Hypertension artérielle du sujet âgé
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Mise au point mt 2011 ; 17 (3) : 234-43 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Hypertension artérielle du sujet âgé : après la publication du consensus américain d’experts de ∗ ∗∗ l’ACCF /AHA , quelles recommandations de prise en charge thérapeutique ? Béatrice Bouhanick CHU Rangueil, Service d’HTA et Médecine Interne TSA 50 032, 31059 Toulouse cedex 9 <[email protected]> L’HTA du sujet âgé est majoritairement systolique et concerne jusqu’à 90 % des hypertendus après 70 ans. En raison d’un effet « blouse blanche » marqué, une mesure ambulatoire de la pression artérielle diagnostique est largement recommandée. Une hypotension orthostatique doit être recherchée. Les diagnostics de sténose des artères rénales ou de syndrome d’apnées du sommeil sont parfois à évoquer. Y compris après 80 ans, la preuve est maintenant faite que traiter l’HTA améliore le pronostic cardiovasculaire. Les mesures hygiéno-diététiques sont efficaces même si après 80 ans, un régime désodé est déconseillé. La mise en place d’un traitement est graduelle en privilégiant au départ une monothérapie mais le consensus signale qu’en cas de pressions artérielles > 20/10 mmHg au-dessus des objectifs fixés, une bithérapie est d’emblée possible. Pas plus de trois antihypertenseurs sont recommandés. En cas d’échappement tensionnel, la qualité de la mesure est à vérifier et la recherche d’un facteur de résistance est nécessaire – notamment médicamenteux. Les diurétiques thiazidiques et les inhibiteurs calciques dihydropiridines sont les mieux validés dans l’HTA systolique. Les objectifs tensionnels avant 80 ans sont < 140/90 mmHg tandis qu’au-delà, la pression artérielle systolique doit être < 150 mmHg ou entre 140 et 145 mmHg si elle est bien tolérée. Mots clés : HTA systolique, recommandations américaines de l’HTA, sujet âgé, traitement antihypertenseur, objectifs tensionnels L Tirés à part : B. Bouhanick 234 *American College of Cardiology Foundation **American Heart Association âgés. Cependant, il y a déjà 3 ans, l’étude HYVET a permis d’étudier la prise en charge du sujet de plus de 80 ans [1]. La publication récente d’un consensus d’experts élaboré par le Collège américain de Cardiologie en collaboration avec les neurologues, les gériatres, la Société européenne d’Hypertension notamment, fait le point sur la prise en charge de l’HTA du sujet âgé et sera largement repris ici [2]. Il sera confronté aux recommandations HAS disponibles sur ce thème mais plus anciennes et non spécifiquement dédiées au sujet âgé [3]. Pour citer cet article : Bouhanick B. Hypertension artérielle du sujet âgé : après la publication du consensus d’experts ACCF/AHA américain, quelles recommandations de prise en charge thérapeutique ? mt 2011 ; 17 (3) : 234-43 doi:10.1684/met.2011.0334 doi:10.1684/met.2011.0334 mt a prise en charge de l’hypertension (HTA) du sujet âgé constitue un véritable enjeu de santé publique dans la mesure où l’hypertension affecte la plupart des sujets âgés de plus de 65 ans. Ces patients sont les plus susceptibles d’avoir une atteinte des organes cibles et des maladies cardiovasculaires. Malheureusement, la gestion de cette HTA reste difficile dans la mesure où la plupart des essais cliniques n’incluent pas les patients très Quelle est la définition du sujet âgé ? Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. En réalité, la définition est arbitraire et subjective. Par exemple, dans le document publié dans Circulation, un sujet âgé a été traditionnellement défini par un âge de plus de 65 ans [2]. Les experts ont toutefois reconnu qu’il y avait des différences cliniques et physiopathologiques entre un patient qualifié d’âgé jeune c’est-à-dire avec un âge compris entre 65 et 74 ans, un sujet âgé dit plus âgé, entre 75 et 84 ans, et le plus âgé des sujets âgés c’est-à-dire plus de 85 ans. Épidémiologie Avec l’augmentation de l’espérance de vie, il est prévu que d’ici 2030, 20 % des Américains auront plus de 65 ans contre 13 % aujourd’hui. Aux États-Unis, la prévalence de l’HTA chez le sujet de plus de 18 ans est de 27 % avec une prévalence qui augmente progressivement avec l’âge si bien que la majorité des sujets âgés est hypertendue. Ainsi, dans l’étude de FRAMINGHAM, 90 % des participants normotendus à l’âge de 55 ans développent ultérieurement une HTA [4]. L’HTA est un très important facteur de risque cardiovasculaire puisque 60 % des patients avec un infarctus du myocarde, 77 % de ceux avec un accident vasculaire cérébral (AVC) et 74 % des insuffisants cardiaques présentent des antécédents d’HTA [5]. De surcroît, l’HTA est un facteur de risque majeur de fibrillation auriculaire et d’insuffisance rénale chronique [5]. C’est un véritable problème dans la mesure où plus l’âge avance et plus le contrôle tensionnel se détériore. De par l’augmentation de la rigidité aortique, la fréquence de l’HTA systolique augmente avec l’âge puisque si 65 % des patients hypertendus de plus de 60 ans sont concernés, ce pourcentage atteint plus de 90 % après 70 ans [6]. La pression artérielle systolique est un facteur de risque indépendant majeur de survenue d’événements cardiovasculaires à tous les âges de la vie et un traitement actif réduit la mortalité totale de 13 % [7, 8]. Ainsi, après 70 ans, l’HTA diastolique concerne moins de 10 % de tous les patients hypertendus. La relation entre la pression artérielle diastolique et le risque cardiovasculaire est bimodale chez le sujet âgé, puisqu’une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg est associée au même risque que celui observé pour une pression artérielle diastolique inférieure à 70 mmHg [6, 8]. Ainsi, quel que soit le niveau de pression artérielle systolique, le risque cardiovasculaire augmente au fur et à mesure de la baisse de la pression diastolique. La pression pulsée (qui représente la différence entre la pression artérielle systolique et la pression artérielle diastolique) augmente avec l’âge et reflète le degré de rigidité vasculaire. C’est un facteur de risque potentiel de maladie cardiovascu- laire chez le sujet âgé, parfois identifié comme étant un meilleur prédicteur du risque que les pressions systoliques, diastoliques ou moyennes [9-11]. Y a-t-il une différence de fréquence en fonction du sexe ? Jusqu’à 45 ans, la prévalence de l’HTA est plus faible chez la femme que chez l’homme, devient identique dans les deux sexes entre 45 à 64 ans puis augmente chez la femme plus que chez l’homme après 65 ans. Une grande majorité des femmes âgées a une HTA de stade 2 et le contrôle tensionnel est difficile à obtenir chez elles sans qu’il soit possible de déterminer quelle est la part des responsabilités entre un traitement moins intensif prescrit, un choix inadéquat des médicaments, un manque d’adhésion au traitement, une véritable résistance au traitement ou entre d’autres facteurs non identifiés. Ainsi, après 80 ans, seules 23 % des femmes hypertendues contre 38 % des hommes ont une pression artérielle < 140/90 mmHg [12]. Physiopathologie de l’hypertension chez le sujet âgé Des modifications de la structure artérielle et de sa fonction sont observées avec le vieillissement. Les grosses artères deviennent rigides et contribuent à l’augmentation de la vitesse de l’onde de pouls responsable d’une HTA systolique. Une augmentation de la demande myocardique en oxygène est mesurée alors qu’une réduction du débit vasculaire est également observée, favorisée par les sténoses coronaires et par les médicaments qui baissent la pression artérielle diastolique. Une dysautonomie est fréquente et provoque une hypotension orthostatique, facteur de risque de chute, de syncope, et d’événements cardiovasculaires tandis que l’hypertension clinostatique, facteur de risque d’hypertrophie ventriculaire gauche, d’atteinte coronaire ou d’accidents vasculaires cérébraux en est également la résultante. Une glomérulosclérose et une fibrose interstitielle sont responsables d’une réduction du débit de filtration glomérulaire et d’une aggravation d’une insuffisance rénale. D’autres mécanismes sont également observés comme une altération de la pompe Na/K (ce qui favorise l’augmentation de sodium intracellulaire) ou une réduction de la pompe Na/Ca. L’atteinte microvasculaire contribue à l’insuffisance rénale chronique et la réduction de la masse tubulaire réduit l’excrétion urinaire de potassium ce qui explique que le sujet âgé hypertendu ait fréquemment des hyperkaliémies. Les causes secondaires d’hypertension Malgré l’âge avancé, se réfugier derrière une étiologie dite « familiale » de l’HTA n’est pas adéquat et une cause secondaire d’hypertension doit parfois être recherchée. mt, vol. 17, n◦ 3, juillet-août-septembre 2011 235 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Mise au point La sténose des artères rénales Sa prévalence augmente avec l’âge et s’échelonne entre 4 % et 50 % en fonction des études. À titre d’exemple, dans une étude chez des personnes âgées en moyenne de 77 ans sans altération de la fonction rénale, une sténose des artères rénales (> 60 % en écho-Doppler) est trouvée dans 6,8 % des cas [13]. Une sténose est associée à une coronaropathie indépendamment des pressions artérielles et 19% des patients qui subissent une coronarographie ont aussi une sténose de l’artère rénale >50 % (7% si > 70%) [14, 15]. Cependant, dans une population âgée en moyenne de 83 ans, seuls 14 % des sténoses mises en évidence à cet âge progresseront et parmi elles, la progression n’est considérée comme significative que chez seulement 4 % d’entre elles sur 8 ans de suivi [16]. L’impact fonctionnel de la sténose chez le sujet âgé n’est pas connu et si le but d’une prise en charge par angioplastie est double, à savoir contrôle des pressions artérielles et stabilisation de la fonction rénale, en réalité le bénéfice escompté est mal connu dans cette population. En pratique, la sténose des artères rénales sera évoquée chez des patients âgés, polyvasculaires, avec un cholestérol augmenté, un souffle abdominal, ou chez des patients âgés hypertendus résistants malgré la prescription d’au moins trois antihypertenseurs. L’œdème pulmonaire flash ou une augmentation de la créatininémie de plus de 20-30 % après initiation d’un traitement bloqueur du système rénine-angiotensine sont aussi des points d’appel diagnostiques. Le syndrome d’apnées du sommeil Il est rappelé qu’environ 30 % des adultes hypertendus ont un syndrome d’apnées du sommeil et que la prévalence fait plus que doubler pour chaque décade d’âge supplémentaire. Il est le plus souvent associé à une HTA diastolique isolée ou à une HTA systolo-diastolique avant 60 ans mais pas après si bien qu’un syndrome d’apnées du sommeil serait moins susceptible de contribuer à une HTA que chez le sujet jeune [17]. L’hyperaldostéronisme primaire C’est un diagnostic qui serait beaucoup plus rare que chez le sujet jeune (environ 10 % des hypertendus) mais les données épidémiologiques chez le sujet âgé manquent. Il s’agirait la plupart du temps d’un hyperaldostéronisme lié à un adénome surrénalien, plus rarement à une hyperplasie et très rarement à un carcinome surrénalien. Sa prise en charge n’est guère différente de celle proposée chez le sujet plus jeune [2]. Dysthyroïdies Il a été montré que l’hyperthyroïdie méconnue est rencontrée chez 3,8 % des patients hypertendus entre 15 et 236 70 ans. Comme la prévalence de l’HTA augmente avec l’âge, les données sont éparses pour relier hyperthyroïdie et HTA [2]. L’hypothyroïdie a aussi été décrite comme associée à une HTA à une fréquence voisine de 3.6 % : il s’agit d’une HTA diastolique dans 1.2 % des cas qui se normalise avec la mise en place d’un traitement hormonal substitutif [18]. Une relation entre T3 libre basse et disparition du cycle nycthéméral des pressions artérielles est aussi suggérée [19]. Autres causes d’HTA secondaire Le tabac augmente la pression artérielle systolique en particulier chez le sujet âgé et sa réduction permet une baisse de celle-ci de l’ordre de 4 mmHg [20]. L’alcool par différents mécanismes élève également la pression artérielle sans spécificité chez le sujet âgé. Les données sur le café restent controversées même s’il est parfois conseillé de réduire la consommation de café chez certains sujets âgés hypertendus. L’évaluation des apports en sel, la prise de médicaments comme les anti-inflammatoires stéroïdiens, les corticoïdes ou certains antidépresseurs qui inhibent la recapture de la noradrénaline, très fréquente à cet âge, sont également à prendre en compte. Atteinte des organes cibles Accidents vasculaires cérébraux et altération des fonctions cognitives L’HTA du sujet âgé est un facteur de risque majeur d’accident ischémique ou hémorragique cérébral, en particulier l’HTA systolique. La force de l’association entre les pressions artérielles et l’accident ischémique diminue avec le vieillissement mais à cause de l’augmentation du risque de mortalité lié à l’AVC avec l’âge, le bénéfice obtenu constaté lors de la prise d’un traitement antihypertenseur est particulièrement net chez le sujet âgé. Ainsi, dans l’étude SHEP, qui évalue un traitement actif sur la pression artérielle systolique par chlortalidone (avec ou sans aténolol et antagoniste calcique en troisième ligne) versus placebo, le risque relatif d’AVC mortels ou non est de 0,64 (p = 0,003) sur 5 ans. La baisse des événements est observée aussi bien pour l’accident ischémique (37 %), qu’hémorragique (54 %) [21]. Dans l’étude PROGRESS, l’utilisation de périndopril et d’indapamide pendant 4 ans réduit la survenue des accidents ischémiques cérébraux de 24 % et hémorragiques de 50 % par rapport au placebo [22]. Enfin, dans l’étude Syst-Eur, chez des patients âgés en moyenne de 70 ans, avec une HTA systolique, l’utilisation de nitrendipine réduit la survenue des AVC de 42 % (p < 0,003) [23]. L’HTA est un facteur de risque de démence vasculaire et de maladie d’Alzheimer, et un mauvais contrôle mt, vol. 17, n◦ 3, juillet-août-septembre 2011 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. tensionnel est associé à une altération plus importante des fonctions cognitives. Cependant, l’impact du traitement antihypertenseur sur l’évolution de la démence est controversé : observé dans Syst-Eur et PROGRESS (avec une réduction de 50 % et de 19 % de l’incidence de la démence), absent dans l’étude HYVET COG [24]. L’atteinte coronaire La prévalence de l’infarctus du myocarde est plus élevée chez les sujets âgés hypertendus que chez les normotendus. En cas d’angor, l’hypertension peut jouer un rôle causal comme facteur de risque sur l’état coronaire sous-jacent ou comme facteur précipitant. Entre 60 et 69 ans, une augmentation de la pression artérielle systolique de 20 mmHg double le risque cardiovasculaire [25]. Cependant, la relation positive entre le risque absolu et la pression artérielle systolique décroît avec l’âge si bien que les traitements antihypertenseurs paraissent moins efficaces avec l’augmentation de l’âge. Ainsi, l’étude INVEST a montré qu’entre 70 et 79 ans et après 83 ans, des pressions artérielles systoliques plus élevées comprises entre 135-140 mmHg sont associées à un risque de décès, d’infarctus du myocarde ou d’AVC plus faible que celui constaté pour des pressions < 130 mmHg. Les patients les plus âgés semblent mieux tolérer des pressions artérielles systoliques plus élevées et moins bien des pressions artérielles plus basses que des sujets plus jeunes [26]. L’HTA est aussi un facteur de risque établi de mort subite chez le sujet âgé et son traitement réduit ce risque [27]. L’insuffisance cardiaque L’insuffisance cardiaque, qui touche 55 % des plus 75 ans, et l’hypertension sont étroitement associées. Elle peut être systolique (baisse de la fraction d’éjection à moins de 45-50 %) ou diastolique. Chez des patients de plus de 65 ans ayant fait un infarctus du myocarde, l’insuffisance cardiaque se développe chez les trois quarts d’entre eux sur 5 ans de suivi [28]. La fibrillation auriculaire La fibrillation auriculaire (FA) est une maladie du sujet âgé avec une prévalence de 10 % chez l’octogénaire. L’HTA est un des facteurs de risque majeur de FA et après 65 ans, le risque de FA de novo est de 2 % par an [29]. La FA survient d’autant plus volontiers chez le sujet âgé, de sexe masculin, et en présence d’une maladie cardiovasculaire. Chez le sujet âgé, sa survenue est due à une augmentation de la rigidité artérielle et à une réduction de la distensibilité ventriculaire gauche, autant de facteurs responsables d’élévation de la pression pulsée, critère intermédiaire de jugement de rigidité aortique. La FA est associée à une augmentation de la mortalité, à la mort subite, l’insuffisance cardiaque, l’AVC embolique, et à une réduction de la qualité de vie. Atteinte vasculaire L’HTA est un facteur de risque d’anévrisme de l’aorte abdominal (défini par diamètre antéropostérieur supérieur ou égal à 30 mm) qui survient avec une prévalence de 12,5 % chez les personnes âgées de plus 75 ans [30]. L’anévrisme de l’aorte thoracique est également plus fréquent chez le sujet âgé tandis que l’HTA favorise la survenue d’une dissection de l’aorte de pronostic sombre à cet âge. Enfin, l’atteinte vasculaire périphérique dont la prévalence après 75 ans est d’environ 20 % et de 50 % après 85 ans doit être dépistée. Elle est le reflet d’un risque multiplié par 4 d’infarctus du myocarde, par 3 d’AVC et de mortalité totale [31, 32]. L’insuffisance rénale chronique Sa prévalence est de l’ordre de 10 % en Europe et 75 % des insuffisants rénaux chroniques ont plus de 65 ans [33]. C’est un facteur de risque indépendant d’insuffisance cardiaque congestive tandis que la pression artérielle systolique est un facteur de risque prédictif indépendant de déclin de la fonction rénale chez les patients âgés. Atteinte ophtalmologique Pour un non initié, il est difficile d’interpréter les résultats des fonds d’yeux des patients âgés hypertendus car des modifications sont visibles aussi bien liées à l’âge qu’à la présence et à la durée de l’HTA. Cependant, il est suggéré que la présence d’une rétinopathie hypertensive indique une atteinte des organes cibles : il s’agit d’hémorragies, d’exsudats, de nodules cotonneux ou d’œdème papillaire. L’HTA peut également être associée à une occlusion artérielle rétinienne et à une atrophie antérieure du nerf optique. Une hypothèse serait que l’atteinte vasculaire ait des mécanismes physiopathologiques communs avec ceux de la dégénérescence maculaire liée à l’âge, première cause de cécité dans les pays industrialisés. Diagnostic d’hypertension artérielle chez le sujet âgé Il est basé sur au moins trois mesures différentes de pressions artérielles prises au cours d’au moins deux consultations séparées pour prendre en compte la variabilité naturelle des pressions artérielles et tous les autres facteurs de risque pouvant l’influencer. Le patient doit être confortablement installé au repos pendant 5 minutes ; la pression artérielle est mesurée en position assise, le bras en mt, vol. 17, n◦ 3, juillet-août-septembre 2011 237 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Mise au point position horizontale, le brassard étant au niveau du cœur. La pression artérielle doit également être mesurée chez un patient debout pendant 1 à 3 minutes à la recherche d’une hypotension orthostatique. Lors de la consultation initiale, la pression artérielle doit être mesurée aux deux bras et c’est le bras avec la pression artérielle la plus élevée qui est retenu pour les mesures ultérieures. La taille du brassard doit être adaptée à la circonférence du bras avec un cousin qui entoure au moins 80 % de la circonférence. L’utilisation d’un trop petit brassard surestime les pressions artérielles. La recherche d’une hypotension postprandiale chez le sujet âgé peut être suggérée en particulier chez ceux qui cumulent les traitements antihypertenseurs. La pseudo-hypertension systolique résulte de la rigidité artérielle accrue et peut concerner jusqu’à 70 % des personnes âgées. Elle doit être identifiée sous peine de surtraitement. Elle doit être suspectée en cas d’hypertension résistante sans atteinte d’organes cibles et en présence de symptômes de surtraitement. L’HTA « blouse blanche » est fréquente chez le sujet âgé avec une prévalence qui varie entre 15 et 25 % : il s’agit d’une hypertension décelée au cabinet mais absente au domicile. Elle est suspectée en cas d’hypertension au cabinet sans atteinte des organes cibles. Une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou l’automesure tensionnelle est ainsi recommandée pour en faire le diagnostic. La mesure ambulatoire de la presse artérielle Elle est largement recommandée en cas de suspicion de pseudo-hypertension, d’HTA « blouse blanche », pour évaluer la réponse à un traitement, et plus rarement à la recherche d’épisodes d’hypotensions responsables de vertige et d’asthénie. Les normes pour définir l’hypertension sont les mêmes que chez le sujet plus jeune (tableau 1). La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) permet en outre d’évaluer le cycle nycthéméral des PA et de s’assurer d’une chute des PA nocturnes avec une absence de réascension des pressions artérielles en fin de nuit. Certains travaux suggèrent que la MAPA prédit mieux le risque cardiovasculaire que les mesures casuelles en cabinet de consultation en particulier chez les sujets âgés ayant une hypertension systolique [34, 35]. L’automesure tensionnelle Elle nécessite l’éducation du patient et permet d’évaluer les pressions artérielles grâce à la règle des 3 adoptée en France : 3 mesures le matin et 3 mesures le soir pendant 3 jours avec une moyenne des 18 mesures diurnes qui doit être < 135/85 mmHg. Il s’agit d’utiliser des appareils validés qui sont en vente libre et non remboursés par la Sécurité sociale : le conseil du pharmacien est ainsi indispensable. À condition de s’assurer qu’il n’y a pas d’altération des fonctions cognitives et que le patient est capable de se servir de l’appareil au domicile, c’est d’un appoint utile pour la surveillance du traitement notamment. Des erreurs sont à connaître : en cas d’arythmie cardiaque, les mesures peuvent être erronées avec la technique oscillométrique retenue dans l’automesure [36]. Par ailleurs, le report de mesures fausses peut survenir chez les patients qui ont une HTA non contrôlée, condition qui n’est pas rare chez le sujet âgé et il est ainsi utile que l’appareil dispose d’une mémoire qu’il faut consulter [37]. L’évaluation clinique Les examens complémentaires conseillés ne sont pas différents de ceux proposés dans l’HTA du sujet plus jeune (tableau 2) [3]. Chez certains sujets âgés, une échocardiographie est à considérer pour permettre un diagnostic d’hypertrophie ventriculaire gauche, mesurer la façon d’éjection, évaluer un souffle souvent présent à cet âge. Prise en charge thérapeutique La prescription d’un traitement antihypertenseur est à mettre en perspective avec les comorbidités associées, la nécessité d’une polymédication, la compliance, l’espérance de vie et les conditions socio-économiques des patients et de leur famille [2, 3]. Tableau 2. Examens complémentaires préconisés devant une HTA : recommandations HAS [3]. Sang Glycémie à jeun Cholesterol, triglycérides, HDL-CT, LDL-CT Ionogramme sanguin (kaliémie, natrémie) Créatininémie et calcul de la clairance (MDRD de préférence) Urines Bandelette urinaire : hématurie, leucocyturie, nitrites, protéinurie semi-quantitative Quantification de la protéinurie sur 24 h si protéinurie bandelette > 1 croix Autres ECG : recherche d’un retentissement de l’HTA Tableau 1. Valeurs seuils des pressions artérielles en MAPA [3]. PAS/PAD des 24 heures (mmHg) < 130 et/ou < 80 PAS/PAD diurne (mmHg) < 135 et/ou < 85 PAS/PAD nocturne (mmHg) < 120 et/ou < 70 PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique. 238 mt, vol. 17, n◦ 3, juillet-août-septembre 2011 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Les mesures hygiéno-diététiques Elles ne sont pas très différentes de celles préconisées chez le sujet plus jeune : arrêt du tabac, prise en charge d’un surpoids ou d’une obésité, consommation d’un régime à base de fruits et légumes, réduction des corps gras et des graisses saturées, activité physique modérée à adapter au patient (en général 30 minutes de marche par jour), limitation de la consommation d’alcool (pas plus de 2 verres par jour chez l’homme et d’un verre par jour chez la femme dans le consensus américain, respectivement 3 et 2 verres par jour en France). Un régime limitant les apports sodés à moins de 6 g de Nacl par jour est conseillé hormis chez la personne de plus 80 ans chez qui il faut craindre une dénutrition mais il s’agit là encore un consensus d’experts [3]. Ainsi, une étude menée chez des patients âgés de 60 à 80 ans avec une pression artérielle < 145/85 mm Hg traitée par monothérapie et soumis à un régime peu salé a montré une réduction des pressions artérielles systoliques/pressions artérielles diastoliques de 4,3/2 mmHg après 3 mois de mesures qui s’est accompagnée d’un allégement du traitement antihypertenseur [38]. Prise en charge des facteurs de risque associés La plupart des algorithmes signalant que le patient âgé est à haut risque cardiovasculaire de par son âge, il s’agit de prendre en charge le diabète et la dyslipidémie éventuels ce qui ne sera pas abordé ici. Traitement médicamenteux Depuis 10 ans, au moins quatre recommandations internationales préconisent la prescription de médicaments si besoin chez le sujet âgé hypertendu [39-42]. Cependant, force est de constater que les études menées chez le sujet de plus de 80 ans sont très limitées. Cela explique sans doute que les recommandations ne soient pas trop strictes à cet âge soulignant le manque de niveau de preuve. Il est cependant rappelé qu’il n’y a pas de raison d’interrompre un traitement bien toléré et efficace chez un patient qui atteint 80 ans. La méta-analyse de Gueyffier et al publiée en 1999 avait en outre semé le trouble à cet âge en suggérant que le bénéfice d’une réduction de 36 % du risque d’AVC était à mettre en balance avec une augmentation de 14 % de la mortalité certes à la limite de la significativité [43]. L’étude HYVET randomisée versus placebo menée chez 3 845 patients de plus de 80 ans avec une PAS > 160 mmHg au départ a heureusement démontré une réduction des AVC, mortels ou pas, de 30 %, critère principal de jugement toutefois à la limite de la significativité (p = 0,06), mais aussi de l’insuffisance cardiaque (- 64 %) et de la morbimortalité cardiovasculaire (- 23 %) [1]. Les patients recevaient soit un diurétique (indapamide 1,5 mg), soit un placebo. ± un IEC, le périndopril 2 ou 4 mg, avec un objectif tensionnel atteint < 150/80 mmHg. La différence de PAS/PAD était de 15/6 mmHg entre les 2 groupes. Cette étude démontre ainsi qu’un bénéfice est attendu y compris après 80 ans lors de la prise en charge d’une HTA même s’il faut prendre en compte l’une des limitations de cette étude à savoir notamment que les patients étaient en trop bon état général et pas forcément représentatifs de la population âgée de plus 80 ans que nous rencontrons d’habitude. . . Les classes thérapeutiques Les diurétiques thiazidiques Ils sont pour les Américains recommandés en 1re intention mais en l’absence d’étude qui favorise les thiazidiques plus que les autres classes thérapeutiques dans l’HTA systolodiastolique, la première intention n’est valable que pour l’HTA systolique en France. Ils réduisent le volume vasculaire, diminuent les résistances vasculaires périphériques et artérielles, et bien maniés, ils sont en général bien tolérés [2]. Leur efficacité a été démontrée chez le sujet âgé avec HTA systolique notamment avec la chlortalidone [21]. En contrepartie, les diurétiques thiazidiques peuvent provoquer une hypokaliémie, une hyponatrémie, favoriser les arythmies cardiaques, l’hyperuricémie et les crises de goutte, altérer la tolérance au glucose et majorer une dyslipidémie. Les diurétiques non thiazidiques L’indapamide est un diurétique sulfamidé qui perturbe la glycémie, provoque des hypokaliémies mais aurait moins d’effet sur l’acide urique. Des précautions sont à prendre lors de la prescription conjointe avec le lithium qui a une marge thérapeutique étroite. Le furosémide ou le bumétanide, diurétique de l’anse est parfois utilisé dans l’HTA compliquée d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale chronique (et ne devrait pas être utilisé dans l’HTA isolée) ; il peut perturber la glycémie et provoquer une hyponatrémie et hypokaliémie. Les antagonistes des minéralocorticoïdes : la spironolactone est utile dans l’hypertension en association avec d’autres médicaments. L’éplérenone n’a pas d’AMM dans l’hypertension artérielle. Ces 2 molécules provoquent une hyperkaliémie et sont contre-indiquées dans l’insuffisance rénale sévère. L’amiloride est plus utilisé pour sa vertu d’épargne potassique que comme véritable antihypertenseur, dans l’hyperaldostéronisme primaire notamment. mt, vol. 17, n◦ 3, juillet-août-septembre 2011 239 Mise au point Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Les antagonistes calciques dihydropiridines ou non Certaines dihydropiridines (non bradycardisantes) ont été validées chez le sujet âgé et sont efficaces en cas de rigidité artérielle, de dysfonction diastolique ou d’altération de la compliance vasculaire [23]. Elles sont de surcroît indiquées dans l’angor et pour les nondihydropiridines dans les arythmies supraventriculaires. Les événements indésirables les plus fréquents sont l’hypotension orthostatique favorisée source de chutes, œdème des membres inférieurs, céphalées. 240 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion Largement prescrits, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) réduisent les résistances vasculaires périphériques et leur efficacité a largement été démontrée dans l’insuffisance cardiaque, l’infarctus du myocarde et la néphroangiosclérose hypertensive. Les effets indésirables sont connus et à dépister : hypotension, toux, angiodèmes et apparition d’une insuffisance rénale. Une surveillance de la kaliémie et de la créatininémie est donc indispensable. Les sartans Ils font partie de l’arsenal thérapeutique de première intention chez le sujet âgé avec HTA systolodiastolique et nécessitent aussi une surveillance de la natrémie, kaliémie et créatininémie lors de leur introduction et ultérieurement Les inhibiteurs directs de la rétine L’aliskiren, le seul disponible dans sa classe est plus récent, a fait l’objet d’une étude publiée chez le sujet âgé et n’est pas utilisable en cas d’insuffisance rénale chronique sévère par manque de données [44]. Cette molécule ne doit pas être associée au vérapamil et peut provoquer des diarrhées justifiant l’interruption du traitement. Les bêtabloquants Ils sont utilisables chez le sujet âgé en cas d’HTA systolodiastolique et en combinaison de préférence soit avec les diurétiques, soit avec les antagonistes calciques dihydropyridines, l’effet antihypertenseur en association aux bloqueurs du système rénine-angiotensine étant plus modeste. Ils sont utiles en cas d’arythmie, de migraine, de tremblements, chez les patients coronariens, insuffisants cardiaques. Force est de toutefois de constater qu’ils sont mal étayés, prescrits seuls chez le sujet âgé hypertendu mais dans la mesure où le patient en général cumule les facteurs de risque et pathologies cardiovasculaires, ils font partie ipso facto de l’arsenal thérapeutique. Ils peuvent toutefois provoquer un syndrome dépressif, une dysérection, une altération de la tolérance au glucose et favoriser une dyslipidémie. Les alphabloquants Ils ne doivent pas être utilisés en 1re intention chez le sujet âgé comme chez le plus jeune en raison d’un surrisque d’insuffisance cardiaque qui a été décrite par l’étude ALLHAT [45]. En conclusion : que disent les recommandations ? La mise en place du traitement Elle est progressive avec des posologies initiales faibles et graduellement augmentées en fonction de la réponse tensionnelle pour atteindre la dose maximale tolérée. En cas d’échec, un second traitement d’une autre classe thérapeutique doit être ajouté. En cas d’absence de réponse thérapeutique ou en présence d’effets indésirables, la molécule doit être substituée par celle d’une autre classe thérapeutique. Les recommandations stipulent en général de ne pas excéder trois médicaments antihypertenseurs chez la personne âgée. Le consensus récemment publié signale qu’en cas de pressions artérielles > 20/10 mmHg au-dessus des objectifs fixés, une bithérapie peut être d’emblée initiée, l’une des deux molécules devant être un diurétique thiazidique. Dans HYVET, plus des 2/3 des patients sont sous bithérapie pour être aux objectifs [1]. Il est également souligné que chez le sujet âgé le traitement doit être individualisé [2]. Il est rappelé dans ce consensus qu’en cas de d’inefficacité du traitement et avant de majorer les doses ou de rajouter des molécules, il est important de prendre en compte un problème d’observance éventuel, la surcharge volémique possible à cet âge, la présence d’interactions médicamenteuses qui réduiraient l’efficacité de la molécule (anti-inflammatoires non stéroïdiens, antidépresseurs, sympathomimétiques nasaux notamment), d’évaluer si la quantité d’alcool prise n’est pas excessive. Il est également nécessaire de s’assurer de la qualité satisfaisante de la mesure tensionnelle. Enfin une cause d’hypertension artérielle secondaire est parfois à rechercher et à traiter. Les objectifs tensionnels Les recommandations HAS françaises non dédiées au sujet âgé ont été élaborées avant la publication de l’étude HYVET mais restent néanmoins applicables et sont en cours de réécriture [3]. Le consensus d’experts américains largement repris dans cette synthèse est plus récent [2]. Ainsi, en France, avant 80 ans, les objectifs tensionnels sont les mêmes que ceux de la population générale : < 140/90 mmHg [3]. Les recommandations américaines sont du même ordre en précisant que jusqu’à 79 ans, des pressions artérielles systoliques < 140 mmHg mt, vol. 17, n◦ 3, juillet-août-septembre 2011 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. semblent appropriés et mettent l’accent sur les mesures d’hygiène de vie [2]. Au-delà de 80 ans, les recommandations HAS stipulent que l’objectif thérapeutique est d’atteindre une pression artérielle systolique < 150 mmHg, en l’absence d’hypotension orthostatique (grade B). Ces objectifs sont cependant à moduler en fonction du niveau de pression artérielle initiale : si elle est très élevée (>180 mmHg), une diminution de 20 à 30 mmHg est déjà un résultat acceptable. Les recommandations américaines précisent qu’après 80 ans, un objectif de pression artérielle systolique compris entre 140 et 145 mmHg est acceptable s’il est bien toléré. De faibles doses de diurétiques thiazidiques, des antagonistes calciques des bloqueurs du système rénine-angiotensine sont préférables et une augmentation de la fréquence des visites est souhaitable [2]. Il convient d’éviter des PAS/PAD < 138/65 mmHg pour éviter l’hypoperfusion des organes [2]. Chez le sujet de plus de 80 ans, il est également recommandé de ne pas proposer de restriction sodée pour ne pas favoriser la dénutrition ou l’hyponatrémie liée à la prise de diurétiques par exemple [3]. En cas d’HTA systolique, les diurétiques thiazidiques et/ou les inhibiteurs calciques dihydropyridines de longue durée d’action sont préconisés en France [3]. En cas d’HTA systolodiastolique, les recommandations françaises comme les recommandations européennes 2009 préconisent d’initier un traitement chez le sujet âgé qui peut comprendre que diurétique thiazidique, des antagonistes calciques, les IEC, des sartans ou des bêtabloquants en soulignant que la plupart des patients âgés ont besoin d’au moins 2 médicaments pour contrôler les pressions artérielles [3]. Le choix de la molécule Il repose sur les comorbidités associées et les effets indésirables. Ainsi, et de façon non exhaustive : En cas d’atteinte coronaire, le traitement de choix sera le bêtabloquant et en cas d’échec, une dihydropyridine peut être ajoutée. Un IEC peut aussi être utilisé en particulier en cas d’insuffisance cardiaque systolique. En cas d’insuffisance cardiaque systolique et d’hypertension, les diurétiques, les bêtabloquants, les IEC et les antialdostérones peuvent être utilisés (l’utilisation du vérapamil ou du diltiazem est contre-indiquée). En cas d’intolérance aux IEC, les sartans sont à utiliser. En cas d’AVC ou d’accident ischémique transitoire, le traitement de choix repose sur un diurétique plus ou moins un IEC même s’il est rappelé que la réduction de risque dépend de la baisse tensionnelle et peu de la classe thérapeutique utilisée. Chez le sujet diabétique, il a été montré qu’il était délétère d’avoir des pressions artérielles systoliques < 120 mmHg [46]. Le choix du médicament dépend des comorbidités associées. En cas de néphropathie microalbuminurique ou protéinurique, le choix se portera sur un inhibiteur du système rénine-angiotensine. Assez intéressant dans le consensus américain, il est rappelé qu’en cas d’ostéoporose, l’utilisation de diurétiques thiazidiques permettrait de préserver la densité osseuse et d’augmenter la calcémie contrairement à ce qui est observé avec les diurétiques que l’anse hypocalcémiants [2]. Dans tous les cas, une réévaluation périodique du traitement est nécessaire. Conflits d’intérêts : aucun. Références 1. Beckett NS, Peters BR, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887-98. 2. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly : a report of the American college of Cardiology foundation task Force on clinical expert consensus documents. Circulation 2011 ; 123 : 2434-506. 3. 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