Pharmacie clinique groupe m decins pharmaciens 23 juin
publicité
Conférence Régionale des Pharmaciens des EDS de Bretagne JOURNEE de travail REGIONALE « médecins / pharmaciens » : l'analyse pharmaceutique CHCB de PONTIVY Groupe de travail médecins pharmaciens le 21 janvier 2016 • Dr Frédéric Rey, Dr Barbara Rey, médecin gériatre – CHCB Pontivy • Dr Chrystèle Le Bourlais, Dr Anne-Hélène Ginguené, médecin – CH Dinan • Dr Béatrice Marie-Dit-Dinard, Dr Elodie Briand, médecin – CH Fougères • Dr Anne-Laure Deniau, Dr Didier Bordes, médecin – CH Bain de Bretagne • Dr Nathalie Kermeur, Dr Patrick Van Assche, urgentiste – CH Saint-Brieuc • Dr Véronique Vialle, Dr Delphine Renvoizé, médecin gériatre – CHBA Vannes • Dr Bisserka Boutchkova, Dr Annnie Rupert, psychiatre – Association hospitalière de Bretagne Plouguernevel Métaplan Groupe médecins • Ce que les médecins attendent des pharmaciens • Quels sont leurs besoins en termes d’analyse de la prescription ? • Facteurs favorisants et obstacles à un échange fructueux entre médecins et pharmaciens Groupe pharmaciens • Ce que les pharmaciens peuvent apporter comme expertise • Pourquoi le pharmacien fait-il de l’analyse pharmaceutique, quelles sont ses intentions ? • Facteurs favorisants et obstacles à un échange fructueux entre médecins et pharmaciens Métaplan • Restitution des 2 groupes : • Regroupement des idées par thème • Points communs • Points divergents Groupe de travail médecins pharmaciens le 26 mai 2016 • Dr Frédéric Rey – CHCB Pontivy • Dr Chrystèle Le Bourlais, Dr Anne-Hélène Ginguené, médecin – CH Dinan • Dr Béatrice Marie-Dit-Dinard, Dr Elodie Briand, médecin – CH Fougères • Dr Bisserka Boutchkova – Association hospitalière de Bretagne Plouguernevel – Avis à donner sur le thème principal retenu de la réunion de janvier: PHARMACIE CLINIQUE • Méthode QQOQCP (Qui, Quoi, Où, Quand, Comment, Pourquoi) Pharmacie clinique • Pourquoi ? - Objectifs : • Vers une optimisation de la prescription médicamenteuse, vers une juste prescription • Pour une sécurisation de la prescription prévention des erreurs, prévention des événements indésirables, diminution de la iatrogénie • Qui - Pour quels patients, quelles prescriptions, pour quels services ? • • • • • Cibler les patients Priorité aux entrées et ordonnances complexes Profil patient (âge / clairance….), insuffisance rénale, patients à risque Médicaments à risque, traitements chroniques Médicaments peu connus des médecins dans leur domaine de spécialité Pharmacie clinique • Quoi - Quelle pharmacie clinique ? • Analyse pharmaceutique de niveau 3, analyse a priori, par anticipation (avis antérieur à la prescription) et a posteriori • Conciliation médicamenteuse évoquée mais non développée • Qui pratique la pharmacie clinique ? • Pharmacien en lien avec médecins, IDE, biologistes et patient • Où pratiquer la pharmacie clinique ? • Dans les unités de soins • Préparation de l’analyse à la pharmacie • Transmission des opinions pharmaceutiques dans le service de soins Pharmacie clinique • Quand pratiquer la pharmacie clinique ? • Formaliser 3 temps possibles : • 1- lors de la visite le matin : analyse en temps réel au lit du malade et en lien avec le patient – – – – Intéressant lors d’une entrée Mais chronophage !... sur 10 minutes de visite, 1 minute « médicament » A faire de temps en temps pour mieux connaître les pathologies A faire au début de l’activité de pharmacie clinique – investissement de départ pour s’intégrer dans l’unité de soins • 2- En dehors des visites le matin – lors des réunions communes – lors des staffs de services – lors des transmissions • 3- A la demande du prescripteur • Comment pratiquer la pharmacie clinique ? Avant d’intégrer un service : – Bien connaître le fonctionnement du service : • Connaître l’organisation personnelle du / des médecin(s) • Organisation médicale pas toujours reproductible d’un service à l’autre • Bien comprendre leurs besoins, leurs outils et proposer une aide adaptée – par ex : rédaction de protocoles thérapeutiques – Se faire connaître du service pour ses compétences spécifiques, son ou ses domaines d’expertise • • • • • En infectiologie, En cancérologie Traitement de la douleur, soins palliatifs En éducation thérapeutique Sur les plaies chroniques Autre domaine … Comment pratiquer la pharmacie clinique ? Techniques d’analyse - expertise pharmaceutique • Aide à la prescription : • Fait le lien entre traitement, indications/pathologies, profil du patient et résultats biologiques • Posologies : • le pharmacien vérifie les posologies (surdosages / sous-dosages) – Proposition d’ajustements posologiques, d’adaptations posologiques en fonction de l’insuffisance rénale – Aide au suivi thérapeutique • Ex : paramétrage pour ordonnance de sortie avec AOD – « Fonction rénale à évaluer 3 à 4 fois par an » • Interactions médicamenteuses : • Détection, analyse, expertise sur les interactions d’ordre pharmacocinétique et pharmacodynamique – Proposition de changement d’heure de prise en dehors des autres médicaments – Proposition de substitution – Proposition de suivi thérapeutique, de surveillance des fonctions cardiaques, rénales … Comment pratiquer la pharmacie clinique ? Technique d’analyse - expertise pharmaceutique • Aide à la prescription : • Alerte sur les contre-indications ou effets secondaires – Proposition d’ajout de traitement correcteur pour limiter les effets indésirables – Traque des médicaments inutiles ou à durée de prescription limitée (IPP, psychotropes, hypnotiques, anxiolytiques …) – Proposition de surveillance, de suivi thérapeutique • Le pharmacien prend en compte les spécificités métaboliques et les limitations du patient (troubles déglutition, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, cardiaque, deshydratation, dénutrition ….) – – – – Conseils thérapeutiques en tenant compte du profil du patient Proposition d’ajustement posologique Substitution par un médicament plus adapté Proposition de surveillance, de suivi thérapeutique Comment pratiquer la pharmacie clinique ? Technique d’analyse - expertise pharmaceutique • Aide à la prescription : • Analyse de la galénique : • Vérifier si la présentation galénique est adaptée aux capacités du patient pour avaler le médicament • Vérifier si la forme à libération immédiate ou prolongée est adaptée – Proposition de forme galénique adaptée (orodispersible, buvable, patch …. ) • Analyse des prescriptions des médicaments de cardiologie (anticoagulants AVK, AOD, médicaments provoquant torsades de pointes, …) – Rappel d’une surveillance biologique et/ou clinique : rythme adapté de cette surveillance – Proposition de protocoles thérapeutiques de l’établissement • Analyse de l’antibiothérapie – Lien avec antibiogramme, avec le type d’infection – Aide à la réévaluation de l’antibiothérapie, proposition de changement d’antibiothérapie, d’adaptation posologique, de surveillance de la fonction rénale … Comment pratiquer la pharmacie clinique ? Technique d’analyse - expertise pharmaceutique • Dans les EHPAD et longs séjours : – Revue d’ordonnance périodique par rapport à des objectifs thérapeutiques pour le résident – Révision de la pertinence du traitement – Traquer les médicaments inutiles (IPP, psychotropes …) • Aide à la préparation : • des médicaments injectables pour les IDE – Reconstitution, compatibilité avec solvants – Durée de perfusion – Paramétrage des prescriptions sous forme de schémas thérapeutiques / protocoles • des médicaments voie orale pour les IDE et AS – Aide à la bonne administration des médicaments – Médicaments écrasables / non écrasables (livret, paramétrage, informations orales) – Conseil de prise à distance des autres médicaments Comment pratiquer la pharmacie clinique ? Technique d’analyse - expertise pharmaceutique • Relation pharmacien - patient • Informations et échanges sur le traitement • Répondre aux questions du patient • Formuler des questions ouvertes au patient – – – – – Savez-vous quels médicaments vous prenez ? Qui prépare les médicaments à domicile ? Quelles sont vos difficultés quand vous prenez votre traitement ? Comment faites-vous si vous oubliez votre médicaments un jour ? Savez-vous pourquoi vous prenez ce / ces médicaments ? Pour quelle maladie ? – Quelles sont vos inquiétudes ? • Expliquer pourquoi le traitement habituel a été modifié Techniques de communication Des obstacles à surmonter • Ressenti de la part du prescripteur, des soignants : – Le médecin peut avoir un sentiment d’ingérence vis-à-vis du pharmacien dans les activités médicales – La communication peut être un obstacle dans la relation médecin / pharmacien – Les commentaires pharmaceutiques sur l’ordonnance peuvent être : • Trop peu étayés • Trop livresques « copié-collé » du logiciel utilisé • Rigides dans la formulation du message informatique – Outil informatique froid et impersonnel – Difficulté pour le médecin de tout voir derrière un écran – Manque de temps pour le médecin et pour le pharmacien • Trop de mails • Pas de temps pour échanger Techniques de communication • Pourquoi ? • Objectifs : – Pertinence des avis et des interventions pharmaceutiques – Voir le pharmacien comme une aide, comme un moyen de partage de compétences • Pour créer un lien - Faire connaissance – – – – – entre pharmacien et médecin entre pharmacien et soignants, entre pharmacien et patient Connaître l’unité de soins Faire valoir ses qualités relationnelles Faire la promotion de l’activité de pharmacie clinique • Communiquer autour de l’analyse des prescriptions médicamenteuses pour la promouvoir • COMEDIMS, CME, bulletin d’info pharmaceutique … Techniques de communication • Que communiquer ? – Avis / opinions pharmaceutiques – Informations sur le médicament • Avec qui ? – Echanger avec : • le médecin • les IDE du service de soins • le patient Techniques de communication • Où communiquer ? – Echanger dans le service de soins, au lit du patient – Si pas de souhait de présence pharmaceutique dans l’unité de soins • Définir les règles du jeu pour communiquer entre médecin et pharmacien • Quand communiquer ? – – – – Organiser, programmer les échanges sur l’analyse de la prescription Lors des transmissions Lors de staff hebdomadaires ou Lors de réunions de synthèse pluri-disciplinaires • en intégrant le pharmacien • en intégrant la thématique du traitement médicamenteux Techniques de communication • Comment communiquer - à quelle occasion ? – Echange verbal sur l’analyse de la prescription plutôt que message écrit – Echange oral, échange direct – Appel direct plutôt que message lorsque c’est urgent – Quels que soient les échanges développés, laisser une trace écrite / informatique • • • • • Traçabilité des avis/ opinions pharmaceutiques A intégrer au dossier patient Fiche d’intervention pharmaceutique papier ou informatique = Synthèse des échanges concernant la prescription Lors de 2e intervention, doit permettre le suivi des actions – Arrêt, substitution, ajout, adaptation de posologie … • Doit permettre de valoriser / comptabiliser l’activité de pharmacie clinique La pharmacie clinique - un moyen d’information et de formation sur les médicaments • Quoi ? : – Le pharmacien apporte des compétences pharmacologiques sur des médicaments peu connus des soignants dans leur domaine de spécialité – Informations récentes sur les médicaments – Dernières recommandations sur les thérapeutiques • Pour Qui ? : – Pour les médecins, les soignants et les patients • Où ? : – Dans tous les services – Dans les services non spécialistes La pharmacie clinique - un moyen d’information et de formation • Quand - à quelle occasion ? : – Lors de la transmission des opinions pharmaceutiques • Par oral, par écrit – Lors de la conciliation médicamenteuse – Lors de réunions sur le médicament, en COMEDIMS … • Comment ? – – – – En émettant une opinion pharmaceutique En répondant à des questions sur le médicament En participant à la rédaction de protocoles thérapeutiques En organisant des ateliers de formation en commun à la lecture critique d’ordonnance – En travaillant en collaboration avec le médecin Des obstacles et des questions La pharmacie clinique Oui mais ….. Combien ça coûte ? • Combien coûte un pharmacien ? • Quel est le temps pharmacien (ETP) pour développer la pharmacie clinique dans tous les services ? • Quelle est la faisabilité pour le pharmacien de développer l’activité de pharmacie clinique ? • Quelle est la plus-value pour le service, pour le prescripteur, pour le patient ? – Economie de temps pour les soignants ? – Economie sur les dépenses liées aux prescriptions ? Au final • Les médecins attendent des pharmaciens une activité de pharmacie clinique qui englobe les activités de : – Analyse des prescriptions – Aide à la prescription pour les médecins – Aide à la préparation des doses et à la reconstitution des médicaments pour les IDE – Conseils ou informations au patient – Information et de formation aux professionnel sur le médicament Au final • Les facteurs favorisants un échange fructueux entre médecins et pharmaciens • sont principalement basés sur des techniques de communication appropriées – Créer un lien entre pharmaciens et médecins – Organiser, programmer les échanges – Aller dans les unités de soins – Echanger directement par oral – Apporter des compétences pharmacologiques peu connus des médecins
