26/02/2014 BATTISTA Jennifer L2 AIH Dr CHARREL
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Agent infectieux et hygiène – Infection par le Papillomavirus Humain 26/02/2014 BATTISTA Jennifer L2 AIH Dr CHARREL Relecteur 6 6 pages Infection par le Papillomavirus Humain Plan A. Épidémiologie et histoire naturelle de l'infection génitale à papillomavirus humain (HPV) I. Caractéristiques des papillomavirus II. HPV infectant les muqueuses III. Transmission de l’infection à HPV IV. Association HPV et cancer V. Histoire naturelle des infections à HPV VI. HPV et lésions précancéreuses du col VII. Évolution des lésions B. Le dépistage de l'infection par HPV I. Typage viral et dépistage primaire II. Typage viral et dépistage secondaire C. Épidémiologie et dépistage du cancer du col de l'utérus I. Épidémiologie du cancer du col utérin II. Dépistage du cancer du col utérin A. Épidémiologie et histoire naturelle de l’infection génitale à papillomavirus humain (HPV) I. Caractéristiques des papillomavirus - Les papillomavirus sont des virus de petite taille (45 à 55 nm de diamètre), non enveloppés, composés de 72 capsomères disposés selon une symétrie icosaédrique. - Leur génome est constitué d’une molécule circulaire d’ADN double brin de 8000 paires de bases environ. Plus de 120 génotypes de papillomavirus humains ont été identifiés. Certains de ces virus sont responsable de cancers, ils peuvent avoir un potentiel oncogène plus ou moins important. Les génotypes sont classés en fonction de leur tropisme ( peau, muqueuses), et leur potentiel oncogène. - Deux grandes classes répertoriées : Les HPV préférentiellement associés aux lésions cutanées : les HPV de type 1 et 4 fréquemment retrouvés dans les verrues. Les HPV infectant les muqueuses anogénitales et oropharyngées, en particulier les zones de transition entre les muqueuses et les zones kératinisées. II. HPV infectant les muqueuses - Certains de ses virus sont à bas risque, ou à faible potentiel oncogène : HPV 6 et 11 retrouvés dans les condylomes génitaux. - D’autres sont dits à hauts risques: HPV 16 et 18 impliqués dans la carcinogenése du col utérin. - Il existe aussi des HPV à risque intermédiaire : HPV 31, 33, 51... fréquemment détectés dans les lésions anogénitales. III. Transmission de l’infection à HPV 1/6 Agent infectieux et hygiène – Infection par le Papillomavirus Humain - La voie sexuelle est la voie classique de contamination - La fréquence la plus élevée est observée chez la femme jeune, les hommes peuvent être aussi être infectés. - Plus de 40% des femmes en période d’activité sexuelle sont en contact avec les HPV - Ces virus nus très résistants peuvent être transmis par des vecteurs comme l’eau, le linge, le matériel et les gants souillés - Il existe également une contamination verticale au cours de l’accouchement IV. Association HPV et cancer - Les femmes ayant eu leur premier rapport sexuel avant l’âge de 16 ans présentent un risque de développer un cancer du col utérin deux fois plus élevé que celles dont le premier rapport a eu lieu après 20 ans. - Le risque de développer un cancer du col est environ trois fois supérieur chez les femmes ayant dix partenaires différents, comparativement à celles ayant un seul partenaire. → Plus une femme a eu des occasions d'être infectée et plus elle l'a été précocement, plus elle a de chances de développer le cancer du col utérin. - Le cancer du col utérin est exceptionnelle chez les femmes vierges. - Des études épidémiologiques ont permis de montrer que les HPV oncogènes sont les principaux facteurs de risque indépendants du développement des lésions intra-épithéliales de haut grade. - Les cancers du col contiennent dans 99,8% des cas de l’ADN d’HPV. - Les facteurs de risque associés au cancer du col sont étroitement corrélés à la présence d’HPV. -Le développement de ces lésions concerne en particulier les femmes infectées de façon chronique avec des HPV de type oncogène. - Ces virus représentent donc les facteurs nécessaires, mais non suffisants de la carcinogenèse cervicale. Ce qui pose problème, ce n'est pas l'infection à HPV mais c'est la PERSISTANCE de HPV, en particulier les HPV à haut risque oncogène (16 et 18). (le prof a bien insisté sur cette phrase) Répartition globale des HPV oncogènes dans le cancer du col de l’utérus V. Histoire naturelle des infections à HPV - 40% des femmes de 20 ans en moyenne sont porteuses à un moment donné d’un HPV au niveau génital. 2/6 Agent infectieux et hygiène – Infection par le Papillomavirus Humain - Le taux de progression des infections génitales à HPV vers des lésions intraépithéliales est de 8 à 13% - L’évolution naturelle normale de l’infection génitale à HPV est la guérison avec une clairance virale moyenne de 8 mois mais pouvant aller jusqu’à 16 mois. Il y a de nombreuses étapes avant le cancer du col de l'utérus qui permettent l'élimination du virus HPV. - Si ces infections persistent, ils peut y avoir des lésions graves considérées comme des lésions pré-cancéreuses et conduire jusqu’au cancer. 80 % des femmes contracteront entre 29 et 79 ans au moins une infection à HPV . - Le rôle de l’immunité cellulaire apparaît primordial dans le contrôle de l’infection. - Il semble exister une association entre certains groupes HLA DQ et DR et le cancer du col. - Le rôle du complexe majeur d’histocompatibilité apparaît primordial dans le caractère persistant de l’infection à HPV, lui-même nécessaire à la progression lésionnelle - Chez les femmes HIV positives, la prévalence et l’incidence des infections à HPV du col utérin et des dysplasies sont beaucoup plus importantes que chez les femmes séronégatives. Lésions cervicales chez les femmes atteintes VIH+ VIH - VIH + Prévalence d'infection HPV 15-30% 49-60% Prévalence des lésions cervicales 3% 20-40% Prévalence des cancers invasifs 1% 3,8% VI. HPV et lésions pré-cancéreuses du col - Les lésions cliniques sont aisées à identifier par cytologie et coloscopie. Dans ces cas, l’infection productive se traduit par un effet cytopathique spécifique lié à la réplication extrachromosomique complète et à la synthèse des protéines de capside. 3/6 Agent infectieux et hygiène – Infection par le Papillomavirus Humain - Les lésions peuvent persister pendant plusieurs années mais peuvent aussi régresser, pour donner des formes subcliniques, voir des formes latentes. Les lésions subclniques et latentes plus difficiles à détecter sont probablement les plus courantes. L’infection subclinique est parfois associée chez certaines femmes à des brûlures et des dyspareunies. - Les lésions de bas grade ou LGSIL, CIN 1 et les lésions indéterminées ou ASCUS seraient les plus connues. Ces lésions apparaissent en général un à deux ans après le début de l’infection. Le Pap ( Papanicolaou ) C'est l'examen de base réalisé dans tous les pays, il permet de voir les cellules du col après étalement et coloration, et de dépister les stades de dysplasie. Les Koilocytes Ce sont de volumineuses cellules du col utérin. C'est un signe pathognomonique de l'infection par le papillomavirus. Classification Le papanicolau a été classé en 5 grades C’est un cancer que l’on voit généralement apparaître au bout de 30 ans. Histoire naturelle de l’infection à HPV oncogènes liée à l’histoire naturelle du cancer du col de l’utérus 4/6 Agent infectieux et hygiène – Infection par le Papillomavirus Humain La gravité n’est pas d’être affecté par un HPV mais de rester infecté longtemps. VII. Évolution des lésions • Selon le stade initial de la lésion En cas de portage transitoire de l’HPV, le risque de progression des lésions de bas grade est nul, alors qu’en cas de portage persistant, le risque est de 7,7%. C’est le portage persistant et non pas l’infection en elle-même qui représente le facteur de risque de progression lésionnelle. 1,7% des patients ayant un CIN progresseront vers un cancer invasif - 1% pour les CIN 1 - 12% pour les CIN 3 • Selon le type d’HPV infectant - Il a été observé que les LGSIL causées par les HPV à haut risque persistaient davantage que celle liées à des HPV à bas risque - Les HPV oncogéniques sont le principal facteur de risque de progression des LGSIL vers une HGSIL ou un carcinome. - Le tabac augmenterait le risque de l’évolution des lésions B. Le dépistage de l’infection par HPV On effectue un prélèvement de cellules de l’endocol par une cyto-brosse. I. Typage viral et dépistage primaire - Avant 30 ans, la combinaison d’une détection de HPV négative et d’une cytologie normale permettait d’espacer le rythme des frottis à 2-3 ans. - Après 30 ans, le rythme pourrait s’espacer à 8-10 ans. 5/6 Agent infectieux et hygiène – Infection par le Papillomavirus Humain II. Typage viral et dépistage secondaire - On retrouve un CIN II-III dans 5 à 10% des frottis ASCUS, il y a alors 3 possibilités en France : une coloscopie d’emblée un frottis de contrôle à six mois un test HPV qui est remboursé depuis février 2004 dans cette seule indication C. Épidémiologie et dépistage du cancer du col I. Épidémiologie du cancer du col utérin Il se situe au 2ème rang des cancers de la femme. - Dans le monde, il y a 465 000 nouveaux cas/ an et 200 000 décès/an. - En France : 4300 nouveaux cas/an et 800 décès/an. - La survie à 5 ans est de 65%. II. Dépistage du cancer du col utérin - Le dépistage est efficace par exemple en Islande, il y a une réduction de 76% de la mortalité. 6/6
