partie du pancréas, et de la partie droite du côlon.
Il est vascularisé par un ensemble d’artères qui viennent d’arrière, d’en haut et d’en bas. Lors de certaines
interventions, on est obligé d’ouvrir le diaphragme et il faut tenir compte de cette vascularisation.
4. L’innervation
Elle vient essentiellement du nerf phrénique qui est issu du
plexus cervical C4. Il vient innerver le diaphragme qui est un
muscle inspirateur.
De ce fait un traumatisme cervical au niveau de C4 peut
principalement entraîner des suffocations et une mort par
étouffement. L’origine de l’innervation du diaphragme est donc
primordiale à connaître au vu des répercussions importantes que
l’on peut avoir.
Ce muscle peut être paralysé du fait d’un traumatisme du nerf
phrénique au moment de la naissance, où l’on peut avoir un
traumatisme par étirement à hauteur de C4. Cela rend les enfants
polypnéiques avec un muscle complètement flasque.
Le diaphragme est sous tension, cette tension participe à la
respiration et à la croissance pulmonaire. Si le diaphragme n’est
pas tendu, le poumon ne va pas bien se développer et les
nouveau-nés auront des difficultés pour respirer. On peut donc
être amenés chirurgicalement à le remettre sous tension.
III. Le péritoine, espace péritonéaux et extra-péritonéaux
NB : le péritoine est ce qu’il y a de plus dur à apprendre en anatomie, cette partie du cours est donc plus
compliquée. Il est difficile de visualiser le péritoine : on s’imagine une cavité tapissée d’une membrane qui
fait des replis un peu partout avec des organes qui y sont insérés. Il va donc créer des espaces qui, parfois
mais pas toujours, communiquent entre eux. On s’y intéresse parce qu’il peut être nécessaire de le prendre
en compte dans certaines prises en charges médicales ou chirurgicales.
1. Péritoine et cavités péritonéales
Le péritoine est une membrane séreuse qui recouvre toute la cavité abdominale. L'espace intra-péritonéal étant
situé à l'intérieur du feuillet qui recouvre les viscères, les méso et la paroi. Tous les viscères ont un pédicule
situé l'intérieur d'un méso où circule les artères, veines, nerfs et lymphatiques.
Le péritoine est constitué de deux feuillets :
− un pariétal (au contact de la paroi) qui est adhérant à la paroi et fixe
− un viscéral (au contact des viscères) lisse car auto-lubrifié en permanence permettant un glissement
des organes étant donc mobile permettant aux organes d’être mobiles sans s’abimer.
Ce péritoine va à certains endroits entourer des organes avec son feuillet viscéral d’un coté et le feuillet pariétal
de l’autre, et va donc cloisonner les vaisseaux de certains organes de l’abdomen ce qui va créer un méso.
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Le méso est un espace séparant les deux feuillets droit et gauche du péritoine viscéral par lequel le viscère est
accolé à la paroi et laissant passer les vaisseaux qui vont alimenter les organes concernés. Le méso est un tissu
d'accolement entre 2 organes ou entre l'organe et le péritoine. C’est un tissu de type cellulo-graisseux servant
en partie à cloisonner la cavité abdominale.


Chez l’homme, on va considérer dans ce cours que les méso ne contiennent aucun organe, il n’est pas
non plus considéré comme tel et à uniquement un rôle de conduction des vaisseaux aux organes.
Chez la femme, les deux feuillets englobent les ovaires et la cavité péritonéale communique ainsi avec
l'extérieur par les orifices tubaires permettant aux ovocytes fécondés d’accéder aux pavillons. Si l’on
injecte un produit de contraste ou de l’air au niveau du vagin, il y a possibilité qu’il remonte jusque
dans la cavité péritonéale. Chez l'homme les testicules sont descendus dans le canal inguinal par le
canal inguinal profond.
Le feuillet pariétal divise la cavité abdomino-pelvienne en :
• L'espace intérieur (=intra-péritonéal) contenant les viscères digestifs et les organes génitaux internes
chez la femme.
• L'espace extérieur est considéré comme l'espace rétro ou sous-péritonéal.
Il n’est pas nécessaire de connaître toutes les insertions péritonéales et les localisations des organes. En
revanche il est très important de savoir quel organe est dans quelle loge (intra-péritonéal / extra-péritonéal …)
car cela déterminera la symptomatologie et la voie d’abord.
Les spermatozoïdes font cette expérience puisque bien souvent lorsque l’ovaire féminin produit un follicule,
le follicule tombe dans la cavité péritonéale et il peut arriver quelques fois que le spermatozoïde aille féconder
l’ovocyte dans la cavité péritonéale. On a alors une grossesse intra-péritonéale. C’est très rare et très
dangereux. La plupart du temps lorsque l’ovocyte tombe dans la cavité péritonéale, il est capté par la trompe
et le spz va rejoindre l’ovocyte au niveau de la trompe, puis il y aura migration de la cellule œuf vers l’utérus.
Le feuillet pariétal de la cavité péritonéale divise la cavité abdomino-pelvienne en :
 L'espace intérieur (intra-péritonéal) contenant les viscères digestifs et les organes génitaux internes
chez la femme (utérus, trompes),
 L'espace extérieur est considéré comme l'espace rétro ou sous-péritonéal.
On a ici représenté en rouge l’espace sous ou rétro-péritonéal et en bleu l’espace intra-péritonéal.
La cavité péritonéale se définit par 2 espaces :
● La grande cavité péritonéale,
● L'arrière cavité des épiploons.
L’arrière cavité des épiploons correspond à une toute petite partie, mais on la différencie de la grande cavité
péritonéale à cause de la manière dont elle est formée et c’est la partie la plus compliquée. Cette partie est en
effet cloisonnée.
Tout ce qui va être en intra-péritonéal dans la grande cavité sera facilement accessible, toute suite après la
paroi musculaire. En revanche pour le reste les symptômes sont peu présent et le patient ne peut pas décrire
ce qu’il ressent puisque c’est très rapidement cloisonné.
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2. La grande cavité péritonéale (important pour elle)
Elle est divisée par le colon transverse (axe du trait rouge sur le schéma) en :
▪
▪
Un étage sus-mésocolique (au-dessus du trait rouge) : foie, rate, bloc duodéno-pancréas, œsophage
terminal, estomac.
Un étage sous-mésocolique (en-dessous du trait rouge) : petite partie terminale duodéno-pancréas, intestin
grêle, colon et chez la femme ovaires (surtout) trompes + ovaires sous le feuillet péritonéal.
A. Etage sus-mésocolique
Loge sous-hépatique
Loge splénique
Colon transverse
sous le grand
épiploon



Une loge sous hépatique qui comprend la vésicule biliaire
Une loge splénique avec la rate
Deux loges inter-hépato-diaphragmatiques séparées par le ligament falciforme qui est le vestige de la
veine ombilicale et qui se poursuit par le ligament rond qui en est un résidu.
Il est vrai qu’en pratique courante on ne se sert pas tout les jours de ces éléments.
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B. Etage sous mésocolique
Gouttière pariéto-colique droite
Gouttière pariéto-colique gauche
Loge dextro-mésentérique
Loge sénestro-mésentérique
Petit bassin
Il comprend 5 compartiments :
 2 gouttières pariéto-coliques droite et gauche avec des fascias transverses (les + importantes)
Les fascias du colon droit et gauche qui vont les maintenir à la paroi et qui vont créer respectivement deux
loges où sont parfois cloisonnées des infections avec des symptomatologies différentes. Le colon transverse
lui est maintenu par un méso tendu avec l’estomac et par l’épiploon qui vient au-dessus.
Exemple : L’appendicite
L’appendice se situe normalement entre le caecum et la dernière anse grêle pointant le bout de son nez face à
nous. Parfois, il va partir derrière et remonter en retro-caecal. Dans ce cas, une appendicite aura une
symptomatologie totalement différente (pas de défense, irritation du psoas, douleurs de hanches, évolution
d’un abcès cloisonné difficile à étudier en échographie en raison de l’inflammation colique induite). On aura
tendance à se limiter dans le diagnostic à une inflammation colique qui doit être traitée médicalement alors
qu’une appendicite doit être traitée chirurgicalement.
Il est donc important de retenir qu’il y a un fascia de chaque côté qui va maintenir le colon en place et créer
des espaces pouvant cloisonner une infection qui s’est disséminé à cet endroit.


2 loges dextro et sénestro-mésentériques
le petit bassin: organes pelviens de la femme et rectum.
La partie dans le rectangle jaune où cheminent plusieurs
vaisseaux en quelques sorte correspond à : la zone entourée en
jaune. Sur sa droite on définit une loge dextro-mésentérique et
sur sa gauche une loge sénestro-mésentérique. Et en bas on a le
petit bassin.
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3. L’arrière cavité des épiploons
Le fait que les organes aient bougé durant la période embryologique et aient tourné a isolé une petite cavité.
Chez l’embryon on a initialement l’aorte, l’estomac et le foie qui sont alignés d’arrière en avant. Puis au
cours de sa formation, le foie va basculer vers la droite et l’estomac aussi. La zone qui correspond à l’AEC
sur le schéma = l’arrière-cavité des épiploons.
C’est une cavité qui se situe en arrière de la cavité abdominale, en avant de la cavité rétro-péritonéale : sous
la partie postérieure du foie et entre m’estomac et le pancréas. On a en effet un bloc duodéno-pancréatique
qui se situe juste en avant. Il va être cloisonné par le petit épiploon.
De ce fait si on a une perforation de la face postérieure de l’estomac le pus qui va couler va se cloisonner
derrière l’estomac. On aura donc une absence de défense, un cloisonnement rapide de l’abcès qui va faire un
retard diagnostic et qui n’est donc parfois repérée qu’au stade de septicémie. Aie.
Il arrive parfois que des nouveau-nés perforent estomac colon etc... On essaye de ne pas les opérer parce
qu’ils cicatrisent très bien. En revanche parfois leur état général se dégrade, mais le ventre reste tout propre.
Sauf qu’il faut qu’on pense à aller voir dans cet arrière cavité, ce à quoi on pense rarement quand on est
chirurgien adulte parce qu’il est plus rare d’avoir des perforations de la paroi postérieure. Si on ne trouve
rien, on risque fort de faire une chirurgie pour rien ne sachant pas bien où chercher.
Il est important de retenir que toutes les atteintes postérieures de ces organes (estomac +++) peuvent se
cloisonner dans cet espace pas forcément facile d’accès.
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Pour entrer dans l’arrière-cavité des épiploons, on passe par le hiatus de Winslow (A savoir +) qui fait
communiquer la grande cavité et le vestibule de l'ACE en passant par le foramen bursae omentalis (pas à
savoir). Cela peut également permettre une communication avec la grande cavité abdominale en cas de
processus infectieux avancé.
Cette zone est définie anatomiquement par tout un tas de
vaisseaux : pédicule hépatique, tronc cœliaque. L'ACE est
un peu comme un terrain miné (vascularisation ++++). Elle
demande de savoir que toute la vascularisation part de la et
que c'est donc une zone dangereuse.
L’arrière-cavité des épiploons comprend la poche rétrogastrique et la bourse épipélagique.
La poche rétro-gastrique fait partie de l'ACE et est limitée par
➢ En arrière par le péritoine pariétal recouvrant les
vaisseaux cœliaques, la surrénale gauche, le rein gauche,une
partie de la rate et du corps du pancréas.
➢ En avant par la face postérieure de l’estomac.
➢ A droite par le foramen bursae omettais c’est l’ orifice
qui correspond au hiatus de Winslow.
➢ A gauche : De l’épiploon, un petit bout de pancréas, un
petit bout de pédicule splénique, une petite portion de la rate
et son épiploon
➢ En haut par le ligament phréno-gastrique (ligament qui
rejoint l’estomac et le diaphragme).
Il est important de bien visualiser les différents rapports et la
présence du petit orifice.
4. Les épiploons
Ce sont des replis péritonéaux ou méso qui unissent 2 viscères et vont les coller l’un à l’autre.
L’épiploon c’est les fameux méso dont nous avons parlé toute à l’heure où passent les vaisseaux. Il y a les
méso et le mésentère.
Les 2 épiploons importants à connaître :
 Le grand épiploon= tablier de sapper
 Le petit épiploon : méso tendu entre foie et l’estomac, au niveau de l’étage sus-mésocolique, à l'origine
de l'arrière cavité des épiploons.
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Sur la coupe latérale on voit le foie et l’estomac avec le feuillet au milieu. De même sur la coupe frontale, le
petit épiploon est représenté par la flèche rouge.
Le grand épiploon est un feuillet graisseux qui recouvre une grande partie de l’abdomen. En fait c’est
l’expansion de ce feuillet qui réunit l’estomac et le colon transverse, comme si le feuillet était trop grand et
débordait : il va recouvrir le reste de la cavité abdominale par l’intermédiaire d’un feuillet qui est posé à
l’image d’une couverture sur l’intestin, cf flèche jaune.
A. Le petit épiploon
Il faut uniquement retenir que lorsqu’on veut accéder au pédicule
hépatique, on n’est pas toujours directement dessus. Il y a un petit
feuillet à ouvrir pour arriver dans l’ACE.
Il est défini par 3 parties de droite à gauche :
- La pars vasculosa (la partie la plus externe) : bord libre du
pédicule hépatique et la voie biliaire principale.
- La pars flacida : partie moyenne, fine, avasculaire.
- La pars condensa : la partie supérieure de la branche hépatique de
la coronaire stomachique et des rameaux nerveux du nerf vague
(X).
Réponse à une question : Le seul moment où on voit vraiment le péritoine c’est lorsqu’on incise le long des
gouttières rétro-coliques. Il faut juste se souvenir qu’il y a deux feuillets accolés et forment des excroissances
pour cloisonner l’abdomen.
B. Le grand épiploon
Il se situe au niveau sous-mésocolique. C’est une sorte de grand tablier qui vient recouvrir l’intestin, méso qui
fixe l'estomac et le colon transverse et descend en bord libre. Les colons droits et gauches sont en effet fixés
indépendamment par leurs fascias sur les côtés. Il n’est pas fixe et a tendance à se colmater sur les endroits
qui pourraient poser problème, ce qui peut aussi entrainer un retard au diagnostic quand il a « trop bien fait »
son boulot.
La partie supérieure va de la courbure gastrique en passant par le colon transverse et ça redescend après.
Cela forme un gros tablier à l’origine du ligament gastro-colique. Celui-ci maintient le colon transverse et
l’estomac entre eux pour faire une sorte de continuité. Il arrive qu’il soit assez lâche.
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IV. L’espace extra-péritonéal
Tout en arrière du péritoine, là où partent les gros vaisseaux, on a l’espace extra-péritonéal entre la paroi
abdominale et le péritoine.
Il est composé de l'espace rétro-péritonéal et de l'espace sous-péritonéal. Ils sont cependant dans la cavité
abdominale ou le petit bassin.
C’est important par exemple pour le rein, pour savoir si on opère en rétro-péritonéal ou en trans péritonéal.
Si on opère en extra péritonéal on va aller sectionner des muscles (carré des lombes..) et en refouler (le grand
dorsal …) pour accéder à la face postérieure du rein. C’est cette technique qui est encore utilisé chez le tout
petit. La deuxième possibilité est de passer directement dans le ventre (par voie ouverte ou cœlioscopie en
décollant les méso, on accède directement à l’espace péritonéal et on rentre au niveau du rein et le pédicule
rénal est alors immédiatement repérable. Cependant des adhérences peuvent dans ce cas se créer
secondairement qui sont à l’origine de nombreux débats.
La voie d’abord dépendra aussi du type de chirurgie dont il est question, des équipes et du matériel.
❖ L'espace rétro-péritonéal est situé entre la paroi abdominale postérieure et le péritoine, où sont coincés :
l'aorte, la VCI, des vaisseaux lymphatiques, la chaîne sympathique lombaire, l’appareil urinaire (rein et
uretère), les surrénales et le bas du bloc duodéno-pancréatique avec l’angle de Treitz.
Rappel : l’estomac est intra-péritonéal; on a l’œsophage qui traverse le hiatus œsophagien, l’estomac qui
fait suite et le duodénum a tendance à revenir en arrière et se plaquer contre la paroi, de même pour le
pancréas; ce sont donc des organes rétro-péritonéaux. Et entre le pancréas et l’estomac, on a l’arrièrecavité des épiploons.
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❖ L'espace sous-péritonéal est situé sous le péritoine, au bas du ventre, et est constitué :
•
•
En avant, par l'espace entre le péritoine et le fascia transversalis (c'est bien de l'espace sous
péritonéal et non pré péritonéal).
En bas, par la vessie, les OGI et le rectum.
Il est important de noter que pour la vessie sa position en sous-péritonéale est importante car elle change la
voie d’abord. En effet on peut faire une cicatrice de Pophan, comme une cicatrice de césarienne, on ouvre la
ligne médiane sous ombilicale. Dans ce cas on n’ouvre pas le péritoine et on reste extra-péritonéal et on
accède directement à la vessie. Ainsi lorsqu’on a une infection urinaire, les signes seront au niveau du bassin
sans remonter.
De même, une perforation rectale basse sera intra-péritonéale. Le rectum est accessible en haut par
cœlioscopie en incisant le rétro-péritoine le long du sigmoïde. Pour les enfants la voie d’abord sera la plus
part du temps par le bas, on extériorise l’anus, on passe la ligne pectinée ce qui permet d’accéder
directement au rectum en accédant de part de d’autre.
Cul-de-sac de Douglas à retenir (toucher rectal) :
- espace entre vessie et rectum chez l’homme,
- espace entre utérus et rectum chez la femme.
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