Insuffisance Cardiaque_DIUE
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Nutrition et Insuffisance cardiaque P. Coti Bertrand [email protected] Nutrition clinique - EDM Lyon – 22.3.2011 - DIUE Lyon Introduction A propos de la cachexie cardiaque observée sur l’ile de Cos « La chair se consume et devient de l’eau,… l’abdomen se remplit d’eau, les pieds et les jambes suintent… les épaules, clavicules, la poitrine et les cuisses fondent... Cette maladie est fatale » Hippocrate – 460 av JC Brefs rappels sur l’insuffisance cardiaque Incapacité du cœur à assurer dans les conditions normales le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des différents organes Evolution chronique, progressive ou aiguë … voie potentielle finale de toutes les cardiopathies Causes principales • insuffisance coronaire, HTA, valvulopathie, cardiomyopathie, diabète … • septiques, traumatiques, inflammatoires, … Sévérité de l’insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque Stades NYHA Activité physique Stade I Pas de gêne fonctionnelle Légère à modérée Stade II Efforts modérés (monter des marches, lessive au sous-sol, …) Modérée à sévère Stade III Efforts légers (monter ½ étage, marcher dans son appartement, …) Sévère Stade IV Tout effort et même au repos Epidémiologie de l’insuffisance cardiaque – 1-2 % de population générale – 120 000 nouveaux cas… 150 000 hospitalisations … 32 000 décès /an en France – prévalence accrue avec l’âge • 10% population âgée • x2 après 55 ans tous les 10 ans (homme), 7 ans (femme) • x6 entre 65-74 ans / 45-54 ans – survie moyenne à 5 ans de 50% Van Jaarsveld CH. Eur J Heart Fail 2006 – impact sur état nutritionnel ? ICC et atrophie musculaire n=62 ICC ambulatoires % poids ideal Créatininurie / 24h CMB – PCT Pic VO2 Masse et métabolisme musculaire de la cuisse (IRM et SRM au P31) ⇓ masse musculaire ⇓ volume musculaire ⇓ masse grasse 68% 8% Corrélation faible entre métabolisme et volume musculaire (r = -0.42, p <0.05) Mancini DM. Circulation 1992 Définition de la cachexie cardiaque Cachexie • syndrome métabolique complexe • pathologie sous-jacente • sarcopénie avec ou sans fonte de la masse grasse Consensus européen. Age and ageing 2010 Cachexie cardiaque est définie par une perte de poids • > 6% du poids pré-morbide sur les 6 derniers mois • non volontaire • en l’absence d’oedème Anker SD. Lancet 2003. SOLVD et V-HeFT Epidémiologie de la cachexie cardiaque • 12-15% des patients avec ICC Proportion de patients avec perte de poids (%) • Le + souvent irréversible et progressive SOLVD pp > 6 % RCT n=1929 2.5 à 20 mg/j d’enalapril vs placebo Cachexie cardiaque Mortalité à 35 mois 39% 28% SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction) Pronostic de la cachexie cardiaque RCT n=619 Enalapril vs isosorbide dinitrate+ hydralazine V-HeFT II Mortalité (%) pp > 6% Cachexie cardiaque Mortalité à 9 mois 30% pp < 6% Perte de poids > 6% = Facteur prédictif de mortalité le + puissant (x 2 à 3) 15% 24% 31% 34% indépendamment de l’âge, FE, NYHA, pic de VO2, natrémie V-HeFT II (Vasodilator Heart Failure Trial) • La cachexie cardiaque est un facteur de mauvais pronostic • Lors de transplantation cardiaque …. hypoalbuminémie – Facteur indépendant de mortalité OR = 0.541 [IC 95%: 0.36-0.82] p=0.004 – Facteur indépendant de succès de tranplantation cardiaque OR = 1.38 [IC 95%: 1.12-1.71] p=0.003 Desseigne PP. Ann Fr Anesth Reanim 2006 • La prise de poids lors de traitement ICC est un facteur de bon pronostic ? – Étude COMET de 3029 patients NYHA II-IV sous 1 à 2 bétabloquants pdt 5 ans • Survie accrue • Hospitalisation réduite Anker SD et al. Guidelines ESPEN 2009 Cachexie cardiaque et muscle cardiaque • Altération structurelle et fonctionnelle myocardique … SRI lors d’anorexie mentale – Bradycardie et allongement du QT – Masse musculaire et index cardiaque diminués • Altération de masse VG lors de cachexie cardiaque – Suivi 15 mois – Baisse de masse VG Casiero D. Cardio Rev 2006 Florea VG. Int J Cardiol 2004. Pronostic de l’IMC ? • Lors de chirurgie cardiaque – Facteur mauvais pronostic de la dénutrition • mortalité accrue si IMC bas • morbidité infectieuse accrue si hypoalbuminémie • réhospitalisation: perte > 2 kg en post-opératoire Rapp-Kesek D. Clin Nutr 2004 DiMaria-Ghalili RA. Biol Res Nurs 2004 – Facteur protecteur si IMC élevé Davos CH. J Cardiol Fail 2003 Horwich TB. J Am Coll Cardiol 2001 Relation entre IMC et mortalité lors d’ICC n=1203 n=7767 IMC > 30 IMC < 18 HR, 0.81; 95% CI, 0.72-0.92 HR 1.21; 95% CI, 0.95-1.53 Horwich. J Am Coll Cardiol. 2001 Curtis JP. Arch Intern Med 2005 Pronostic à court terme = dénutrition Pronostic à long terme = obésité Curtis JP. Arch Intern Med 2005 Physiopathologie • Déséquilibre énergétique – Anorexie … PYY – Non adaptation à dénutrition – Inactivité physique • Déficits nutritionnels – Vitamine B1 – Sélénium – Coenzyme Q10, … • Déséquilibre métabolique – Anabolisme ↘ – Catabolisme ↗ Anorexie • Anorexie serait responsable de 10-20% des cachexies cardiaques Guidelines EN. ESPEN 2006 • Mais ingesta énergétiques et protéiques réduits ICC stable contrôle n 57 49 Ingesta caloriques kcal/kg/j 28.2 ± 5.4 29.7 ± 8.4 Ingesta protéiques g/ kg/j 1.1 ± 0.2 Anorexie (TNFα, digoxine, …) Dysgueusie, nausées 1.2 ± 0.4 Balance énergétique kcal/j -186 + 305 70% 104.2 + 273 * Dépression Balance azotée g/j -1.7+ 3.2 59.6% 2.2 + 3.6 * Satiété précoce 292.5 ± 284.9 - 41% 497.1 ± 289.1 * Energie disponible pour act. phys. kcal/j … 2 repas/j Aquilani R. J Am Coll Cardiol 2003 Déficits nutritionnels • Vitamine B1 – Métabolisme énergétique – Déficit induit par diurétiques, hémodialyse, alcoolisme chronique • Sélénium – Relaxation du muscle cardiaque – Maladie de Keshan … cardiomyopathie dilatée fatale causée par virus Coxsackie et déficit sélénium … lésions oxydatives de fibrose VG • Coenzyme Q10, Vitamine B6 ou B12, C, D, calcium, magnésium, … Barras AC. Nutr Clin Metabol 2011 Dépenses énergétiques totales Activités physiques 269 728 (kcal/j) 75 ICC 416 Cachexie cardiaque = Perte de poids > 10% DEXA Calorimétrie indirecte – Eau doublement marquée A B A B C n 12 13 50 Âge 73 * 67 69 BMI 21 * 27 26 Masse grasse (kg) 12 * 25 21 Masse maigre (kg) 50 * 59 58 C Toth MJ. Am J Physiol 1997 Dépenses énergétiques totales Activités physiques 269 728 (kcal/j) 75 ICC 416 Cachexie cardiaque = Perte de poids > 10% DEXA Cachexie cardiaque Calorimétrie indirecte – Eau doublement marquée Diminution de 10-20% des dépenses énergétiques par baisse des activités physiques n A B A B C 12 13 50 Âge 73 * 67 69 BMI 21 * 27 26 Masse grasse (kg) 12 * 25 21 Masse maigre (kg) 50 * 59 58 C Toth MJ. Am J Physiol 1997 Dépense énergétique de repos augmentée • 60 personnes ~69 ans • DEXA – Calorimétrie indirecte DER (Kcal / kg poids /j) 1543+ 219 1828+ 275 p<0.01 Poehlmann ET. Ann Intern Med 1994 Dépense énergétique de repos augmentée • 60 personnes ~69 ans • DEXA – Calorimétrie indirecte Cachexie cardiaque Augmentation de la dépense énergétique de repos de 18% ~ 283 à 354 kcal/j normalisation / muscle DER (Kcal / kg poids /j) 1543+ 219 1828+ 275 p<0.01 Poehlmann ET. Ann Intern Med 1994 % patients avec CMB < perc 25 Sarcopénie 73 ICC suivis pendant 6 mois Cachexie cardiaque Incidence 19% Causes % patients avec « obésité sarcopénique » A T0 • TNFα (pg/ml) 7 vs 5.6 ns • Act. Phys. (kcal/kg/j) 2006 vs 2628 * Entre T0 et T6 • Ingesta 3% ns • + Act. Phys. - 6.9% * Conséquences • CMB - 7.5% * • Σ plis - 22.9% * • Tour taille/hanche + 2.1% * Castillo-Martinez L. Int J Cardiol 2005 % patients avec CMB < perc 25 Sarcopénie 73 ICC suivis pendant 6 mois Cachexie cardiaque X % patients avec « obésité sarcopénique » baisse des ingesta Cachexie cardiaque Incidence 19% Causes A T0 • TNFα (pg/ml) 7 vs 5.6 ns • Act. Phys. (kcal/kg/j) 2006 vs 2628 * augmentation des dépenses énergétiques (activités physiques) Entre T0 et T6 • Ingesta 3% ns + • Act. Phys. - 6.9% * Conséquences • CMB - 7.5% * • Σ plis - 22.9% * • Tour taille/hanche + 2.1% * Castillo-Martinez L. Int J Cardiol 2005 Désordre énergétique métabolique Berger MM. Traité Nutrition Clinique Désordre métabolique – endocrinien - immunologique Berger MM. Traité Nutrition Clinique Pathophysiologie Déséquilibre neuroendocrinien • Système sympathique – ↘ adrénaline et noradrénaline – ↘ métabolisme de base, lipolyse et cor5sol/DHEA • Système rénine-angiotensine – ↗ aldostérone – réten5on hydro‐sodée – angiotensine II … anorexie • Insuline – résistance liée à inflammation Berger MM. Traité Nutrition Clinique Facteurs anaboliques 16 sujets sains vs 53 ICC Anker SD. Circulation 1997 Facteurs cataboliques 16 sujets sains vs 53 ICC Anker SD. Circulation 1997 Pathophysiologie Déséquilibre immunologique • Cytokines pro-inflammatoires produites par le myocarde lui-même – TNFα rôle établi dans cachexie et anorexie • Cytokines produites lors de translocation bactérienne et endotoxines – Perte de l’intégrité de barrière digestive Krack A. Eur Heart J 2005 Anker SD. Circulation 1997 Système digestif Lors d’une ICC • réduction de la perfusion cardiaque • production d’un œdème de la muqueuse digestive / mal- digestion et absorption des graisses • altération de la barrière intestinale / translocation bactérienne et d’endotoxines • activation de cytokines inflammatoires / altération de l’état nutritionnel Hypothèse digestive Berger MM. Traité Nutrition Clinique Rôle du tube digestif dans l’ICC Anker SD. Am J Cardiol 1997 Interventions thérapeutiques • Evaluation nutritionnelle – Cachexie cardiaque – Facteurs de risque cardiovasculaire • Traitement cardiaque – Bétabloquant / IEC • Traitement nutritionnel – Conseils diététiques – Nutrition entérale – Nutrition parentérale – Exercice physique Traitement cardiaque Bétabloquant: préserve la masse maigre RCT 25 enfants, >40% brûlure Propanolol vs contrôle pdt > 2 sem - 27% …. Baisse de ~20% fréquence cardiaque + 82% -9% ~stable = Baisse hypermétabolisme et inverse le catabolisme protéique musculaire Herndon DN. NEJM 2001 • IEC = réduit la mortalité – 13% si perte de poids > 7.5 % – 16% si perte de poids > 6% Réduction de 19% du risque de perte de poids > 6% Anker SD 2003 . SOLVD Conseils diététiques • Diète méditerranéenne …. Privilégie – les sources d’antioxydants, graisses végétales, poissons… • Style de vie +++ – stress réduit … sieste – activité physique – pauvre en sel = attention à effet anorexigène chez personne âgée ! • CNO … jusqu’à la cachexie cardiaque Exercice physique + AA pdt 30j J0 J30 RCT A J30 J0 J30 J0 J30 J0 J30 95 patients ambulatoires NYHA II à IV placebo vs CNO 4g AA x 2/j pdt 30 j Tolérance accrue de l’exercice physique et récupération ? ↗ en intensité et durée * ↘ Aquilani R. Am J Cardiol 2008 Nutrition entérale • NE est recommandée pour stopper ou corriger une perte de poids (C) • NE n’est pas recommandée pour prévenir une perte de poids (C) ESPEN 2006 Nutrition parentérale • NP est recommandée pour stopper ou corriger une perte de poids (C) – NP préopératoire Paccagnella A. JPEN 1994 • Mais la NE est la première approche • NP est recommandée lors de malabsorption (B) • NP n’est pas recommandée pour prévenir une perte de poids (C) ESPEN 2009 Nutrition entérale / parentérale – Bénéfice sur fonction cardiaque ? • Risque de vol mésentérique contrôlé par débit entéral continu qui minimise la consommation 02 du myocarde Heymsfield SB. Am J Clin Nutr 1989 – Bénéfices sur évolution de l’ICC ? – Bénéfice sur survie et morbidité ? • RCT russe – 34 ICC stade NYHA III et IV vs 32 contrôles – NE avec 25% DEE pendant 24 semaines – Amélioration de capacité à la marche et de masse maigre (p=0.03) Arutiunov GP. Kardiologiia 2003 Conclusion La cachexie cardiaque est caractérisée par une baisse • du poids >6% poids pré-morbide • de la masse musculaire • des activités physiques C’est une maladie chronique … éducation thérapeutique / place de l’alimentation adaptée et de l’assistance nutritionnelle en complément du traitement cardiaque
