Module 6 - Canadian Medical Association

Module 6 :
Dossiers médicaux
Finances
Pratique
Mieux-être
md.amc.ca
Services aux médecins MD tient à souligner la contribution importante de l’auteur de ce document de même que les
efforts de l’équipe de Services aux médecins MD.
Services aux médecins MD et l’auteur invitent toutefois les lecteurs à évaluer de manière critique le contenu du
document et des ressources citées afin d’être en mesure d’adapter leurs décisions en fonction de leurs aspirations
personnelles et professionnelles. Nous vous recommandons de consulter des conseillers professionnels pour vous
assurer que tous vos besoins particuliers sont comblés. Les renseignements donnés et les opinions exprimées dans
le présent document le sont à titre d’indication générale, à des fins éducatives seulement. Même si tout a été fait
pour fournir des renseignements précis et courants, Services aux médecins MD ne fait aucune représentation,
garantie ni condition (exprimée ou implicite), concernant l’exactitude ou la fiabilité de l’information contenue
dans le présent document.
Tom Faloon, MD, CCMF, FCMF
Professeur adjoint, médecine familiale, Université d’Ottawa
Médecin-conférencier, Services aux médecins MD
Programme d’études en gestion médicale
Septembre 2012
© Services aux médecins MD inc., 2012.Tous droits réservés. Il est interdit de reproduire ou de transmettre le présent
document sous quelque forme que ce soit ou par quelque moyen que ce soit, ou de le stocker dans une base de
données ou un système de recherche documentaire sans le consentement préalable écrit du détenteur du droit
d’auteur, sauf à des fins personnelles et non commerciales conformes aux dispositions de la Loi sur le droit d’auteur.
Veuillez demander l’autorisation à :
Directrice du programme, Formation en gestion médicale
Services aux médecins MD
1870, promenade Alta Vista
Ottawa (Ontario) K1G 6R7
1 800 361-9151
Points clés à l’étude
Introduction
ÑÑ Raisons pour lesquelles les
médecins doivent tenir des
dossiers médicaux complets
Le dossier médical est l’outil de gestion médicale le plus important à la disposition des
médecins, toutes spécialités confondues, car il améliore et soutient la prestation des
soins au patient. C’est aussi à la fois un document légal qui doit décrire en détail les soins
que vous prodiguez à vos patients et un registre justifiant vos réclamations (facturation).
Lorsque les actes médicaux ou les pratiques de facturation d’un médecin font l’objet
d’une vérification effectuée au hasard ou à la suite d’une plainte, ses dossiers médicaux
feront l’objet d’un examen. Il importe de savoir que les comités d’examen mis sur pied par
les collèges provinciaux des médecins et chirurgiens et les différents régimes provinciaux
d’assurance maladie fondent leurs décisions en s’appuyant surtout sur les dossiers
médicaux, sans que le médecin puisse en donner son interprétation.
ÑÑ Période obligatoire
de conservation des
dossiers médicaux
ÑÑ Normes réglementaires pour la
tenue des dossiers médicaux
ÑÑ Les 31 questions d’autoévaluation
du respect des normes des
organismes de réglementation
en matière de tenue de dossiers
ÑÑ Lois sur la protection des
renseignements personnels et
tenue des dossiers médicaux
ÑÑ Conseils pratiques aux
utilisateurs des dossiers papier
ÑÑ DME : le dossier médical
électronique et l’avenir des
dossiers médicaux
En votre qualité de médecin résident, vous consultez des dossiers de patients tous
les jours. Quel pourcentage de vos dossiers médicaux sur support papier ou dossiers
médicaux électroniques respectent, à votre avis, les normes réglementaires qui exigent
que les dossiers médicaux soient aisément lisibles, détaillés et explicites? Dans le cadre
de sondages informels menés auprès des médecins résidents assistant à nos séminaires
de gestion médicale, nous avons constaté qu’en règle générale, les résidents estiment
à seulement 50 % la proportion de leurs dossiers qui résisteraient selon eux à la
vérification d’un comité d’examen. Cette situation n’est pas acceptable dans un contexte
de formation ni dans une perspective clinique et surtout, elle est inacceptable sur le plan
de la responsabilité médicale. Tous les médecins ont un intérêt dévolu à s’assurer que
leurs dossiers médicaux respectent les normes provinciales. Malheureusement, bon
nombre de facultés de médecine ne donnent toujours pas à leurs étudiants de cours
officiels sur les meilleures pratiques pour tenir des dossiers médicaux dont la structure
et le contenu sont conformes aux normes et répondent à toutes les exigences légales.
Dans la rédaction du présent module, l’auteur s’est inspiré de ses propres connaissances
et expériences en tant que témoin expert de la poursuite pour l’Ordre des médecins et
chirurgiens de l’Ontario (OMCO) et de son vécu, lorsque son propre cabinet et ses
propres dossiers médicaux ont fait l’objet d’un examen aléatoire dans le cadre du
programme d’évaluation par les pairs de l’OMCO et maintenant, à titre d’évaluateur
pour ce même programme.
Le présent module explique en détail les principes, les politiques et les pratiques
exemplaires de la tenue de dossiers médicaux sur support papier ou électronique (DME).
Le Module 7 : Dossiers médicaux électroniques, comme son nom l’indique, porte
exclusivement sur les DME.
L’auteur reconnaît que l’énoncé de politique administratif no 4-12 intitulé Medical Records,
document complet et informatif publié par l’OMCO, approuvé et mis à jour en juin 2012,
constitue la ressource principale du présent module. Cette version actualisée de la
politique porte sur les enjeux propres aux dossiers médicaux électroniques (voir
également la section Ouvrages de référence du présent document).
RAISONS POUR LESQUELLES LES MÉDECINS DOIVENT TENIR
DES DOSSIERS MÉDICAUX COMPLETS
Cinq raisons expliquent la nécessité de tenir un dossier médical complet pour chacun de
vos patients.
D’abord et avant tout, un dossier médical complet contribue à soutenir et à améliorer les
soins axés sur le patient.
Plus précisément, les médecins doivent se plier aux exigences de la bonne tenue des
dossiers médicaux pour :
3
n
ÑÑ dresser un rapport exact et complet des antécédents médicaux du patient, des
examens qu’il a subis, des investigations dont il a fait l’objet, de son plan de traitement
et de l’évolution de sa situation;
ÑÑ aidez les collègues au moment de les consulter au sujet d’un patient ou lorsqu’ils
dispensent des soins à vos patients;
ÑÑ faciliter la préparation d’un résumé de dossier ainsi que la rédaction des rapports
destinés aux compagnies d’assurance et des rapports médico-légaux;
ÑÑ défendre et protéger les intérêts du médecin et de son patient dans l’éventualité
d’un examen par un organisme provincial de réglementation professionnelle ou par
le comité d’examen de la facturation du régime provincial d’assurance maladie et plus
particulièrement, dans le cas d’une poursuite pour faute professionnelle.
Relevé des antécédents médicaux du patient. Au fil des ans, vous soignerez un grand
nombre de malades. Il est donc essentiel que vous preniez le temps de vous assurer
que vos dossiers médicaux sont complets, précis et facilement lisibles. Cette règle
s’applique à tous les médecins, qu’ils voient régulièrement les patients ou qu’ils offrent
des consultations ou des évaluations ponctuelles. Se fier uniquement à sa mémoire est
le moyen le plus sûr de courir au désastre.
Document de référence pour les collègues. Un dossier complet et bien structuré où
figurent clairement les antécédents médicaux du patient ainsi que les investigations
dont il a fait l’objet aidera les collègues qui vous remplaceront à l’occasion ou qui verront
vos patients pour une consultation spécialisée. Grâce au dossier, ils économiseront un
temps précieux et les ressources de santé en évitant les investigations redondantes et
les médicaments déjà pris. Si vous avez clairement documenté dans le dossier les
prochaines étapes de la démarche médicale que vous préconisez, vous réduirez les
possibilités qu’un autre médecin vienne modifier radicalement votre plan de traitement.
Non seulement épargnerez-vous ainsi du temps à vos collègues, mais votre dossier
rendra leurs interactions avec votre patient plus efficaces sur le plan clinique et plus
gratifiantes sur le plan financier.
Document de référence pour les rapports officiels. Un dossier médical complet et bien
structuré vous aidera aussi à rédiger vos rapports avec efficacité. Le dossier vous fera
épargner du temps (et par conséquent vous fera gagner plus d’argent), surtout si la
production du rapport n’est pas couverte par le régime provincial d’assurance maladie.
Par exemple, un rapport du médecin traitant demandé par une compagnie d’assurance
sera plus facile à préparer et pourra être dicté en cinq minutes si votre dossier comporte
un profil historique du patient et une liste des ordonnances. Dans la plupart des
provinces, le tarif prévu pour ce service non assuré était d’environ 110 $ en 2010. Quel
autre service offert par un médecin de famille génère 110 $ pour 15 minutes de travail?
Dans le cas des spécialistes, la copie d’un rapport de consultation complet avec
quelques commentaires additionnels suffit souvent, ce qui évite d’avoir à créer un
rapport de toutes pièces.
Élément de preuve lors de la vérification des dossiers médicaux. Lorsqu’un médecin
obtient son permis d’exercice du collège provincial des médecins et chirurgiens et son
numéro de facturation du régime provincial d’assurance maladie, il accepte de se
conformer aux règles, règlements et normes de ces deux organismes. Le collège ou le
ministère de la Santé provincial peut en tout temps vous demander de produire une copie
du dossier d’un patient dans le cadre d’un examen aléatoire. Si cet examen révèle que la
tenue de vos dossiers ou les soins administrés, comme ils sont décrits dans le dossier, ne
répondent pas aux normes, un examen officiel sera exigé et des sanctions disciplinaires
pourraient être prises contre vous. Si un examen de vos dossiers médicaux par le
ministère de la Santé révèle que les honoraires que vous réclamez n’étaient pas justifiés
4
Message clé Les médecins ont
l’obligation de tenir
des dossiers médicaux
complets, précis et détaillés
qui n’exigent aucune
interprétation de leur part.
En plus d’être conformes
aux exigences médicolégales, des dossiers
médicaux solides vous
aideront, ainsi que vos
collègues, à prodiguer des
soins complets, efficaces et
efficients à vos patients.
pour une consultation donnée, un examen plus formel peut s’ensuivre et vous pourriez
être tenu de rembourser au régime toutes les sommes supposément facturées en trop.
Inutile de dire qu’une telle démarche peut être ruineuse surtout que vous devrez assumer
tous les coûts lies à votre défense et aux procédures engagées pour en appeler d’une
décision prise par le ministère.
Examens disciplinaires. Si par malheur vous faites l’objet d’une poursuite pour faute
professionnelle ou si vos pratiques de facturation font l’objet d’un examen formel, il sera
beaucoup plus aisé de vous défendre et de justifier les actes médicaux que vous avez
posés si vous disposez de dossiers médicaux clairs et détaillés. Une documentation
complète et des dossiers bien lisibles sont essentiels.
Période de conservation obligatoire des
dossiers médicaux
Pour plus de certitude, vous devez à ce sujet consulter la réglementation en vigueur dans
votre province de résidence. Cependant, dans la plupart des provinces et territoires, les
règles suivantes s’appliquent. Vous devez conserver les dossiers médicaux :
ÑÑ 10 ans après la dernière inscription au dossier, ou
ÑÑ 10 ans après que le patient ait atteint l’âge de 18 ans, ou
ÑÑ jusqu’à ce que vous cessiez d’exercer (sous réserve [en Ontario] du paragraphe 2 de
la Loi sur les professions de la santé réglementées qui stipule qu’un médecin de famille
qui cesse d’exercer doit transférer ses dossiers à un collègue ayant la même adresse
et le même numéro de téléphone, ou
ÑÑ qu’il doit informer chaque patient que son dossier sera détruit dans les deux ans qui
suivent, sauf s’il demande le transfert de son dossier à un autre médecin)
Veuillez noter que les actions en justice contre les médecins peuvent être intentées
jusqu’à 15 ans après que l’incident présumé soit survenu. Par conséquent, l’ACPM
recommande aux médecins de conserver leurs dossiers pendant 15 ans après la dernière
visite d’un patient.
De nombreux médecins de famille qui cessent d’exercer ne sont pas au courant de ces
exigences ou négligent carrément de les respecter. Il peut en effet être très onéreux pour
le médecin qui prend sa retraite et qui n’a pas trouvé de remplaçant pour prendre en
charge ses patients de communiquer ainsi avec chaque patient par téléphone ou par
courrier. Toutefois, nul n’est censé ignorer la loi! À l’heure actuelle, plusieurs entreprises
offrent des services d’archivage et de recherche d’information aux médecins qui ferment
leur clinique ou qui prennent leur retraite. Assurez-vous qu’une telle entreprise répond aux
exigences réglementaires de votre collège provincial, surtout si l’entreprise est établie
dans une autre province. Certaines associations médicales provinciales offrent ce service
documentaire aux médecins de famille qui prennent leur retraite afin que les patients qui
le demandent aient accès à leur dossier médical.
Dans le cas des médecins spécialistes, les règles sont peu claires et tous ces médecins
seraient bien avisés de répondre aux exigences qui s’appliquent aux omnipraticiens, le cas
échéant, et d’obtenir des précisions sur les pratiques exemplaires en la matière avec le
conseiller affecté à leur spécialité au sein de leur collège provincial.
NORMES RÉGLEMENTAIRES POUR LA TENUE
DES DOSSIERS MÉDICAUX
Les règlements, règles et normes de tenue des dossiers médicaux sont similaires dans
toutes les régions du pays. Dans le présent module, nous nous appuierons sur les lignes
directrices de l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario à titre d’exemple. Chaque
lecteur est invité à visiter le site Web du collège de sa province de résidence pour prendre
connaissance des variantes particulières à cette province.
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Que doit-on inscrire dans un dossier médical?
Il existe des lignes directrices claires pour la tenue des dossiers médicaux par les
omnipraticiens et les médecins de famille partout au Canada. Des lignes directrices
propres aux différentes spécialités existent désormais et les médecins spécialistes
seraient donc bien avisés de communiquer avec leur collège provincial afin de savoir
quelles sont les normes qui seraient appliquées par un examinateur si leurs dossiers
devaient faire l’objet d’une vérification.
Toutefois, les règles de base sont les mêmes pour tous les médecins. Même si les lignes
directrices s’appliquent autant aux dossiers médicaux sur support papier qu’aux dossiers
médicaux électroniques, le présent guide porte surtout sur les dossiers traditionnels sur
support papier. Des ressources précises relatives aux DME sont énoncées à la section
Ouvrages de référence du présent module ainsi que dans le Module 7 qui porte
exclusivement sur les DME.
En Ontario, à titre d’exemple, si l’Ordre des médecins et chirurgiens procédait à une
vérification de vos dossiers médicaux, l’examinateur s’appuierait sur plusieurs outils
d’évaluation. Ces outils sont énumérés en détail à l’adresse www.cpso.on.ca/members/
peerassessment. Les mêmes règles sont en vigueur dans tout le pays. La qualité de vos
dossiers médicaux ainsi que la qualité des soins administrés, comme ils sont décrits dans
vos dossiers, seront évaluées et notées.
Chacun des critères recevra une cote sur une échelle, par exemple : présent tout le
temps, la plupart du temps, à l’occasion, ou rarement. L’examinateur résumera alors les
principales composantes de l’examen de vos dossiers médicaux en fonction des quatre
critères suivants :
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
Bon
Bon, avec suggestions
Attention
Sans objet
Lorsque les résultats auront été résumés et que vous aurez eu l’occasion de les étudier,
l’examinateur formulera ses recommandations. Des mesures de redressement et des
cours de perfectionnement en tenue de dossiers médicaux peuvent être exigés si vos
dossiers ne respectent pas les critères la plupart du temps. Si l’examen des dossiers
amène l’examinateur à remettre en question la qualité des soins que vous prodiguez,
alors un examen officiel aura lieu. Le même processus est suivi lorsque le collège
enquête sur une plainte formulée par un patient.
Autoévaluation
La vérification de vos propres dossiers médicaux est une excellente expérience
d’autoapprentissage, et vous aidera à vous préparer à l’évaluation d’un pair. L’Ordre des
médecins et chirurgiens de l’Ontario a élaboré un excellent outil d’autoévaluation qui
comprend 31 questions. Ces questions d’évaluation par les pairs sont applicables à tous
les médecins, peu importe la province où ils exercent.
Autoévaluation : Autoévaluation des dossiers médicaux : énoncé de politique de l’OMCO
no 4-12 intitulé Medical Records, annexe C :
Lorsque vous répondez aux questions suivantes, déterminez si vos dossiers remplissent
les critères en tout temps, la plupart du temps, ou s’ils doivent être améliorés.
1. Le dossier de chaque patient peut-il être rapidement localisé?
2. Le dossier est-il lisible pour tous les examinateurs?
3. Le nom du patient figure-t-il sur toutes les pièces au dossier?
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4. Le nom du patient, son âge, son sexe et son adresse figurent-ils clairement dans
le dossier?
5. La date de chaque consultation est-elle consignée?
6. Les antécédents familiaux et personnels du patient ainsi que le bilan de ses
fonctions (y compris toute observation négative importante) ont-ils été clairement
consignés et tenus à jour?
7. Les allergies du patient sont-elles clairement documentées?
8. Le dossier d’immunisation est-il clairement visible?
9. Y a-t-il dans le dossier un profil historique du patient à jour?
10. Le motif principal de consultation du patient est-il clairement énoncé?
11. La durée des symptômes a-t-elle été consignée?
12. Y a-t-il dans le dossier une description satisfaisante des symptômes?
13. Les signes physiques positifs ont-ils été consignés?
14. Les signes physiques négatifs importants ont-ils été consignés?
15. Les examens en laboratoire et les radiographies demandés sont-ils clairement
documentés?
16. Les demandes de consultation et les dispositions pour fixer un rendez-vous pour
le patient ont-elles été documentées?
17. L’impression diagnostique et le diagnostic différentiel sont-ils documentés?
18. Le plan de traitement et les directives de suivi sont-ils clairement consignés?
19. La dose des médicaments prescrits et la durée d’utilisation sont-elles consignées?
La posologie et le nombre de fois où les ordonnances ont été renouvelées sontils consignés?
20. Des notes d’évolution dûment datées sont-elles clairement en évidence dans
le dossier?
21. Les rapports des examens pathologiques ont-ils été conservés?
22. Le bilan ayant mené au congé d’un patient hospitalisé a-t-il été conservé?
23. Les notes sur les opérations sont-elles tenues à jour?
24. Y a-t-il des preuves documentées que des examens périodiques ont été effectués?
25. Y a-t-il dans le dossier des preuves que le médecin a discuté périodiquement de
prévention avec le patient (notamment du tabagisme, de la consommation d’alcool,
de l’obésité, etc.)?
26. Y a-t-il dans le dossier des indications claires que le médecin revoit régulièrement
les médicaments pris de manière continue par le patient (p. ex. pour des problèmes
de santé chroniques)?
27. Le médecin a-t-il mis en place un système démontrant clairement que tous les
résultats des tests de laboratoire sont portés à son attention (p. ex. le médecin
paraphe-t-il tous les rapports de laboratoire)?
28. Y a-t-il dans le dossier une preuve qu’un rendez-vous de suivi approprié a été fixé
après la réception de résultats anormaux du laboratoire?
29. Chaque médecin indique-t-il clairement dans le dossier les inscriptions dont il est
l’auteur en les signant ou en apposant à côté ses initiales?
30. Les graphiques de croissance pédiatriques sont-ils placés bien en évidence dans
le dossier?
31. Les formulaires provinciaux de soins prénatals sont-ils utilisés?
DESCRIPTION ET SUGGESTIONS
Avertissement : L’auteur offre les suggestions et commentaires suivants aux fins de
considération. Tous les efforts ont été déployés afin de satisfaire aux normes de pratique
exemplaire. Toutefois, le lecteur devra, en cas de doute, consulter les énoncés de
politique et de principe de son collège provincial ou communiquer avec un conseiller.
Avant d’aborder spécifiquement l’outil d’autoévaluation de l’OMCO, il faut parler du
principal obstacle à surmonter par les médecins, à savoir l’actualité des documents
7
médicaux. Il est essentiel de documenter les données cliniques immédiatement après
la consultation pour en garantir l’exactitude et l’exhaustivité. Peu importe la méthode
(dictée ou saisie manuscrite ou informatique de notes), prenez de bonnes habitudes et
optez pour des procédures efficaces et rapides de saisie de données.
Les commentaires suivants s’appliquent aux dossiers traditionnels sur support papier. En
ce qui concerne les DME, les principes sont les mêmes. Vous trouverez des précisions
dans l’énoncé de politique no 5-05 de l’OMCO intitulé Medical Records, et dans le Module
7 portant sur les DME.
1. Le dossier de chaque patient peut-il être rapidement localisé?
Vos dossiers médicaux doivent être aisément accessibles et bien classés de manière à
pouvoir trouver chaque dossier facilement et rapidement. En plus d’avoir à protéger les
renseignements personnels contenus dans les dossiers, vous êtes tenu d’appliquer des
politiques de nature à assurer la confidentialité des dossiers et de communiquer
clairement ces politiques à tous vos patients. Ces règles sont énoncées dans les lois
fédérale et provinciales qui régissent la protection des renseignements personnels en
matière de santé. Depuis son entrée en vigueur le 1er janvier 2000, il a beaucoup été
question de la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents
électroniques (LPRPDE), mais comme les soins de santé sont réglementés à l’échelle
provinciale, votre cabinet doit répondre aux normes fixées par la loi protégeant les
renseignements en matière de santé de votre province. Précisons que la plupart des
provinces se rapportent à la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels
sur la santé (LPRPS) pour établir leurs normes.
Il devrait être possible de trouver le dossier d’un patient de l’une ou l’autre de trois
manières : au moyen de son nom, au moyen de son numéro de dossier ou au moyen
du numéro d’assurance maladie. Les classeurs latéraux avec système de codage couleur
pour chaque dossier constituent le mode de classement le plus efficace. Les dossiers
devraient être placés dans des classeurs qui peuvent être fermés à clé, ou qui sont à tout
le moins situés dans une pièce verrouillable interdite aux patients et au public en général.
Les préposés à l’accueil et aux dossiers devraient être en mesure d’accéder aux dossiers
rapidement et dans un environnement ergonomique.
Vous pouvez utiliser un système de codage alphabétique ou numérique. Les petits
cabinets de groupe qui offrent des soins continus estiment habituellement que le
système alphabétique à une seule étape est le plus efficace. Au moyen de ce système,
les employés retrouvent les dossiers en regardant le porte-étiquette sur lequel ont été
apposées les trois premières lettres du nom de famille du patient au moyen d’onglets
autocollants. Il va de soi qu’un classement alphabétique demeure nécessaire pour les
patients portant le même nom et bien sur, des erreurs de classement peuvent survenir.
Ce système est aussi plus onéreux (onglets autocollants et préparation initiale des
dossiers), mais le temps qu’il fait épargner par la suite vaut l’investissement initial.
Le système numérique qui s’appuie sur des dossiers prénumérotés est plus simple et
moins coûteux à organiser. Les dossiers comportent généralement un code couleur à
cinq chiffres à partir de 00001 et sont achetés en lots de 50 000 numéros consécutifs
et plus. Les erreurs de classement sont minimisées grâce à ce système à deux étapes,
mais il faut plus de temps pour trouver les dossiers et les classer. Le seul endroit où le
nom du patient et le numéro du dossier figurent l’un à côté de l’autre est la base de
données informatiques et c’est donc dire qu’il faut utiliser un ordinateur pour établir une
correspondance entre le nom et le numéro de dossier avant que le dossier puisse être
extrait du classeur. Le classement des rapports de laboratoire et de consultation exige
aussi l’établissement de cette correspondance, sauf si les laboratoires et les services
de diagnostic acceptent d’inclure le numéro de dossier du patient lorsqu’ils envoient
8
les résultats. En supposant qu’un préposé manipulera 120 dossiers par médecin tous les
jours et qu’il lui faut 10 secondes de plus pour établir la correspondance entre le numéro
de dossier et le patient, c’est donc dire que cette opération additionnelle exigera qu’il
consacre 20 minutes de plus par jour au classement et à l’extraction des dossiers.
L’extraction des dossiers à d’autres fins, comme le traitement des demandes venant
de pharmaciens, prendra aussi plus de temps.
On recommande généralement le système de classement numérique pour les
spécialistes qui voient leurs patients à l’occasion, pour des consultations ponctuelles.
Il en va de même pour les grandes cliniques de médecine familiale ou de médecine
spécialisée qui confient la gestion des dossiers médicaux à des commis spécialisés.
Des étiquettes indiquant la date de la dernière consultation du patient sont essentielles.
Il devient ainsi plus facile d’éliminer les dossiers inactifs et de savoir à quel moment
il faut disposer d’un dossier. Normalement, un simple coup d’œil dans la pièce de
classement des dossiers suffit pour déterminer dans quelle mesure le cabinet est à
jour et dynamique. Les médecins de famille réservent souvent la pièce principale de
classement aux dossiers des patients qu’ils ont vus au cours des trois dernières années
et déplacent les dossiers inactifs depuis plus longtemps dans une zone secondaire de
classement jusqu’à ce qu’il soit possible, en fonction des critères applicables, de les
détruire. On s’assure ainsi de l’efficacité de la zone principale de classement des dossiers.
2. Le dossier est-il lisible pour tous les examinateurs?
Rien n’excuse des dossiers médicaux illisibles. Pourtant, combien de fois avez-vous
reçu un rapport de consultation d’urgence, révisé un dossier d’admission ou consulté
un dossier d’un pair sans être capable de comprendre tout ce qui y était écrit? Combien
de fois avez-vous dû consulter la liste des ordonnances pour comprendre les actes
médicaux posés précédemment? Ne faites pas vôtres ces mauvaises habitudes de
tenue de dossiers!
Dictez, dictez, dictez! Tous les médecins devraient envisager de dicter, ou à tout le
moins de taper, les notes qu’ils consignent dans les dossiers médicaux. La dictée est
une méthode très efficace sur le plan des coûts. En effet, le médecin de famille qui
inscrit des notes lisibles et complètes dans le dossier de 30 patients tous les jours
pourrait réduire la quantité de temps qu’il consacre à la tenue des dossiers d’au moins
une heure en dictant ses notes plutôt que de les rédiger lui-même. Il pourrait en théorie
utiliser cette heure pour voir quatre ou cinq patients de plus et les revenus ainsi générés
dépasseraient de beaucoup les frais exigés par une audiotypiste médicale. Le médecin
pourrait aussi en profiter pour allonger sa pause-repas du midi ou pour rentrer chez lui
plus tôt en fin de journée.
Les systèmes de reconnaissance vocale se sont aussi beaucoup améliorés et de
nombreux spécialistes utilisent ces systèmes pour prendre leurs notes de consultation
et tenir leurs dossiers. Même s’il est préférable de taper vous-même vos dossiers
médicaux que d’y inscrire vos notes à la main, cette méthode ne représente pas en
général une bonne utilisation de votre temps. Il faut vous demander si chaque minute
que vous consacrez à taper des notes vous fait épargner une somme correspondant
aux revenus que vous pourriez générer si vous étiez en train de voir un autre patient.
Des études révèlent que la dictée demeure encore plus efficace que la reconnaissance
vocale sur le plan des coûts. Pour la plupart des médecins, il est plus pratique d’écrire
ou de taper des notes en plus de recourir à la dictée.
3. Le nom du patient figure-t-il sur toutes les pièces au dossier?
Cet étiquetage est souvent oublié lorsque le médecin ou les employés ajoutent une
nouvelle liste d’observations dans le dossier. Malheureusement, il arrive que des dossiers
tombent par terre et que les documents se mélangent.
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4. Le nom du patient, son âge, son sexe, son numéro d’assurance maladie, ses coordonnées
et son adresse figurent-ils clairement dans le dossier?
Certains systèmes de facturation médicale comportent des fonctions pour l’inscription des
patients et l’impression d’étiquettes qui rendent cette tâche plus efficace. Il est impératif
qu’à chaque visite, les employés s’assurent que l’information est à jour.
5. La date de chaque consultation est-elle consignée?
Cette exigence est essentielle afin qu’il soit possible d’établir des correspondances
entre les dossiers de facturation et les dossiers cliniques. Les tampons horodateurs sont
efficaces, simples d’utilisation et il est possible de s’en procurer dans tous les magasins
de fournitures de bureau.
6. Les antécédents familiaux et personnels du patient ainsi que le bilan de ses fonctions
(y compris toute observation négative importante) ont-ils été clairement consignés et
tenus à jour?
Les antécédents du patient et ses antécédents familiaux devraient être inclus dans le
profil historique du patient (PHP) à jour qui est habituellement dactylographié sur la
partie intérieure de la couverture avant de la chemise de classement du dossier.
Le bilan des fonctions fait partie des notes d’évolution quotidiennes et devrait être
suffisamment complet pour expliquer tous les signaux d’alarme et les résultats positifs
et négatifs significatifs. Vous pouvez utiliser des formules abrégées ou votre propre
système d’abréviations dans les dossiers (p. ex. ORLO, RAS, SP, IVRS). Ces abréviations
sont acceptables dans la mesure où vous êtes capable de fournir un glossaire de toutes
celles que vous utilisez à l’examinateur.
7. Les allergies du patient sont-elles clairement documentées?
Les allergies devraient être signalées dans le PHP. Si le patient est allergique à certains
médicaments, il est toujours plus prudent de documenter également ces allergies dans le
profil pharmaceutique cumulatif (PPC) ainsi qu’à la première page du dossier et d’apposer
sur celui-ci une étiquette orange afin d’attirer l’attention du personnel.
8. Le dossier d’immunisation est-il clairement visible?
Il est relativement simple de se procurer des tampons adaptés pour enregistrer dans le
dossier les vaccins administrés à un patient. Cela est particulièrement important si vous
assurez le suivi médical d’enfants et si vous assumez la responsabilité de leur vaccination
primaire. Apposez au recto ou au verso du dossier un tampon indiquant la date à laquelle
ont été administrés tous les vaccins de manière à pouvoir vous y reporter rapidement
lorsque les parents vous demandent de remplir les formulaires scolaires. Documentez
les vaccins administrés dans les notes d’évolution ou dans les dossiers de croissance et
d’évaluation pédiatrique, en consignant la date d’administration de chaque vaccin, le
numéro du lot, la date d’échéance du vaccin, le site d’injection et si oui ou non
l’immunisation a été donnée par voie intramusculaire ou par voie sous-cutanée.
9. Y a-t-il dans le dossier un profil historique du patient à jour?
La tenue à jour du profil historique du patient (PHP) est d’une importance cruciale et peut
vous faire épargner beaucoup de temps quand vient le moment d’examiner l’historique des
soins prodigués de façon continue à un patient. Le PHP peut aussi accélérer singulièrement
la rédaction des rapports, d’où une possibilité d’augmentation des revenus. Il existe
plusieurs formats de PHP dont ceux fournis par le Collège des médecins de famille du
Canada que vous êtes libre d’adapter à vos besoins particuliers. L’OMCO a également
dressé la liste des renseignements à y inclure.
Le fait de disposer d’un PHP à jour peut également faciliter la transition à un système de
dossiers médicaux électroniques si vous choisissez de procéder à une telle conversion.
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10. Le motif principal de consultation du patient est-il clairement énoncé?
11. La durée des symptômes a-t-elle été consignée?
12. Y a-t-il dans le dossier une description satisfaisante des symptômes?
13. Les signes physiques positifs ont-ils été consignés?
14. Les signes physiques négatifs importants ont-ils été consignés?
15. Les examens en laboratoire et les radiographies demandés sont-ils clairement
documentés?
16. Les demandes de consultation et les dispositions pour fixer un rendez-vous pour le
patient ont-elles été documentées?
17. L’impression diagnostique et le diagnostic différentiel sont-ils documentés?
18. Le plan de traitement et les directives de suivi sont-ils clairement consignés?
Les questions 10 à 18, la question 20 et la partie fonctionnelle de la question 6
englobent tous les éléments essentiels que vous devez inclure dans les notes
d’évolution documentant chacune des consultations de vos patients.
Les organismes de réglementation encouragent l’utilisation du format « SOAP »
(symptômes, observations, évaluation et plan) dans le dossier médical pourvu que le
tout soit lisible et réponde à toutes les questions essentielles. Des formules abrégées
peuvent être utilisées et les renvois au PHP peuvent éliminer les redondances
(p. ex. PHP examiné et à jour).
Pour documenter les examens physiques complets, vous pouvez utiliser un tampon
encreur ou un formulaire d’examen complet. Un des avantages du tampon encreur
est qu’il permet de documenter dans l’ordre chronologique les examens annuels ou
périodiques dans les notes d’évolution sans avoir systématiquement à classer, à
mentionner et à verser dans le dossier des formulaires d’examen complet distincts.
Si vous utilisez un tampon, mentionnez les parties du corps qui ont été examinées et si
cet examen a donné des résultats normaux ou anormaux. Il est toujours plus prudent de
compléter ces indications par des commentaires précis en ce qui a trait aux conclusions
positives ou négatives significatives. Voir l’annexe 1 à la fin du présent module pour un
exemple de tampon permettant de consigner les résultats d’un examen médical complet.
16. Les demandes de consultation et les dispositions pour fixer un rendez-vous pour le
patient ont-elles été documentées
Les demandes de consultation devraient être copiées et versées au dossier avec une note
mentionnant que la consultation a été demandée et que le patient en a été avisé. Il est de
plus en plus difficile de procéder ainsi, car souvent, les spécialistes exigent d’examiner
d’abord les demandes de consultation, puis communiquent directement avec le patient.
Néanmoins, la responsabilité de s’assurer que le patient a bel et bien été dirigé vers le
spécialiste approprié continue d’incomber au médecin de famille. Si le spécialiste retenu
est de ceux qui ont recours à la pratique susmentionnée, indiquez clairement dans votre
demande que son bureau doit assurer un suivi après avoir vu le patient. Les éléments qui
doivent se trouver dans une lettre de demande de consultation bien rédigée sont
mentionnés dans une autre section du présent module (voir le point Dossiers d’hôpital et
protocoles opératoires).
19. La dose des médicaments prescrits et la durée d’utilisation sont-elles consignées? La
posologie et le nombre de fois où les ordonnances ont été renouvelées sont-ils consignés?
Les médicaments prescrits doivent être indiqués dans les notes d’évolution et nous vous
recommandons de créer une liste des ordonnances qui vous permettra d’exercer un suivi
sur tous les médicaments prescrits à chaque patient. Idéalement, cette liste des
ordonnances ou le profil pharmaceutique cumulatif (PPC) seront placés dans le dossier
11
tout juste après vos plus récentes notes d’évolution. Inscrivez les médicaments prescrits
à la verticale dans la colonne de gauche en ajoutant la posologie et la fréquence
d’utilisation. À droite, on trouvera plusieurs colonnes où vous pourrez inscrire les
renouvellements, les quantités prescrites et le nombre de répétitions. La liste des
ordonnances facilite l’examen périodique des médicaments prescrits à un patient et
constitue une source de référence utile lorsque le patient ou la pharmacie appelle pour
demander un renouvellement. Cette liste est aussi très utile pour facturer les demandes
de renouvellement d’ordonnances par téléphone.
20. Des notes d’évolution dûment datées sont-elles clairement en évidence dans le dossier?
Voir les explications à la question 6.
21. Les rapports des examens pathologiques ont-ils été conservés?
22. Le bilan ayant mené au congé d’un patient hospitalisé a-t-il été conservé?
23. Les notes sur les opérations sont-elles tenues à jour?
Les médecins sont obligés en vertu de la loi de réviser, de parapher et de conserver tout
document médical concernant un de leurs patients, même s’ils n’ont pas eux-mêmes
demandé la consultation ou l’examen. Lorsque vous demandez le dossier médical d’un de
vos patients, nous vous recommandons de ne pas demander une copie de l’ensemble du
dossier mais plutôt, de préciser l’information dont vous avez véritablement besoin.
24. Y a-t-il des preuves documentées que des examens périodiques ont été effectués?
Il est impossible d’offrir un examen annuel complet à tous les patients et de toute façon,
cette pratique n’est pas indiquée dans la plupart des cas. Toutefois, il est important, pour
un médecin de famille consciencieux, d’encourager ses patients à subir des examens de
santé périodiques et de les documenter. Augmentez l’efficacité de votre documentation
en utilisant des formulaires ou des tampons encreurs, ainsi qu’un PHP et un PPC à jour.
L’énoncé de politique no 4-12 de l’OMCO offre des conseils plus détaillés sur les
documents requis pour l’examen médical périodique. Les ministères de la Santé sont
susceptibles de se reporter à ces documents à des fins de vérification de la facturation.
25. Y a-t-il dans le dossier des preuves que le médecin a discuté périodiquement de
prévention avec le patient (notamment du tabagisme, de la consommation d’alcool,
de l’obésité, etc.)?
Il est à la fois efficace et efficient de remettre aux patients des feuilles d’information
uniformisées portant sur des questions précises. Sans compter que cette manière de
procéder vous évite d’avoir à réécrire la même information dans chaque dossier. À la
place, il suffit d’inscrire dans le dossier une note se lisant comme suit : « Feuille
d’information sur l’ostéoporose passée en revue avec la patiente et remise à celle-ci ».
Des feuilles d’information peuvent ainsi être élaborées sur plusieurs sujets : conseils
relatifs au bilan lipidique et aux diètes à faible teneur en cholestérol, diètes pour
diabétiques, conseils pour cesser de fumer, conseils relatifs à la contraception,
vasectomie, traitement des diarrhées, gestion de la fièvre, thérapies hormonales, etc.
Ces feuilles sont très appréciées des patients et peuvent servir de prolongement au
dossier médical. Si vous personnalisez des conseils donnés sur une de ces feuilles,
vous devriez le documenter dans le dossier ou photocopier la feuille personnalisée.
26. Y a-t-il dans le dossier des indications claires que le médecin revoit régulièrement
les médicaments pris de manière continue par le patient (p. ex. pour des problèmes de
santé chroniques)?
La tenue à jour d’une liste des ordonnances simplifie ce suivi en le rendant plus efficace.
Documentez le fait que vous avez passé en revue le PPC dans vos notes d’évolution de la
manière suivante : « Profil pharmaceutique cumulatif, revu et mis à jour ».
12
27. Le médecin a-t-il mis en place un système démontrant clairement que tous les résultats
des tests de laboratoire sont portés à son attention ?
En votre qualité de médecin, vous êtes tenu d’examiner et de parapher toute l’information
que vous recevez au sujet d’un de vos patients. Cela inclut les rapports consécutifs aux
tests et aux consultations que vous avez demandés ainsi que tous les renseignements
médicaux que vous recevez, mais que vous n’avez pas personnellement sollicités. Par
conséquent, aucun document médical ne devrait être versé au dossier du patient sans
que vous l’ayez examiné et paraphé. Les examinateurs du collège médical de votre
province porteront une attention particulière à ce détail.
Êtes-vous responsable d’un test que vous avez demandé et dont vous ne recevez pas
les résultats?
Oui. Le médecin qui demande un test ou une consultation assume la responsabilité de
boucler la boucle. Il importe donc de mettre en place un système pour vérifier que vous
avez reçu les résultats de tous les tests demandés, que vous les avez examinés et que
vous avez pris les mesures appropriées. L’importance de cette responsabilité médicolégale a été soulignée par l’Association canadienne de protection médicale dans le
bulletin d’information de juin 2004 (vol. 19, no 2, IL0420E). Cet article était intitulé
Follow-up from lab reports and tests: A key to patient safety.
Comment puis-je mettre en place des politiques et des procédures permettant de vérifier si
tous les résultats des tests demandés ont été reçus et de déceler les tests et les rapports de
consultation en retard?
Le système traditionnel de tenue des dossiers médicaux sur support papier n’offre pas
de solution facile à cet égard et vous devrez donc respecter un protocole très strict pour
vous assurer que vous recevez bien les résultats de tous les tests commandés ainsi que
tous les rapports de consultation.
Les dossiers en attente de résultats peuvent être mis de côté dans une section spéciale
réservée à cette fin de la zone de classement des dossiers médicaux. Il arrive parfois
que les résultats ou les rapports de consultation mettent plusieurs jours, voire plusieurs
semaines, avant de vous parvenir et il est possible que vous ayez besoin du dossier
entre-temps. Par conséquent, nous vous recommandons plutôt d’apposer un indicateur
sur les dossiers des patients dont vous attendez les résultats de tests. Utilisez des
onglets avec code couleur ou des encarts qui dépassent de l’extrémité du dossier de
telle sorte que lorsque le dossier est reclassé, il est facile de voir que les résultats des
tests ne sont pas encore arrivés. Utilisez une couleur différente pour les tests demandés
la première, la deuxième, la troisième et la quatrième semaine du mois. Lorsque les
préposés constateront que l’on attend des résultats pour un dossier particulier depuis
deux ou trois semaines, ils pourront entreprendre des démarches afin d’obtenir les
résultats en retard. Dès réception des résultats ou du rapport, l’indicateur est retiré.
Vos employés peuvent aussi tenir un registre quotidien de tous les tests demandés avec
renvoi au carnet des rendez-vous. Toutefois, cette méthode est fastidieuse lorsqu’elle est
appliquée manuellement. Un système entièrement informatisé et relié électroniquement
à tous les laboratoires, centres de diagnostic, hôpitaux et médecins spécialistes avec qui
vous traitez vous facilitera sans contredit la tâche. La possibilité de vous assurer que vous
avez reçu tous les résultats des tests demandés est l’un des nombreux avantages
des systèmes de dossiers médicaux électroniques. Lorsque tous les utilisateurs et
fournisseurs de services sont reliés, il est facile de mettre en œuvre un programme
qui signale immédiatement les résultats en retard.
28. Y a-t-il dans le dossier une preuve qu’un rendez-vous de suivi approprié a été fixé
après la réception de résultats anormaux du laboratoire?
Il incombe aux médecins de communiquer avec leurs patients afin de les informer de
13
tous les résultats de tests anormaux. Pour bien s’acquitter de cette responsabilité, il est
essentiel d’établir des politiques très strictes. D’abord et avant tout, aucun rapport de
laboratoire ne doit être classé si le médecin ne l’a pas paraphé et n’a pas autorisé son
classement. Dans le cas de résultats anormaux, le médecin est tenu de donner par écrit
des directives claires à ses employés. Lorsque le suivi a été effectué, les employés
paraphent et datent le document afin d’indiquer que les directives ont été suivies.
Exemple : Résultats de tests anormaux. Les résultats d’un test PAP sont reçus et ils
sont anormaux. Le médecin rédige la note suivante : « Communiquer avec la patiente
pour passer en revue les résultats d’ici une semaine » et place le dossier dans la corbeille
d’arrivée du personnel administratif. Un employé communique avec la patiente, appose
la date et inscrit dans le dossier « Patiente avertie » sur le rapport. Idéalement, la date du
rendez-vous fixé est également notée. Si la patiente ne se présente pas au rendez-vous,
de nouvelles mesures devraient être prises afin de communiquer avec elle, notamment,
par lettre recommandée. Tous les efforts déployés afin de communiquer avec la patiente
doivent être documentés.
29. Chaque médecin indique-t-il clairement dans le dossier les inscriptions dont il est
l’auteur en les signant ou en apposant à côté ses initiales?
Que votre cabinet utilise un système de dossiers sur support papier ou un système de
dossiers médicaux électroniques, chaque médecin doit signer ou parapher ses propres
inscriptions. Cette mesure est essentielle lorsque plus d’un médecin consigne des notes
dans le dossier médical des patients. Les systèmes de DME comportent une fonction qui
permet d’apposer une signature électronique après chaque note inscrite au dossier.
30. Les graphiques de croissance pédiatriques sont-ils placés bien en évidence dans
le dossier?
Cette mesure est obligatoire pour les médecins de famille et les pédiatres, mais des
feuilles de soins préformatées développées par le Dr James Rourke et la Dre Leslie
Rourke facilitent grandement cette tâche. Le Guide fondé sur des données probantes
des soins aux nourrissons et aux enfants est notamment annexé (dans sa version
anglaise) au document CPSO Guide to Current Medical Record-keeping Practices
(voir la section Ouvrages de référence).
31. Les formulaires provinciaux de soins prénatals sont-ils utilisés?
Des formulaires provinciaux de soins prénatals uniformisés signalent au médecin traitant
tous les risques prénatals à évaluer et lui permettent d’offrir les meilleurs soins possibles.
Autres questions pertinentes
Outre la liste de questions utilisées par les organismes de réglementation, il existe
d’autres questions que vous devriez vous poser et auxquelles vous devriez tenter de
répondre lorsque vous procédez à une autovérification de vos méthodes de tenue
des dossiers.
Toutes les demandes de renouvellement d’ordonnances par téléphone sont-elles consignées
dans les dossiers?
Il est important pour le médecin de documenter toutes les évaluations et tous les
traitements fournis indirectement ou par téléphone, à la fois dans le registre téléphonique
quotidien et sur la liste des ordonnances versée au dossier.
Vos employés inscrivent-ils une note dans le dossier médical au sujet de chacun des conseils
que vous leur avez instruit de donner par téléphone?
À titre d’exemple, supposons que vous devez documenter dans le dossier le fait qu’un de
vos employés a communiqué par téléphone avec un patient afin de lui donner des
directives sur l’usage continu de Coumadin. En conservant un bilan des « rapports
internationaux normalisés » (RIN) pour chaque patient dans une reliure réservée à cette
14
Message clé
Il importe de développer
de bonnes habitudes de
tenue de dossier dès le
début de votre carrière
médicale. Un médecin
prudent et responsable
peut maintenir de façon
efficace d’excellents
dossiers médicaux, surtout
en ayant recours à la dictée
et à la reconnaissance
vocale, pour son plus grand
bénéfice et pour celui de
ses patients.
fin, cette tâche est de beaucoup simplifiée. Ce bilan devient un prolongement du dossier
médical personnel du patient et vous pouvez ainsi détruire tous les rapports RIN
individuels qui vous sont envoyés par le laboratoire dès que les résultats ont été transcrits
sur la feuille de soins. À l’instar de votre carnet de rendez-vous et du registre
téléphonique quotidien tenu à jour par vos employés, ce registre doit être conservé aussi
longtemps que le dossier médical principal.
Consignez-vous les consultations téléphoniques accordées aux personnes qui donnent des
soins à domicile, aux spécialistes, etc.?
Documentez et conservez un registre de tous les conseils que vous donnez par téléphone
et par télécopieur. Lorsque vous assurez des services de garde, vous devriez également
conserver votre registre téléphonique ou consigner les données de vos consultations et
des directives que vous avez données sur un support électronique (au moyen d’un
assistant numérique personnel, par exemple).
Conservez-vous les courriels et les communications électroniques pertinentes?
Vous devez documenter tous vos échanges et communications relativement aux soins
des patients.
Notez-vous les codes de diagnostic et de facturation à chaque consultation?
Comme votre dossier médical doit être explicite et pouvoir justifier toutes les
réclamations que vous avez présentées au régime provincial d’assurance maladie,
il est excellent d’y inscrire les codes de diagnostic et de facturation. Vous éviterez
ainsi la surfacturation dans le cas des services plafonnés.
DOSSIERS D’HÔPITAL ET PROTOCOLES OPÉRATOIRES
Les exigences de tenue de dossiers sont les mêmes, peu importe le lieu où les services
médicaux sont prodigués ou le nombre de médecins et de soignants qui doivent les
documenter. Les médecins arriveront à mieux protéger leurs propres intérêts, ainsi que
ceux de leurs collègues et patients, en tenant des dossiers médicaux solides.
Lettres de recommandation
Il est extrêmement important et avantageux pour les médecins de famille de fournir à
leurs collègues spécialistes des lettres de demande de consultation claires et concises.
Voici les points à surveiller lorsque vous rédigez une demande de consultation :
ÑÑ Assurez-vous que votre lettre de demande de consultation est bien lisible
(idéalement, elle devrait être dactylographiée).
ÑÑ Assurez-vous que le médecin spécialiste reçoit la lettre avant que le patient ne se
présente à son bureau.
ÑÑ Indiquez clairement le but de la consultation demandée et précisez quelles sont les
questions auxquelles vous aimeriez obtenir une réponse.
ÑÑ Résumez les antécédents du patient et votre évaluation de son état à ce jour.
ÑÑ Incluez vos impressions diagnostiques de manière que le médecin spécialiste puisse
vous offrir des commentaires constructifs.
ÑÑ Il faut aussi inclure des copies de toutes les investigations appropriées
déjà effectuées.
ÑÑ Précisez si vous demandez une consultation ponctuelle, la prise en charge partagée
du patient ou son transfert pur et simple.
Rapports de consultation
La lettre de consultation ou le rapport devrait être dactylographié et, comme tout
dossier médical, consigner de façon explicite l’évaluation, l’investigation ou le traitement.
Le médecin qui demande une consultation appréciera que le spécialiste contribue à
l’administration des soins au patient en prenant l’une ou l’autre ou plusieurs des
mesures suivantes :
15
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
envoi d’un rapport de consultation dans les deux semaines suivant l’évaluation initiale;
rapport téléphonique lorsque des questions urgentes doivent être réglées;
rapport de suivi lorsque toutes les investigations sont terminées;
sommaire clair et complet, mais concis, de l’évaluation effectuée et de ses
impressions diagnostiques;
directives claires quant aux recommandations d’investigation, de traitement et
de suivi;
copies de tous les rapports d’investigation;
réponses aux questions précises posées dans la lettre de demande de consultation;
recommandations d’évaluations plus poussées par d’autres spécialistes, le
cas échéant.
En tant que médecin spécialiste, vous pouvez grandement aider vos confrères
généralistes qui vous envoient leurs patients en leur faisant parvenir vos rapports dans
des délais raisonnables. De cette manière, ces médecins peuvent appliquer vos
recommandations et approfondir les points que leurs patients n’ont peut-être pas bien
compris lorsqu’ils vous ont rencontré.
LIGNES DIRECTRICES SUR LA PROTECTION
DE L’INFORMATION EN SANTÉ
Les règles et règlements sur la protection des renseignements personnels détenus par
les médecins et les cliniques ont été considérablement resserrés au moment de l’entrée
en vigueur de la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents
électroniques (LPRPDE) le 13 avril 2000. En matière de soins de santé, les règlements
applicables aux médecins relèvent cependant de la compétence des provinces de telle
sorte que les provinces et territoires ont harmonisé leurs propres lois sur la protection
des renseignements personnels en matière de santé. L’Ontario, à titre d’exemple, se
base sur la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé
(LPRPS), mise à jour en juillet 2010.
L’Association médicale canadienne a publié des documents très utiles pour aider les
médecins à suivre ces nouvelles lignes directrices, notamment le Guide du médecin
canadien – La confidentialité en pratique, et offre le service en ligne Clique-Confidentialité
AMC qui aide les médecins à adopter leurs propres politiques sur la protection des
renseignements personnels.
En notre qualité de médecin, il nous incombe de protéger les renseignements personnels
obtenus à l’aide d’appareils de communication mobile comme les téléphones intelligents,
les disques amovibles et les ordinateurs portables. L’excellent Guide sur les dossiers
électroniques de l’Association canadienne de protection médicale aborde l’importance du
chiffrement et des dispositifs de sécurité électronique solides. Voir la section Ouvrages
de référence à la fin du présent module pour obtenir des détails sur ces protections.
FAITS SAILLANTS DU GUIDE LA CONFIDENTIALITÉ EN PRATIQUE
Responsabilités des médecins
ÑÑ Le médecin a la responsabilité finale des dossiers de ses patients.
ÑÑ Les employés du bureau doivent connaître les politiques sur la protection de la
vie privée.
ÑÑ Les dossiers doivent documenter fidèlement la visite d’un patient.
ÑÑ Il doit exister des règles claires sur la conservation et l’élimination des dossiers.
16
Droits des patients
ÑÑ Les renseignements contenus dans leur dossier appartiennent aux patients, mais
le dossier lui-même appartient au médecin.
ÑÑ Les patients ont le droit de consulter sans tarder leur dossier.
ÑÑ Dans des circonstances extrêmement limitées, on peut refuser aux patients l’accès à
leur dossier si cela représente un risque sérieux pour eux-mêmes ou pour des tiers.
ÑÑ Les patients peuvent obtenir une copie de leur dossier moyennant un coût
raisonnable.
ÑÑ Les patients peuvent demander qu’on modifie leur dossier et il faut documenter cette
demande dans le dossier.
ÑÑ Il existe un mécanisme normalisé pour donner suite aux plaintes des patients.
Consentement
ÑÑ Il faut recueillir seulement les renseignements nécessaires pour soigner et traiter
le patient.
ÑÑ Les patients doivent savoir comment leur médecin utilisera leurs renseignements.
ÑÑ Il y a consentement implicite pour la collecte, l’utilisation et la divulgation de
renseignements nécessaires aux soins et aux traitements.
ÑÑ Il n’est pas nécessaire d’obtenir le consentement d’un patient lorsque la divulgation
est imposée par la loi.
ÑÑ Il faut obtenir le consentement du patient pour divulguer des renseignements à des
tiers pour des raisons autres que les soins et le traitement.
ÑÑ Le patient peut retirer son consentement en tout temps.
ÑÑ Il faut préciser clairement au patient les conséquences du refus ou du retrait de
son consentement.
Mesures de protection au bureau
ÑÑ L’accès aux dossiers des patients est fondé sur le principe du besoin de savoir.
ÑÑ L’aménagement du bureau devrait maximiser la protection des renseignements
sur les patients. L’emplacement et l’accès aux dossiers médicaux ainsi que
l’insonorisation des salles d’examen, des locaux administratifs et de la réception
sont essentiels à protection de la vie privée.
ÑÑ Il faut mettre en place des mesures de protection physiques.
ÑÑ Il faut mettre en place des mesures de protection électroniques.
ÑÑ Les employés doivent signer des ententes de respect de la confidentialité.
ÑÑ Il faut mettre en place des politiques de protection de la confidentialité lorsque les
dossiers médicaux sont consultés tant par les médecins que par le personnel.
ÑÑ Il faut se doter de procédures de destruction des dossiers médicaux conformes aux
exigences de l’Association canadienne de protection médicale et des organismes
de réglementation concernés.
Répercussions sur les affaires
ÑÑ Les contrats signés avec des tiers doivent traiter explicitement de la protection de
la vie privée.
ÑÑ Lorsque l’on ferme ou transfère un cabinet, il faut se conformer à la réglementation
provinciale pour l’entreposage ou le transfert des dossiers des patients.
17
CONSEILS PRATIQUES RELATIFS AUX DOSSIERS MÉDICAUX
SUR SUPPORT PAPIER
Évitez les dossiers familiaux. Peu de médecins utilisent encore la formule des dossiers
familiaux, mais sachez que si vous reprenez un cabinet qui utilisait de tels dossiers,
ceux-ci devraient être remplacés par des dossiers individuels le plus rapidement possible.
Message clé
La législation relative à la
protection de la vie privée
oblige tous les médecins à
clairement informer leurs
patients qu’ils disposent
de procédures pour
assurer la préservation
de la confidentialité des
renseignements sur les
patients et une gestion
cohérente des dossiers
dans un cabinet de
médecin. Vous êtes prié
de communiquer avec
l’Association médicale
canadienne et le ministère
de la Santé de votre
province pour obtenir des
documents d’information
et d’éducation qui vous
aideront à rendre votre
cabinet conforme à toutes
les lignes directrices
actuelles ou nouvelles.
Consignez les notes d’évolution les plus récentes sur le dessus du dossier et les rapports
diagnostiques et les rapports de consultation les plus récents à la fin du dossier. La plupart
des médecins placent les notes d’évolution les plus récentes sur le dessus du dossier et la
liste des ordonnances à la page 2. Les derniers résultats de laboratoire ou rapports de
consultation sont placés à la fin du dossier.
Après avoir pris toutes les mesures qui s’imposent compte tenu des investigations
effectuées, envisagez de demander au préposé aux dossiers de placer les résultats sur le
dessus du dossier. La prochaine fois que vous verrez ce patient, vous penserez de vérifier
auprès de lui s’il a reçu les résultats et les directives appropriées. Ensuite, vous pourrez
vous-même placer les résultats à la fin du dossier. Vous aurez ainsi mis en place un
système de vérification double qui vous confirmera que vous avez bien bouclé la boucle.
Les tampons sont utiles; utilisez-les. Il est facile de se procurer des tampons encreurs
adaptés pour accélérer les inscriptions les plus fréquentes. Ils s’avèrent à la fois efficaces
et rentables pour noter l’immunisation et les vaccins antigrippaux administrés et les
numéros de lot, les examens médicaux, les adresses les plus courantes, pour apposer
votre signature et pour signaler le consentement éclairé.
Utilisez les feuilles de soins. Complétez le profil historique du patient, qui est le plus
souvent collé à l’intérieur de la couverture avant du dossier, par des feuilles de soins utiles
: soins aux diabétiques, RIN et conseils, bilan lipidique, soins prénatals et pédiatriques,
etc. De cette manière, vous pourrez plus efficacement et rapidement documenter les
soins administrés.
Évitez d’utiliser des intercalaires à onglets avec pince. Les employés devront désengager le
mécanisme de la pince avant de pouvoir consigner dans le dossier les résultats des tests
et les rapports de consultation dans les différentes sections du dossier. Même si ces
intercalaires sont extraordinaires pour bien organiser un dossier, les pinces sont très
coûteuses et rendent la tâche de classement des pièces dans les dossiers extrêmement
fastidieuse pour les employés d’un cabinet dynamique. En effet, dans un cabinet de
médecine familiale occupé, il n’est pas inhabituel que les employés manipulent 120
dossiers par jour. Imaginez le temps qu’il leur faudra alors pour défaire et remonter
chaque dossier pour y insérer des rapports!
Si vous envisagez l’achat d’un système de ce genre pour mieux structurer vos dossiers,
parlez-en d’abord à vos employés, familiarisez-vous avec le matériel que vous vous
proposez d’acheter et évaluez consciencieusement les coûts qu’entraînera ce système
avant de le mettre en œuvre.
Les feuilles d’information à l’intention des patients génèrent des économies de temps. Les
feuilles d’information uniformisées remises aux patients peuvent vous faire épargner
beaucoup de temps, vous évitent d’avoir à documenter en détail certaines interventions
et en plus, elles vous assurent que le patient dispose de directives détaillées auxquelles il
pourra se reporter lorsqu’il sera revenu chez lui. Concevez ces feuilles de manière à
pouvoir adapter les directives aux besoins de chaque patient. Voici quelques exemples de
feuilles d’information fréquemment utilisées :
ÑÑ contraception, options et directives;
ÑÑ prévention de l’ostéoporose;
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ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
ÑÑ
renseignements aux diabétiques et diètes adaptées;
lignes directrices sur les diètes à faible teneur en cholestérol;
éducation sur le traitement de l’asthme;
éducation sur le traitement des sinusites;
éducation sur les exercices de renforcement du dos;
conseils pour la prévention des microtraumatismes répétés (p. ex. syndrome du
tunnel carpien, épicondylite);
soins contre la fièvre et directives de dosage des médicaments pour les enfants;
éducation sur les soins à administrer aux blessés;
directives sur les soins postopératoires;
conseils sur les soins à administrer en cas de gastro-entérite.
Ce ne sont là que quelques exemples de feuilles d’information aux patients que vous
pourrez personnaliser à votre guise. Comme la plus grande partie de l’information est
répétitive et commune à tous les patients, vous réduirez ainsi la quantité de documents
que vous devez insérer dans chaque dossier. En indiquant dans le dossier que vous avez
passé en revue avec le patient une feuille d’information uniformisée et que vous lui en
avez remis un exemplaire, parfois avec des directives précises, cela contentera la plupart
du temps l’examinateur et vous fera épargner du temps.
Le médecin est propriétaire des dossiers médicaux. Les patients ont accès à l’information
dans le dossier et, à leurs frais, peuvent demander une copie du dossier. Cependant, vous
devez toujours conserver l’original en votre possession.
Partagez vos trucs avec vos collègues. Aidez les autres médecins à se simplifier la
vie dans la tenue de leurs dossiers médicaux en partageant avec eux vos
meilleures pratiques.
DOSSIERS MÉDICAUX ÉLECTRONIQUES (DME)
Message clé
En tant que médecins,
nous devons tenir des
dossiers médicaux
complets et fiables. Nos
dossiers doivent être
suffisamment explicites
pour se passer de toute
interprétation, indiquer
clairement quels sont
les soins médicaux que
nous avons prodigués à
nos patients et justifier
les réclamations que
nous avons présentées.
Les dossiers médicaux ne
sont plus réservés à votre
seul usage!
Les dossiers médicaux électroniques représentent à n’en pas douter l’avenir. L’efficacité
qu’un système de DME peut apporter dans l’exercice quotidien de la médecine est
étonnante. Ces systèmes améliorent à la fois la qualité et l’exhaustivité des soins
administrés. Le nombre de médecins qui se convertissent à un système de DME
augmente de jour en jour.
Les organismes de réglementation appliquent exactement les mêmes lignes directrices
aux DME qu’aux dossiers sur support papier. Certaines exigences particulières s’ajoutent
afin de s’assurer que toutes les inscriptions et tous les ajouts aux dossiers soient
horodatés et paraphés par des moyens électroniques.
Où en apprendre davantage sur les systèmes de DME
Bien que le présent module n’ait pas comme objet d’examiner les questions reliées
à une transition partielle ou complète à un système « tout électronique », il existe des
ressources susceptibles de vous renseigner sur la question. Les associations médicales
provinciales et les collèges provinciaux offrent un encadrement professionnel et des
ouvrages de référence.
Pendant que vous êtes toujours aux études, vous devriez vous efforcer d’essayer le
plus grand nombre de systèmes de DME possibles, car vous finirez inévitablement par
travailler au moyen d’un système de DME dans un proche avenir. Si vous vous joignez
à un cabinet qui dispose d’un tel système, obtenez des conseils spécialisés et objectifs,
et évaluez le système dans le cadre de l’analyse globale que vous ferez du cabinet.
19
Plan d’action
ÑÑ Développez de bonnes habitudes de tenue de dossiers dès le début de votre
carrière en médecine.
ÑÑ Revoyez périodiquement les pratiques exemplaires en la matière et assurezvous de continuer de les appliquer dans la tenue quotidienne de vos dossiers.
ÑÑ Tenez-vous au courant de la législation provinciale relative à la protection de la
vie privée.
ÑÑ Soyez à l’affût de moyens efficaces et pratiques d’épargner du temps dans votre
cabinet.
ÑÑ Apprenez-en autant que vous le pouvez sur tous les systèmes de dossiers
médicaux électroniques.
OUVRAGES DE RÉFÉRENCE
ÑÑ L’énoncé de politique Medical Records est publié par l’Ordre des médecins et
chirurgiens de l’Ontario, accessible en ligne à l’adresse www.cpso.on.ca/policies/
policies/default.aspx?ID=1686 – policy 4 – 12. Il a été mis à jour et approuvé en juin
2012. En plus d’un tour d’horizon complet de toutes les politiques et obligations en
matière de gestion des dossiers médicaux sur support papier ou électronique, ce
guide (en anglais seulement) comprend d’excellents exemples de feuilles de soins et
de programmes fondés sur les données probantes, notamment :
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le profil historique du patient (PHP);
l’examen médical périodique;
la feuille de soins générique des diabétiques;
le transfert d’un dossier médical demandé par le patient;
la demande de renseignements d’un médecin;
les dossiers prénatals;
ÑÑ AMC offre sur son site Internet amc.ca La confidentialité en pratique : Guide du médecin
canadien. On peut en obtenir une copie papier à l’adresse suivante :
Centre de services aux membres de l’AMC
1867, promenade Alta Vista, Ottawa (Ontario) K1G 3Y6
Tél. : 1 888 855 2555 ou 613 731 8610, poste 2307
Téléc. : 613-236-8864
Courriel : [email protected]
ÑÑ Le service en ligne Clique-Confidentialité de l’Association médicale canadienne est un
outil en ligne simple d’utilisation (voir www.cma.ca/privacywizard.htm) qui permet
aux médecins d’harmoniser leurs politiques sur la protection des renseignements
personnels avec les lignes directrices les plus récentes. Il est offert gratuitement aux
membres de l’AMC et donne droit à des crédits MAINPRO-M2. Pour obtenir des
renseignements supplémentaires, prière de communiquer avec le Centre de services
aux membres de l’AMC en composant sans frais le 1 888-855-2555 ou par courriel à
l’adresse [email protected].
ÑÑ La transition aux dossiers médicaux électroniques : perspective de l’ACPM, juin 2010,
vol. 2, no 2.
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ANNEXE 1 : TAMPON POUR BILAN MÉDICAL
L’objectif est de concevoir un tampon simple d’utilisation qui s’intégrera à vos notes
d’évolution continues. Le tampon énumère certaines régions de l’anatomie et certains
des systèmes examinés pendant l’examen médical complet du patient.
Toutes les parties du corps examinées devraient être cochées ou encerclées. S’il y a des
signes positifs ou négatifs significatifs au moment de l’examen, il faut donner des détails
dans les notes d’évolution.
Sur le plan pratique, vous pouvez créer votre propre tampon (12 cm de largeur, 7 cm
de hauteur) en utilisant une police de caractères facilement lisible (au moins 10 points).
Présentez votre modèle au magasin local de fournitures de bureau afin de vous faire
fabriquer un tampon encreur. Vous pouvez modifier l’exemple qui suit afin qu’il réponde
à vos préférences
TA
ORLO
Poids
Fundi
Taille
Ganglions
Thyroïde
Poitrine
Seins
Souffle cardiaque
Pouls
Souffle artériel
Abdomen
Foie
Rate
Masse
PAP
Vagin
Utérus
Ovaires
Rectal
Prostate
Anuscopie
Peau
Musculo-squelettique
Hernie
Testicules
Neuro
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