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2016-2017
Immunologie
Les déficits immunitaires congénitaux
– UE1 : Immunologie –
Semaine : n°5 (du 3/10/16 au 7/10/16) Heure : de 11H15 à
Date : 03/10/2016
12h15
Professeur : Pr. Roger
Binôme : n°2
Correcteur : n°1
Remarques du professeur : RAS
PLAN DU COURS
I) Introduction
II) Classification
III) Déficit touchant le système immunitaire adaptatif
A)
Les immunodéficiences lymphoïdes
1) Déficits portant sur la lignée B
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I) Introduction
Définition d'un déficit immunitaire :
Anomalie d'un ou plusieurs éléments du système immunitaire conduisant à des conséquences
pathologiques : infections-tumeurs (ex : anomalies génétiques)
Circonstances classiques de découverte :
→ On est face à un diagnostic différentiel relativement long à établir.
→ Notion d'un déficit connu ou suspecté dans la famille
→ Infections : la nature du germe est primordiale pour diriger vers tels ou tels déficit :
récidivantes des voies respiratoires (otite, sinusite, pneumonie)
sévères à germes Neisseria (meningocoque)
récurrentes à pyogènes
opportunistes
En général, ce sont des infections prises en charge par antibiothérapie mais à la fin du traitement, elle
recommence à se manifester.
→ Dans la cadre de recherche sur les enfants, il peut y avoir une courbe staturo-pondérale et/ou diarrhée
persistante (due à des problèmes de tube digestif ou de malabsorption).
L'âge du patient est extrêmement important, ce sont des déficits rares.
II) Classification
→ DI primitifs ou congénitaux
Touchant → le système immunitaire inné : complément – cellules phagocytaires – LcNK
→ le système immunitaire adaptatif : défauts de maturation des Lc, défauts d'activation et de
fonction des Lc, anomalies lymphocytaires associées à d'autres maladies (Lc présent mais non
fonctionnel).
→ DI secondaires acquis : les plus fréquents
Médicaments, agents infectieux, irradiation, malnutrition (ce sont les premiers à vérifier).
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III) Déficit touchant le système immunitaire adaptatif
A) Les immunodéficiences lympoïdes
Seuls les DI primitifs ou congénitaux touchent ce système.
Il implique :
- la lignée B,
- la lignée T,
- les 2 lignées T et B (le plus fréquent).
On aura donc une incapacité à développer ou à maintenir une réponse immunitaire complète contre des
agents pathogènes spécifiques.
1) Déficits portant sur la lignée B
Ce sont les premiers qui ont été compris et diagnostiqué.
Définition : ensemble de maladies très diversifiées allant de l'absence totale de LcB matures, de
plasmocytes et d'Ig à l'absence sélective de certaines classes d'Ig.
Signes cliniques évocateurs précoces :
- Premiers signes cliniques après 6 mois (car avant, les anticorps maternels protègent l'enfant),
- Localisation : infection à répétition au niveau des muqueuses exposées à l'environnement (ORL,
pulmonaire, digestive, arthrite/encéphalite à Entérovirus plutôt chez l'adulte),
- Germes : pyogènes à développement extracellulaire capable d'être contre-carré par l'action des
anticorps,
- Signes associés : la diarrhée en continue (Giardia intestinalis) est un signe très évocateur si les IgA ne
fonctionnent pas.
En fonction du déficit, certain se voit très tôt chez l'enfant et d'autres sont présents dès la naissance mais
ne sont pas diagnostiqués car il ne sont pas soupçonnés.
Signes cliniques tardifs évocateurs :
- Dilatation des bronches (bronchectasie),
- Retentissement sur la croissance ou l'état nutritionnel,
- Manifestations auto-immunes car on a une déviation de la réponse immunitaire,
- Manifestations granulomateuses chez l'adulte.
Eléments biologiques nécessaires au diagnostic en 1ère intention :
1- Taux plasmatiques des Ig circulantes dans le sérum (IgG, IgA, IgM),
2- Numération des Lc circulants,
3- Numération des sous populations lymphocytaires (CD4, CD8, NK).
Prise en charge thérapeutique :
Ces patients manquent d'immunoglobuline donc on procède à un traitement substitutif à vie par perfusion
d'Ig polyvalentes d'origine humaine ou par injection SC à l'hôpital ou à domicile.
Ces Ig sont extraites du plasma humain.
Il s'agit d'un mélange d'Ig de spécificités varibles (d'ou le terme de polyvalence).
C'est le traitement de choix chez les personnes n'ayant aucune déficience (absence totale ou partielle
d'immunoglobulines).
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Bénéfiques
Probablement bénéfiques
Non bénéfiques
Agammaglobulinémies, DICV, HIGM
DIP + normogammaglobulinémie + déficit de la
fonction des anticorps,
Déficit IgG 2/3 + déficit de la fonction des
anticorps
Déficit IgA isolé et déficit IgG4 isolé
On associe à ce traitement :
- Une antibiothérapie adaptée aux germes responsables des infections,
- Une kinési respiratoire pour prévenir la dilatation des bronches (on apprend au patient à cracher).
Les principales pathologies :
→ Agammaglobulinémie liée au chromosome X (XLA) appelée maladie de Bruton :
Génétique : déficit à transmission récessive lié au chromosome X avec une incidence de 1 garçon
sur 100 000 naissances,
Clinique : diagnostic de l'enfance majoritairement, diagnostic chez le garçon (de 4 mois à 2 ans),
début des infections à germes pyogènes vers 6 mois, infections récurrentes à pneumocoque,
staphylocoque, haemophilus, ganglions lymphatiques très petits, amygdales absentes,
malabsorption digestive,
Biologie : absence de LcB dans le sang, dans les organes lymphoïdes, immunoglobulines sériques
absente (on fait une numération des LB (souvent très faible) et une biopsie),
Origine : différenciation de la lignée B bloquée au stade préB, mutation du gène codant une
Tyrosine Kinase (Btk) impliquée dans la signalisation via le récepteur BCR (gène présent sur le
chromosome X), à cause d'une anomalie enzymatique empêchant l'apparition du marqueur
normal.
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La BTK kinase n'est pas opérationnelle car on a l'installation des chaines lourdes mais pas des chaines
légères, la maturation n'est donc pas possible, cela a un impact sur la production des anticorps.
→ Hypogammaglobulinémie à expression variable = DI commun variable (DICV) :
Fréquence : 1/30 000 (le plus fréquent des DI primaires symptomatiques),
Génétique : anomalie portant sur les gènes codant des récepteurs impliqués dans la croissance des
LcB ou des gènes de co-stimulateurs impliqués dans les interactions entre B et T, il faut doser les
immunoglobulines (qui vont être très bas mais supérieur à 0) et on a donc un LB incapable de
produire les plasmocytes.
Clinique : association fréquente avec des manifestations auto immunes, une splénomégalie,
adénopathie diarrhée chronique , déficit présent dès la naissance mais début des symptômes 1525 ans et diagnostic tardif vers 30-40 ans, toutes les muqueuses vont souffrir (sinusite, problèmes
intestinaux/bronchiques).
Biologie : hypogammaglobulinémie portant au départ sur les IgG2, IgG4 ou IgA puis sur tous les
isotypes d'IgG, IgM à taux normal ou légèrement abaissé,
Origine : mutation portant sur des récepteurs activateurs de membrane du LcB.
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→ Syndrôme hyperIgM (plusieurs variétés) :
Les plus fréquentes : syndrome HyperIgM avec mutation du CD40L lié au chromosome X
(CD40L produit par un gène du chromosome X), à caractère récessif lié à l'X → anomalie chez
les garçons uniquement
Syndrome HyperIgM avec mutation du CD40 (CD40 présent sur LcB et les macrophages) à
transmission autosomique récessive,
On constate une augmentation des IgM sériques et diminution des IgA et IgG sériques.
Autres mutations possibles : 2 enzymes impliquées dans la réparation de l'ADN lors des
mutations somatiques Uracil DNA Glycosylase (UNG), activation Induced cytidine deaminase
(AID), à transmission autosomique récessive → défaut intrinsèque des LcB.
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