Cancer de l`endomètre - Longue Vie et Autonomie

23/04/13
Onco-gériatrie:
Traitement chirurgical des
cancers de l’endomètre, de
l’ovaire et du col
Emile Daraï
Service de Gynécologie-Obstétrique,
Hôpital Tenon, IUC, Université Pierre et
Marie Curie Paris VI
Cancer de l’endomètre
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Incidence du cancer de l’endomètre
•  Premier cancer gynécologique dans les
pays développés:
- USA: 40 000 N cas/an, 6 500 décès/an
- France: 6 800 N cas/an en 2011
•  Mortalité a diminué de 60% depuis 1950
•  Pic d’incidence 61 ans
Pronostic du cancer de
l’endomètre
•  Survie globale à 5 ans tous stades
confondus: 70%.
•  70% des cancers de l’endomètre sont
diagnostiqués à un stade précoce: survie
globale à 5 ans de 95%.
•  8% des cancers de l’endomètre sont
diagnostiqués à un stade avancé: survie
globale à 5 ans de 17,4%.
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Survie à 10 ans en fonction de
l’ histologie
Généralités sur le cancer de
l’endomètre
•  La classification du cancer de l’endomètre
est chirurgicale.
•  Le traitement est chirurgical comportant
au minimum une hystérectomie avec
annexectomie bilatérale.
•  La nécessité et l’étendue des
lymphadénectomies est remise en cause.
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Classification FIGO 2009 Grade histologique définitif chez
des patientes ayant une tumeur
présumée de grade 1 sur la biopsie
pré -opératoire
Eltabbakh et al, Gynecol Oncol 2005
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Corrélation entre le stade à
l’IRM et à l’histologie
Ballester & Daraï, BMC Cancer 2010
Problématique du cancer de
l’endomètre chez la patiente âgée
•  Morbidité chirurgicale en fonction des
gestes opératoires.
•  Quelle voie d’abord ?
•  Quels traitement adjuvants ?
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Facteurs de risque de complications
opératoires tardives
Kodama et al, EJGORB 2005
Survie dans l’étude ASTEC
Astec trial, Lancet 2009
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Récidive dans l’étude ASTEC
Astec trial, Lancet 2009
Impact de la lymphadénectomie sur la survie
globale et la survie sans récidive
May et al, Cochrane database 2010
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Complications liées à la lymphadénectomie
May et al, Cochrane database 2010
Validation histologique du
GS
Delpech & Daraï, Ann Oncol 2007 8
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Impact du GS chez les patientes à risque faible ou intermédiaire de cancer de l’endomètre Méta-analyse du traitement coelioscopique
du cancer de l’endomètre
Palomba et al Gynecol Oncol 2009
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Hystérectomie vaginale vs laparotomique
pour cancer de l’endomètre chez la
femme de plus 70 ans
Susini et al, Gynecol Oncol 2005
Cancer de l’endomètre: survie en
fonction de l’âge
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Cancer de l’endomètre:
Nomogramme prédictif de la survie
Abu-Rustum et coll, Gynecol Oncol 2010
Cancer de l’endomètre:
Définition de groupes à risques
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Recommandations de l’InCA: cancer
endomètre type 1
Recommandations de l’InCA:
cancer endomètre type 1
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Recommandations de l’InCA: cancer
endomètre type 1
Recommandations de l’InCA:
cancer endomètre type 2
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Cancer de l’ovaire
Incidence du cancer de l’ovaire
•  6 ème cancer féminin
•  1 ère cause de décès par cancer
gynécologique
•  16 pour 100 000 femmes (1/70)
•  192 000 N cas/an dans le monde,
•  4 000 N cas/an, 3 000 décès/an en France
•  10% de cancer familiaux
•  Diagnostic au stade III ou IV avec une
survie à 5ans de 25 à 30%
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Classification du cancer de l ’ovaire
(UICC 1992)
Classification du cancer de l ’ovaire
(UICC 1992)
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Traitement chirurgical du cancer de
l’ovaire
•  La stadification est chirurgicale.
•  L’exérèse complète est l’élément majeur du
pronostic.
•  Le traitement comporte une hystérectomie avec
annexectomie bilatérale, une omentectomie
infra-gastrique, un curage pelvien et lomboaortique, des biopsies péritonéales et une
appendicectomie si tumeur mucineuse.
•  Importance de l’appréciation de la résectabilité
des lésions.
Survie à 5 ans en fonction du
stade FIGO du cancer de l’ovaire
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Résectabilité du cancer de l’ovaire:
CA125
Chéreau & Daraï, Bull Cancer 2009
Résectabilité du cancer de l’ovaire:
apport de l’imagerie
Chéreau & Daraï, Bull Cancer 2009
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Score coelioscopique évaluant la
résectabilité du cancer de l’ovaire
Chéreau & Daraï, Bull Cancer 2009
Score de complexité de la chirurgie
pour cancer de l’ovaire
Aletti et coll, AJOG 2007
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Facteurs de risque de complications
après chirurgie pour cancer de l’ovaire
Aletti et coll, AJOG 2007
Intérêt de la chirurgie d’intervalle
•  La coelioscopie permet d’évaluer la
résectabilité (Score de Fagotti et score de
Tenon)
•  Pas de retard au traitement.
•  La chimiothérapie néo-adjuvante permet
d’améliorer le taux de chirurgie optimale
de 56% à 95%.
Morice et coll, IGR 2006
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Corrélation entre survie et réduction
tumorale lors de la chirurgie d’intervalle
Bristow et Chi, Gynecol Oncol 2006
Le standard est la chirurgie complète
•  Le premier millimètre de résidu impacte
négativement le pronostic (Bristow 2002,
Luyckx 2012)
1.00
Overall Survival
0.75
0.50
0.25
Résidu
0
Non 0
Survie médiane
72.6 mois
36.9 mois
0.00
0
12
24
0
36
Months
1-10 mm
48
60
72
>10 mm
20
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Chirurgie première vs
chimiothérapie néo-adjuvante
Vergote et al, NEJM 2010
Cancer de l’ovaire: comparaison
chimio-néo-adjuvante vs chirurgie
Chi et coll, Gynecol Oncol 2012
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Facteurs de survie des patientes âgées de plus
de 75 ans ayant un cancer de l’ovaire
Alphs et coll Gynecol Oncol 2006
Morbidité et mortalité de la chirurgie
pour cancer de l’ovaire en fonction de
l’âge
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Chimiothérapie et cancer de l’ovaire
Fairfield et coll JCO 2011
Nomogramme pour évaluer la survie après
traitement d’un cancer de l’ovaire
Chi et coll, Gynecol Oncol 2008
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Conclusion
•  Ne pas sous traiter les patientes sur le
seul critère de l’âge.
•  Importance de la collaboration entre les
gériatres et les gynécologues pour adapter
la thérapeutique à l’espérance de vie.
Cancer du col utérin
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Epidémiologie du cancer du col
•  Premier cancer gynécologique au
monde.
•  Environ 3000 nouveaux cas / an en
France.
Classification FIGO
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Indication chirurgicale pour les
cancers du col de stade IA chez la
femme âgée
•  Stade Ia1 sans embole: conisation ou
hystérectomie simple (voie vaginale)
•  Stade Ia1 avec emboles et stade Ia2:
Hystérectomie et curage pelvien
En pratique: problématique rare chez la
femme âgée
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Hystérectomie radicale: coelio vs laparotomie Malzoni et coll, Ann Surg Oncol 2009
Comparaison voie coelioscopique et
laparotomique: survie (stades Ia/Ib)
LARVH
RAH
Steed et al, Gynecol Oncol 2004
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Risques de la cœlioscopie Challan-Belval & Daraï, Gynecol Oncol 2006
Comment diminuer la morbidité de la
colpohystérectomie
•  Préservation du plexus hypogastrique inférieur.
•  Réduire les indications des lymphadénectomies.
•  Procédure du ganglion sentinelle.
•  Clarifier les indications de paramétrectomie.
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Cancer du col: pertinence des techniques
évaluant le statut ganglionnaire
Selman et coll, CMAJ 2008
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Cancer du col
Pertinence du ganglion sentinelle
Lécuru et al, JCO 2011
BJOG, 2005
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Critères pour éviter la paramétrectomie
Coutant & Daraï, Oncol Report 2009
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Radiochimiothérapie vs radiothérapie
dans les cancer du col
Cochrane Database 2010 Indication chirurgicale IUC pour les
cancers du col de stade Ib2 ou II
•  curage pelvien et lombo-aortique coelioscopique
premier et radiochimiothérapie concomittante
- chirurgie complémentaire si N(-)
- radiochimiothérapie concomittante
exclusive si N(+)
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Contribution de la lymphadénectomie
pelvienne et lombo-aortique avec GS dans
les cancers du col localement avancés
DFS
OS
Chéreau & Daraî, Br J Cancer
2012
Résultats histologiques après radiochimiothérapie concomitante
néo-adjuvante
Houvenaeghel et coll, Gynecol Oncol 2006
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Facteurs de risque de récidive
Rouzier et coll, Eur J Surg Oncol 2005
Reliquat macroscopique = 32%
Résultats après RCC et chirurgie de clôture Auteur Année Pa?entes Ferrandina 2010 Touboul Reliquat tumoral* SSR SG 43,7% 75,5% 77,4% 21,3% 48,0% 66,0% 71,0% 12,7% 12,7% 64,7% 75,0% 82,0% 35 NA NA 45,7% 70,9% 76,7% 2006 175 49,7% 11,4% 38,9% 66,0% NA 1999 168 NA NA NA 79,0% 85,0% Macro Micro Aucun 184 28,7% 27,6% 2010 150 26,7% Colombo 2009 102 Houvenaeghel 2006 Classe Keys *Reliquat macroscopique > 2 à 10 mm ; SSR = Survie sans récidive ; SG = Survie globale 34
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Complications de la chirurgie
de clôture = 33%
Complica?on après RCC et chirurgie de cloture Auteur Année Pa?entes Complica?ons Grade 3-­‐4 Ferrandina 2010 184 40,8% 8,0% Touboul 2010 150 23,3% 11,3% Colombo 2009 102 38,2% NA Houvenaeghel 2006 35 NA 14,3% Classe 2006 175 26,3% 6,9% Conclusion
•  Incidence faible du cancer du col chez les
femmes âgées.
•  Prédominance des formes localement
avancées (arrêt du dépistage à 75 ans).
•  Indications de la radiochimiothérapie mais
problème de la chirurgie de clôture qui est
morbide.
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Curiethérapie vs radiothérapie
externe pour cancer de l’endomètre
de stade I et II
Jolly et al, Gynecol Oncol 2005
Essais prospective évaluant l’intérêt de
la radiothérapie externe sans
curiethérapie
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Complications après traitement
du cancer de l’ovaire
Mac Lean Gynecol Oncol 2010
Survie en fonction de l’âge et du
résidu tumoral
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Indication chirurgicale pour les
cancers du col de stade Ib1
•  Pas de standard:
•  Options:
- Chirurgie première; Piver II ou III et
lymphadénectomie
- Irradiation exclusive: radio et curiethérapie
- Association radio-chirurgicale: curiethérapie,
± radiothérapie externe
Piver II ou III et lymphadénectomie
Facteurs de risque de récidive
Rouzier et coll, Eur J Surg Oncol 2005
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23/04/13
Cancer de l’ovaire: comparaison
chimio-néo-adjuvante vs chirurgie
Thrall et coll, Gynecol Oncol 2011
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23/04/13
Impact du statut de la patiente sur
la survie: limite de la chirurgie
Dissémination importante ou stade IV, dénutrition et âge > 75 ans
Aletti et al, Gynecol Oncol 2011
Corrélation entre survie et nombre de
cycles de chimiothérapie avant
chirurgie d’intervalle
Bristow et Chi, Gynecol Oncol 2006
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23/04/13
Pertinence du ganglion sentinelle
dans le cancer de l’endomètre
Barranger & Daraï, Annal Surg Oncol 2004
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