Hernie ombilicale Hernie de l'aine Fermeture pariétale chez le patient cirrhotique Emmanuel Buc - Chirurgie digestive et hépato-biliaire CHU Estaing - Clermont-Ferrand Hernie ombilicale Hernie de l'aine Fermeture pariétale chez le patient cirrhotique Emmanuel Buc - Chirurgie digestive et hépato-biliaire CHU Estaing - Clermont-Ferrand HO : 2 situations distinctes Patients CHILD A / sans ascite • Hernie indépendante de la cirrhose = peu de risque de décompensation = idem chirurgie du patient non cirrhotique Patients CHILD B, C • Hernie provoquée par poussées d’ascite = haut risque de complications = haut risque de récidive Physiopathologie Conjonction de 3 phénomènes : • Mauvais état nutritionnel Mauvaise trophicité cutanée, fragilité pariétale • Reperméabilisation orifice ombilical Veines d’HTP • Hyperpression HO cirrhotique non décompensé = 3% HO cirrhotique avec ascite = 20 – 40% au cours évolution Belghiti, Sem Liver Dis. 1997;17:219-226. Évolution rythmée par l’ascite • Risque avec poussées d’ascite 70% des HO après la 3ème poussée • Risque de complication si ascite non contrôlée – Rupture ombilicale – Éviscération – Étranglement ? But = traiter avant complication – Car morbidité des complications – Car morbidité de la chirurgie en urgence Ammar, Hernia. 2010;14:35-8 71% Telem, Surgery 2010;148:538-43 Principe du traitement = celui de l’ascite Demander conseil à l’hépatologue !... Élément causal Infection Ascite FDR complication En cas d’échec : Attendre si patient sur liste de TH … TIPS si patients non listés Anastomose porto-cave, shunt péritonéo-jugulaire : mortalité 10%, encéphalopathie 50% Chirurgie HO chez le cirrhotique : risques ? • 15 à 30% de mortalité Séries historiques Baron 1960, O’Hara 1975 • Fréquence de la chirurgie en urgence (38% vs. 5%) • Mortalité Cirrhotique Non cirrhotique p Chirurgie en urgence 4-5% 0.5% 0.001 Chirurgie réglée 0.6% 0.1% NS Carbonell, Hernia. 2005;9:353-7 Belghiti, Sem Liver Dis. 1997;17:219-226. Cho, Arch Surg. 2012;147:864-869 Facteurs de risque / Cirrhose + HTP • Rupture ombilicale • Âge > 65 ans • Albumine < 30 g/L • MELD > 15 / 20 • Child : Child A B C Mortalité (%) 10 30 80 Telem, Surgery 2010;148:538-43. Cho, Arch Surg. 2012;147:864-869 Garrison, Ann Surg. 1984;199:648-55 Ascite réfractaire : CI à la chirurgie ? Risques = • Rupture puis infection ascite pronostic grave +++ (mortalité 60%) • Étranglement Nécessité de traitement agressif HTP TIPS, chirurgie de l’HTP Ascite réfractaire non rédhibitoire : Chir. élective Chir. semi-urgente Belghiti, Sem Liver Dis. 1997;17:219-226. Mortalité (%) Morbidité (%) 0-5 30 7 70 Telem, Surgery 2010;148:538-43 Traitement conservateur encore + risqué = Cirrhose avec ascite • 23% de succès • 77% de hernies compliquées – Étranglement – Rupture 60% de chirurgie en urgence, 15% de mortalité (Si chirurgie élective : • 7% morbidité • 7% récidives • 0% mortalité postopératoire) Marsman, Surgery 2007;142:372-5. Eker, Surgery 2011;150:542-6 Traitement peut améliorer fonction hépatique Park, J Gastroenterol Hepatol. 2007;22:377-82 Qui traiter, comment traiter ? Ascite Symptômes Complication Traitement N N N Idem non cirrhotique O N N - Traitement ascite - Chirurgie ou conservateur O O N - Traitement ascite - Chirurgie O O O - Chirurgie - Traitement ascite Patients sur liste de TH : dépend du Child Child A • Délai d’attente long • Mais risque faible de complication Avant TH (comme HO chez non-cirrhotique) Child C • Délai d’attente cours Attendre après TH si possible – Moins de complications – Moins de récidives Lawson, Am Surg. 2009;75:962-5 Opérer, mais comment ? Ne pas ouvrir le sac herniaire (HO non compliquées) • Problème : sac souvent collé à la peau - Amincissement de la peau par troubles trophiques - Développement rapide de la hernie pas de « sac » Risque d’ouverture du péritoine Risque de nécrose cutanée Technique de Mayo Quel type de fermeture ? Fermeture étanche sans tension (surtout si ouverture du sac) • Éviter fuites d’ascite • Éviter nécrose pariétale / cutanée Résection des tissus nécrotiques / hypotrophiques Surjets > points séparés Plusieurs plans / paletot Drainage ? Telem, Surgery 2010;148:538-43 Faut-il mettre en place une prothèse ? • Oui pour CHILD A,B - Moins de récidives 14.2% sans prothèses 2.7% avec prothèses - Complications idem si ouverture du sac … • Non pour CHILD C Pas de données dans la littérature, mais : - Risque de décompensation ascitique fuites pariétales infection - Pronostic = traitement de l’ascite / hépatopathie Ammar, Hernia. 2010;14:35-8 La laparoscopie est-elle indiquée ? • Diminution traumatisme pariétal • Diminution du risque d’ouverture du sac • HTP 1 seule étude (14 patients) • Child A • 0% récidive, 0% mortalité • 36% séromes Si ascite réfractaire / menace cutanée : plaque non étanche Persistance hyperpression Laparoscopie pas indiquée en théorie … Belli, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006 ;16:330-3. À part, la rupture de HO • Risque = infection liquide d’ascite +++ étranglement, éviscération • Échec du TTT chirurgical en urgence Antibiothérapie Pansements stériles Traitement « agressif » de l’ascite TIPS ++, antibioprophylaxie Chirurgie HO différée mais rapide résection zone contuse / hypo-trophique pas de prothèse fermeture étanche sans traction Telem, Surgery 2010;148:538-43 Conclusion de la HO chez le cirrhotique 1. Traitement de la HO = traitement de l’ascite Hépatologue Chirurgie de l’HTP 2. Ne pas attendre le stade des complications Morbi-mortalité majeure Service spécialisé hépato-biliaire Hernies inguinales chez le cirrhotique Hernies inguinales chez le cirrhotique • Incidence patient non cirrhotique - HTP non concentrée sur orifices inguinaux - Peu influencées par ascite • Peu de risque de rupture • Mais risque d’étranglement ++ non protégé par l’ascite Mansour, Surgery 1997;122:730–6. Meilleur pronostic que HO • Réparation : moins de récidive que HO Hurst : 60% de récidives vs. 0% chez les mêmes patients • Pas de consensus sur type de réparation – Prothèse ? – Laparoscopie ? • Intérêt de la chirurgie élective +++ Chirurgie à envisager dès que HI symptomatique Traitement de l’ascite +++ Hurst, Ann Surg 1992;216:696-700 Fermeture pariétale chez le cirrhotique But = éviter écoulement d’ascite • Car risque d’infection d’ascite • Car risque d’éviscération / éventration post-op. Quel type d’incision Quel type de fermeture ? Faut-il drainer ? Aucune donnée dans la littérature !... Privilégier les incisions transverses • Moins d’éventrations - pas de tractions latérales - ligne banche = + fragile • Possibilité de fermeture en plusieurs plans – Antérieur et postérieur – Effet « chicane » – Hématome loge musculaire • Laparoscopie +++ Fonction hépatique mieux préservée moins d’ascite Kingsnorth, London: Arnold 2003;262-279 Fermeture : surjets serrés Privilégier les surjets Technique rigoureuse - Fil de calibre raisonnable - Respecter les décalages - Petites prises serrées - Aponévrose, pas muscle (« le pas égal la prise ») (« muscle cousu, muscle foutu ») Fermeture plan / plan Muscles larges • Fermeture cutanée = surjets également classiques ou Blair-Donatti +/- plan sous-cutané Fermeture : surjets serrés Privilégier les surjets Technique rigoureuse - Fil de calibre raisonnable - Respecter les décalages - Petites prises serrées - Aponévrose, pas muscle Fermeture plan / plan Muscles larges • Fermeture cutanée = surjets également classiques ou Blair-Donatti +/- plan sous-cutané Drainage chez le cirrhotique ?... • 2 études prospectives randomisées contradictoires Dans étude négative, 70% n’avaient pas d’ascite … Repérer les patients à haut risque d’ascite • Ascite pré-opératoire Splénomégalie – thrombopénie • Incident per-opératoire Hémorragie, clampages prolongés Si patient à haut risque, drainage + traitement de l’ascite hépatologue +++ Fuster, Hepatogastroenterology. 2004;51:536-40. Liu, Ann Surg. 2004;239:194-201. Conclusion sur la chirurgie pariétale du cirrhotique • Évaluation préopératoire minutieuse • Technique irréprochable, drainage • Surveillance armée Intérêt cogestion hépatologues Centres experts chirurgie du cirrhotique