Exercice hors convention

Kit de l'exercice hors convention (EHC).
Document réalisé par UFML en collaboration avec FMF.
Document de renseignements sur l'exercice hors convention.
Modalités pratiques, problématiques spécifiques aux secteurs d'activités,
conséquences pour le praticien, pour les patients. Liens vers textes de
références.
A la suite de ce document des réunions seront organisées en régions afin de
vous écouter, de débattre et d'étudier les possibilités et modalités pratiques de
sa mise en œuvre collective.
EXERCICE HORS CONVENTION1
SORTIR DE LA CONVENTION : POURQUOI
Les difficultés récurrentes de l’assurance maladie à faire face à l’évolution des coûts de la pratique
médicale ont amené à la création en 1981 du secteur 2, rapidement « verrouillé » en en limitant
l’accès à une fraction modeste des médecins. Ces difficultés ont cependant perduré malgré la mise en
place consécutive et le développement d’un secteur assurantiel santé complémentaire.
L’indigence tarifaire
La non revalorisation des actes depuis plus de 20 ans aboutit actuellement à une situation intenable
au regard de l’évolution des charges des médecins, les amenant à augmenter leur activité (et donc à
réduire le temps accordé à chaque patient tout en élargissant leur plage horaire avec une moyenne
hebdomadaire d’une soixantaine d’heure), à pratiquer des dépassements les plaçant sous la menace
de sanctions administratives, ou à envisager le déconventionnement, à savoir d’une sortie du contrat
relationnel les liant à l’assurance maladie.
La faillite des assureurs
La loi dite de « modernisation » du système de santé est portée sur un argumentaire qui, dans
l’omission des réalités économiques de la pratique, met en avant de façon mensongère des difficultés
d’accès aux soins qui ne seraient, s’agissant des soins médicaux, que financières au regard
notamment des compléments d’honoraires des praticiens en secteur 2. L’indigence tarifaire actuelle
témoigne pourtant de l’incapacité des assureurs institutionnels (régimes obligatoires) et
complémentaires à couvrir à sa juste valeur le risque santé malgré une augmentation constante des
cotisations ; la récente réforme des contrats collectifs « responsables » dans le cadre de l’Accord
National Interprofessionnel (ANI), témoigne également d’une volonté de développer l’intervention des
complémentaires dans la prise en charge de la santé des français tout en en faisant un levier de
contrôle et contrainte des pratiques tarifaires.
Une logique de réseau
Bien au delà du seul aspect économique, cette loi porte en elle une volonté d’étatisation par le
contrôle administratif des prescriptions et prises en charge, d’encadrement des comportements des
patients ; l’avenant 8 en introduisant le fumeux Contrat d’Accès aux Soins validait une prise en charge
différenciée selon le statut conventionnel du praticien. Nous assistons aujourd’hui à l’offensive des
complémentaires, notamment par l’appel d’offre de Santéclair en chirurgie orthopédique, de
développer cette logique de réseau de soins par un agrément d’établissement dont les responsables
se verraient de facto responsables des pratiques tarifaires des praticiens y exerçant.
Une réforme idéologique
La loi dite de « modernisation » du système de santé remet en cause profondément la relation de
soins et ses fondements notamment tels que définis dans l’article L.162-2 du code de la Sécurité
Sociale :
Article L162-2
Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de
l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes
1
En fin de document, sont présentés les articles mentionnés, les liens vers différents textes de références, le sommaire de la
convention médicale de 2011 et une sélection (non exhaustive) d’articles recommandés.
déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de
prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la
liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la
loi n° 71-525 du 3 juillet 1971.
La loi dite de « modernisation » du système de santé remet en cause profondément les relations
er
conventionnelles tant par son article 1 que l’article 41 par da création de contrats territoriaux de
santé, l’encadrement des négociations conventionnelles par les ministres en charge de la santé et de
la sécurité sociale.
Une relation de soins protocolisée et administrée
La loi dite de « modernisation » du système de santé par le service hospitalier territorial, une
généralisation dogmatique du tiers-payant intégral, le dossier médical partagé, l’établissement de
listes de « médicaments à utiliser préférentiellement et de prises en charge les plus efficientes » est
une remise en cause profonde de la relation de soin, du secret médical, de l’indépendance
professionnelle, de la liberté de choix de leurs médecins par les patients.
CE QUE DIT LA LOI EN 2015

Selon l’article L.162-15 du code de la sécurité sociale, la convention est applicable :
- aux professionnels de santé qui s’installent en exercice libéral ou qui souhaitent adhérer à la
convention pour la première fois s’ils en font la demande ;
- aux autres professionnels de santé tant qu’il n’ont pas fait connaître à la caisse primaire
d’assurance maladie qu’ils ne souhaitent plus être régis par ces dispositions.

L’article 69 de la convention médicale, le médecin qui souhaite ne plus être régi par les
dispositions de la convention médicale en informe la caisse primaire d’assurance maladie par
courrier AR ; sa décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la
caisse.

L’article L.162-2 du code de la Sécurité Sociale affirme le libre choix par le patient de son
médecin, sans considération pour le statut conventionnel de ce dernier.

Cependant, l’article L.162-5-10 met en place un tarif d’autorité fixé par arrêté ministériel de
prise en charge des honoraires, rémunération et accessoires des médecins exerçant hors
convention.

L’article L.162-5-13 du code de la Sécurité Sociale définit les interdictions de pratique de
complément d’honoraire ; le II de cet article précise la possibilité conventionnelle de fixer
des plafonds de complément d’honoraire dans le cadre d’un exercice conventionné.

Tout médecin, quelque soit son statut conventionnel, reste soumis à la loi quant aux
conditions d’exercice de la médecine en France telles que définies par l’article L4111-1 du
code de la Santé Publique.

En particulier, le médecin exerçant hors convention doit fixer ses tarifs avec tact et mesure
(article R.4127-53 du code de la Santé Publique) et afficher ses tarifs dans sa salle d’attente
(article R.1111-22 du code de la Santé Publique).

Le médecin exerçant hors convention dispose toujours de feuilles de soin (outil authentifiant le
droit à prise en charge d’un acte au profit d’un assuré), n’est pas tenu de télétransmettre.

Le médecin exerçant hors convention « a vocation à concourir [aux missions de service public
er
de permanence de soins] » (Article L. 6314-1 du code de la Santé Publique, 1 alinéa),
« selon des modalités fixées contractuellement avec l’ARS ». Ces actes sont pris en
charge sur la base des tarifs conventionnels quelque soit le secteur d’exercice du médecin qui
le réalise (article L. 162-5-14 du code e la sécurité Sociale).

Il convient cependant de rappeler les dispositions sociales conventionnelles (articles 60 et
suivant de la convention médicale), les clauses possibles des contrats d’exercice libéral entre
établissement et praticiens, notamment quant à un engagement d’activité conventionnée, …
SORTIR DE LA CONVENTION : CE QUE CELA IMPLIQUE

Sur la pratique quotidienne :
-


Obligation d’afficher les tarifs en salle d’attente avec la mention :
« Votre médecin n'est pas conventionné ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le
remboursement de l'assurance maladie se fait sur la base des tarifs d'autorité , dont le montant est
très inférieur aux tarifs de remboursement pour les médecins conventionnés.
Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance
maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
Dans tous les cas, il doit fixer ses honoraires avec tact et mesure. »
-
Liberté tarifaire dans le tact et la mesure
-
Aucune obligation conventionnelle : télétransmission, ROSP, etc
-
Le médecin exerçant hors convention reste soumis aux dispositions des codes de
déontologie, de la sécurité sociale, de la santé publique et du code général des impôts.
2
Pour les patients :
-
prise en charge au tarif d’autorité pour les actes < 120 € : 0,61 € chez un médecin
généraliste, 1,22 € chez un spécialiste
-
prise en charge au tarif CCAM pour les actes > 120 € : 16% du tarif conventionnel pour
les honoraires du praticien exerçant hors convention ; les honoraires et autres frais
encourus auprès de praticiens et établissements conventionnés sont pris en charge sur la
3
base des tarifs conventionnels.
Sur les charges :
-
Pour sa couverture assurance maladie le médecin NC n'a que le choix du RSI,
l'affiliation à un régime de sécurité sociale étant obligatoire (art L111-2-2 du code de la
4
sécurité sociale) , la CNAM pouvant refuser l'affiliation au régime des médecins
conventionnés réservé comme son nom l'indique aux médecins S1 (art L722-1 du code
5
de la sécurité sociale) .
-
Il n’y a pas d’impact au niveau de l’assurance RCP,
-
Il est tenu de cotiser à la CARMF mais reste dispensé des cotisations « adossées » à
la convention que sont l’ASV et l’ADR (économie de 1 260 € par rapport au S1 et 3 780
par rapport au S2 à laquelle il faut rajouter 0,035% du BNC pour l’ADR) ; en sachant que
-
Un médecin exerçant hors convention revient donc moins cher à l’assurance
maladie cette dernière économisant 2 520 € par rapport à un médecin en secteur 1.
-
il doit également cotiser à l’URSSAF sans aucun abattement ou prise en charge (à la
manière des S2) les cotisations d’allocations familiales, les contributions CSG et CRDS et
la contribution à la formation professionnelle. Les cotisations sont calculées sur les
revenus professionnels. Les taux applicables sont de 5,40 % pour les allocations
familiales, 7,50 % pour la CSG et 0,50 % pour la CRDS. La contribution à la formation
professionnelle correspond à 0,25% du plafond annuel de la Sécurité Sociale soit 94
euros pour 2015 qui prend pour base le plafond 2014 soit 37 548 €) exigible en février
2015. En revanche il est dispensé de cotisation aux URPS (190 € en 2015) en vertu
6
de l’article L4031-2 du code de santé publique qui stipule que la cotisation est due
« ...par les professionnels de santé en activité exerçant à titre libéral dans le régime
conventionnel... »
2
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000275557
http://www.gyneco-online.com/juridique/prise-en-charge-du-patient-en-clinique-priv%C3%A9e-conventionn%C3%A9e-par-unm%C3%A9decin-non-conventionn
3
4
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=10E7928C024EAF9D6D530F70D35B7E6C.tpdjo15v_1?idArticle=
LEGIARTI000019298508&cidTexte=LEGITEXT000006073189&dateTexte=20131230
5
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000006744321&cidTexte=LEGITEXT000006073189&dat
eTexte=20140213&oldAction=rechCodeArticle
6
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000020896661&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dat
eTexte=20120902&oldAction=rechCodeArticle

Sur un éventuel retour conventionnel :
-
Impossibilité de revenir en secteur 2 restreint à la seule première installation en exercice
libéral (article 35.1 de la Convention de 2011).
Mais ce même article précise également que ce secteur 2 n’est ouvert également qu’aux
« médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents à la date d’entrée en vigueur
de la présente convention » qui en conservent le bénéfice.
SORTIR DE LA CONVENTION : HOW-TO-DO
En annexe V est proposé un modèle de lettre de sortie de la convention médicale, à adressée par
courrier recommandé avec accusé de réception au directeur de la caisse primaire d’assurance
maladie de votre lieu principal d’exercice.
Dans le cadre d’une action de déconventionnement « massif », il est recommandé d’adresser cette
lettre à un huissier de justice qui ne les transmettra que lorsque les conditions d’envoi seront réunies.
Il nous paraît par ailleurs intéressant d’en adresser une copie pour information à votre conseil
départemental de l’ordre des médecins lorsque l’envoi des courriers de déconventionnement seront
effectivement adressés à votre CPAM.
ANNEXE I
TEXTES

Article 69 de la convention médicale de 2011 :
Article 69
Modalités de rupture d’adhésion
Conformément aux dispositions de l’article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale, le médecin qui
ne souhaite plus être placé sous le régime de la présente convention adresse un courrier recommandé
avec accusé de réception à la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle il exerce.
Cette décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse primaire
d’assurance maladie.

Article L.162-2 du code de la Sécurité Sociale :
Article L162-2
Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de
l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes
déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de
prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la
liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la
loi n° 71-525 du 3 juillet 1971.

Article L.162-5-10 du code de la Sécurité Sociale :
Article L162-5-10
Les honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins qui n'adhèrent pas à la convention
nationale des médecins ou qui ne sont pas régis par le règlement mentionné à l'article L. 162-14-2
donnent lieu à remboursement par les organismes d'assurance maladie sur la base d'un tarif d'autorité
fixé par arrêté interministériel.

Article L.162-5-13 du code de la Sécurité Sociale :
Article L162-5-13
I.- Les tarifs des médecins mentionnés à l'article L. 162-5 ne peuvent donner lieu à dépassement pour
les actes dispensés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé, sauf
en cas d'exigence particulière du patient, notamment en cas de visite médicalement injustifiée, et sauf
dans le cas prévu au 18° de l'article L. 162-5.
I bis.- Les tarifs mentionnés au I ne peuvent pas donner lieu à dépassement pour les actes dispensés aux
personnes détenues affiliées aux assurances maladie et maternité du régime général en application du
premier alinéa de l'article L. 381-30.
II.- La ou les conventions médicales prévues à l'article L. 162-5 peuvent prévoir, lorsqu'elles autorisent
la pratique des honoraires différents des tarifs qu'elles fixent, soit un plafond de dépassement par acte,
soit un plafond annuel pour les dépassements perçus par un praticien pour l'ensemble de son activité, ce
plafond pouvant être déterminé en fonction du montant total des dépassements constatés l'année
précédente.

Article L.162-5-14 du code de la Sécurité Sociale :
Article L162-5-14
Les frais relatifs aux actes effectués dans le cadre de la permanence des soins prévue à l' article L. 63141 du code de la santé publique par les médecins mentionnés au premier alinéa du même article sont pris
en charge par l'assurance maladie sur la base des tarifs fixés pour les médecins conventionnés régis par
les articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du présent code. Ces médecins sont tenus de respecter ces tarifs.

Article L.4111-1 du code de la Santé Publique :
Article L4111-1
Nul ne peut exercer la profession de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage-femme s'il n'est :
1° Titulaire d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné aux articles L. 4131-1, L. 4141-3 ou L.
4151-5 ;
2° De nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d'un Etat membre de l'Union
européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, du Maroc ou de la Tunisie, sous
réserve de l'application, le cas échéant, soit des règles fixées au présent chapitre, soit de celles qui
découlent d'engagements internationaux autres que ceux mentionnés au présent chapitre ;
3° Inscrit à un tableau de l'ordre des médecins, à un tableau de l'ordre des chirurgiens-dentistes ou à un
tableau de l'ordre des sages-femmes, sous réserve des dispositions des articles L. 4112-6 et L. 4112-7.
Les médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes titulaires d'un diplôme, certificat ou autre titre
mentionné aux 1° des articles L. 4131-1, L. 4141-3 ou L. 4151-5 sont dispensés de la condition de
nationalité prévue au 2°.

Article R.1111-22 du code de la Santé Publique :
Article R1111-22
Les médecins mentionnés à l'article précédent doivent également afficher, dans les mêmes conditions
matérielles et selon leur situation conventionnelle, les phrases citées au a, b ou c ci-après :
a) Pour les médecins conventionnés qui pratiquent les tarifs fixés par la convention :
« Votre médecin applique les tarifs de remboursement de l'assurance maladie. Ces tarifs ne peuvent
pas être dépassés, sauf dans deux cas :
- exigence exceptionnelle de votre part, s'agissant de l'horaire ou du lieu de la consultation ;
- non-respect par vous-même du parcours de soins.
Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance
maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
Dans tous les cas cités ci-dessus où votre médecin fixe librement ses honoraires ou ses dépassements
d'honoraires, leur montant doit être déterminé avec tact et mesure. »
b) Pour les médecins conventionnés autorisés à pratiquer des honoraires supérieurs à ceux fixés par la
convention :
« Votre médecin détermine librement ses honoraires. Ils peuvent donc être supérieurs au tarif du
remboursement par l'assurance maladie.
Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance
maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
Dans tous les cas, il doit fixer ses honoraires avec tact et mesure.
Si vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire, votre médecin doit
appliquer le tarif de remboursement de l'assurance maladie. »
c) Pour les médecins non conventionnés avec l'assurance maladie, les phrases :
« Votre médecin n'est pas conventionné ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le
remboursement de l'assurance maladie se fait sur la base des tarifs d'autorité , dont le montant est
très inférieur aux tarifs de remboursement pour les médecins conventionnés.
Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance
maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
Dans tous les cas, il doit fixer ses honoraires avec tact et mesure. »

Article R.4127-53 du code de la Santé Publique :
Article R4127-53
Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la
réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières.
Ils ne peuvent être réclamés qu'à l'occasion d'actes réellement effectués. L'avis ou le conseil dispensé à
un patient par téléphone ou par correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire.
Un médecin doit répondre à toute demande d'information préalable et d'explications sur ses honoraires
ou le coût d'un traitement. Il ne peut refuser un acquit des sommes perçues.
Aucun mode particulier de règlement ne peut être imposé aux malades.

Article L.6314-1 du code de la Santé Publique :
Article L6314-1
La mission de service public de permanence des soins est assurée, en collaboration avec les
établissements de santé, par les médecins mentionnés à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale,
dans le cadre de leur activité libérale, et aux articles L. 162-5-10 et L. 162-32-1 du même code, dans les
conditions définies à l'article L. 1435-5 du présent code. Tout autre médecin ayant conservé une
pratique clinique a vocation à y concourir selon des modalités fixées contractuellement avec l'agence
régionale de santé.
Le directeur général de l'agence régionale de santé communique au représentant de l'Etat dans le
département les informations permettant à celui-ci de procéder aux réquisitions éventuellement
nécessaires à la mise en œuvre du premier alinéa.
La régulation téléphonique des activités de permanence des soins et d'aide médicale urgente est
accessible sur l'ensemble du territoire par un numéro de téléphone national. Cette régulation
téléphonique est également accessible, pour les appels relevant de la permanence des soins, par les
numéros des associations de permanence des soins disposant de plates-formes d'appels interconnectées
avec ce numéro national, dès lors que ces plates-formes assurent une régulation médicale des appels.
Pour l'accomplissement de la mission de service public de permanence des soins, des modalités
particulières de prescription sont fixées par voie réglementaire.

Article L.1435-5 du code de la Santé Publique :
Article L1435-5
L'agence régionale de santé organise, dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat, la
mission de service public de permanence des soins mentionnée par l'article L. 6314-1. Ses modalités,
élaborées en association avec les représentants des professionnels de santé, dont l'ordre des médecins,
sont définies après avis du représentant de l'Etat territorialement compétent.
L'agence détermine la rémunération spécifique des professionnels de santé pour leur participation à la
permanence des soins, selon des modalités définies par décret en Conseil d'Etat.


ANNEXE II
REFERENCES
CODE DE LA SECURITÉ SOCIALE
Article 162-2 du code de la Sécurité sociale :
http://legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI0000
06741332&dateTexte=&categorieLien=cid
Article L.162-5 du code de la Sécurité Sociale :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=DAE314B1636D8C450885980FAC6F5BCB.tpd
ila08v_2?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740684&dateTexte=&categorieLi
en=cid
Article L. 162-5-10 du code de la Sécurité Sociale :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIART
I000006740758&dateTexte=&categorieLien=cid
Article L.162-5-13 du code de la Sécurité Sociale :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIART
I000006740769&dateTexte=&categorieLien=cid
Article L. 162-5-14 du code de la Sécurité Sociale :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000026799061&cidTexte=LEGITEX
T000006073189
Article L162-15 du code de la Sécurité Sociale :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIART
I000006740602&dateTexte=&categorieLien=cid
Arrêté du 1er décembre 2006 modifiant l'arrêté du 9 mars 1966 fixant les tarifs d'autorité des praticiens et
auxiliaires médicaux applicables en l'absence de convention pour les soins dispensés aux assurés sociaux
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000275557
CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
Article L.4111-1 du code de la Santé Publique :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIART
I000006688646&dateTexte=&categorieLien=cid
Article L.6314-1 du code de la Santé Publique :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIART
I000006691326&dateTexte=&categorieLien=cid
AUTRES TEXTES
Convention médicale 2011 :
http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20110925&numTexte=00016&pag
eDebut=00016&pageFin=
CNOM – Conditions légales d’exercice de la médecine en France :
https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/conditions_legales_exercice.pdf
ANNEXE III
CONVENTION MEDICALE7
SOMMAIRE
Préambule
Le champ d’application de la convention
Titre 1er. – Conforter l’accès aux soins
Sous-titre 1er. – Améliorer la répartition de l’offre de soins sur le territoire
Article 1er. – Mesures en faveur de l’amélioration de la répartition des professionnels de santé sur le
territoire
Article 1.1. – Objet et champ de l’option démographie
Article 1.2. – Avantages conférés par l’adhésion à l’option
Article 2. – Mesures relatives à l’apport complémentaire de temps médical dans les zones sous dotées en
offre de soins
Article 2.1. – Objet et champ de l’option santé solidarité territoriale
Article 2.2. – Avantages conférés par l’adhésion à l’option
Article 3. – Suivi et évaluation de la mise en place de l’option démographie et de l’option santé solidarité
territoriale
Sous-titre 2. – Garantir la permanence des soins
Article 4. – La transition vers le nouveau dispositif de permanence des soins
Article 4.1. – Les majorations d’actes spécifiques
Sous-titre 3. – Développer la dispense d’avance des frais au profit des assurés sociaux
Article 5. – Le tiers payant social pour les bénéficiaires de l’ACS
Article 6. – Le tiers payant pour certains actes et coefficients visés
Article 7. – Le tiers payant dans le cadre de la permanence des soins
Article 8. – La dispense d’avance des frais pour les patients ayant choisi le médecin référent comme
médecin traitant
Article 9. – Accords locaux spécifiques sur la dispense d’avance des frais
Article 10. – Expérimentations
Article 11. – La dispense d’avance des frais pour la délivrance des médicaments et certains dispositifs
médicaux effectuée par les médecins propharmaciens
Sous-titre 4. – Maîtriser les dépassements d’honoraires pour un meilleur accès aux soins
Sous-titre 5. – Eviter les refus de soins
Titre 2. – Développer la coordination des soins
Sous-titre 1er. – Le parcours de soins
Article 12. – Le médecin traitant
Article 12.1. – Les missions du médecin traitant
Article 12.2. – Les modalités de choix du médecin traitant
Article 12.3. – Les modalités particulières
Article 12.4. – La valorisation du rôle de médecin traitant
Article 13. – Le médecin traitant
Article 13.1. – Les missions du médecin correspondant
Article 13.2. – La valorisation du rôle de médecin correspondant
Article 14. – L’accès spécifique
Article 14.1. – Champ de l’accès spécifique
Article 14.2. – Les conditions de l’accès spécifique du médecin spécialiste
Article 15. – Le fonctionnement du parcours de soins coordonnés
Article 15.1. – Les différentes modalités du parcours de soins coordonnés
Article 15.2. – Les cas d’urgence et d’éloignement
7 http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20110925&numTexte=00016&pageDebut=00016&pageFin=
Sous-titre 2. – Un parcours de soins mieux coordonné dans le cadre d’un exercice coopératif
Article 16. – Accompagnement du développement des modes d’exercice pluriprofessionnel
Article 17. – Elaboration de contrats type sur l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins
Sous-titre 3. – Développement de nouveaux modes de prise en charge des patients
Sous-titre 4. – Médecins pratiquant une expertise particulière
Titre 3. – Valoriser la qualité des pratiques médicales et favoriser l’efficience du système de soins
Sous-titre 1er. – De la formation professionnelle conventionnelle au développement professionnel continu
Sous-titre 2. – L’implication des médecins dans les campagnes de prévention
Sous-titre 3. – Les mesures en faveur de l’accompagnement des patients
Article 18. – Programme d’accompagnement des patients diabétiques
Article 19. – Extension des programmes d’accompagnement à d’autres pathologies (cardio-vasculaire,
BPCO)
Sous-titre 4. – La maîtrise médicalisée des dépenses de santé
Article 20. – Les objectifs des actions de maîtrise médicalisée
Article 21. – Les modalités de fixation des objectifs
Article 22. – Le suivi des objectifs
Article 23. – L’information et la promotion des objectifs auprès des médecins libéraux
Article 24. – Thèmes et objectifs de maîtrise médicalisée pour l’année 2011
Sous-titre 5. – Compléter la rémunération pour la qualité des pratiques médicales et l’efficience
Article 25. – Les trois piliers de la rémunération : acte, forfait et objectifs de santé publique
Article 26. – Un nouveau partenariat en faveur de l’amélioration de la prise en charge des patients et de
l’efficience des soins
Article 26.1. – La valorisation de la qualité des pratiques
Article 26.2. – Le fonctionnement du dispositif
Article 26.3. – Le contenu de la rémunération
Article 26.4. – Les modalités de calcul de la rémunération
Article 26.5. – Le suivi du dispositif
Article 27. – Favoriser les activités cliniques dans le cadre de la politique de santé publique
Article 27.1. – Soutenir la priorité de santé publique en matière de prévention et de dépistage
Article 27.2. – Améliorer la prise en charge de certaines pathologies chroniques
Article 27.3. – Valorisation de la pratique des médecins à expertise particulière
Article 28. – Adapter la rémunération des activités techniques
Article 28.1. – CCAM technique
Article 28.2. – Tarification des forfaits techniques et appareils de remnographie
Article 28.3. – Valorisation des spécialités utilisant les plateaux techniques lourds
Titre 4. – L’exercice conventionnel
Sous-titre 1er. – Les conditions d’exercice
Article 29. – Enregistrement du médecin auprès de la caisse
Article 30. – Situation des médecins exerçant au sein d’une structure regroupant plusieurs praticiens
Article 31. – Situation des collaborateurs salariés de praticiens libéraux conventionnés
Article 32. – Situation du remplaçant
Article 33. – Situation des adjoints et des assistants des praticiens libéraux conventionnés
Sous-titre 2. – Les secteurs conventionnels
Article 34. – Secteur à honoraires opposables
Article 34.1. – Cas particulier de l’accès non coordonné
Article 35. – Autres secteurs conventionnels
Article 35.1. – Secteur à honoraires différents
Article 35.2. – Secteur droit à dépassement permanent (DP)
Sous-titre 3. – Mise en œuvre de l’option de coordination
Article 36. – Engagements du praticien adhérant à l’option de coordination
Article 37. – Engagements de l’assurance maladie vis-à-vis du praticien adhérant à l’option de
coordination
Article 38. – Modalités d’adhésion à l’option
Article 39. – Modalités de suivi des engagements
Article 40. – Modalités de résiliation par le médecin
Article 41. – Résiliation par la caisse en cas de non-respect des engagements par le médecin
Article 42. – Respect des honoraires opposables et modalités de dépassements exceptionnels
Article 42.1. – Cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence
particulière du malade non liée à un motif médical (DE)
Article 42.2. – Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens
de la présente convention
Article 42.3. – Application de dépassements maîtrisés (DM) sur les tarifs opposables des seuls actes
techniques
Article 42.4. – Application de dépassements maîtrisés (DM) dans le cadre de l’application du secteur
optionnel
Sous-titre 4. – Projet de secteur optionnel
Titre 5. – Moderniser et simplifier les conditions d’exercice
Sous-titre 1er. – Moderniser les relations entre les médecins et les caisses
Article 43. – Des échanges personnalisés avec des correspondants identifiés
Article 44. – Un accompagnement des médecins dans leur pratique
Article 44.1. – Les échanges confraternels entre les médecins et les praticiens conseils et les échanges
avec les délégués de l’assurance maladie
Article 44.2. – Les conseillers informatique service
Article 45. – Une simplification des échanges
Article 45.1. – Le développement des téléservices
Article 45.2. – La simplification des formulaires
Sous-titre 2. – Modalités des échanges électroniques relatifs à la facturation à l’assurance maladie
Article 46. – Favoriser la mise en œuvre de la facturation en ligne
Article 47. – Généraliser la facturation électronique
Article 47.1. – Maintenance et évolution du système SESAM-VITALE
Article 47.2. – Les règles de télétransmission de la facturation
Article 48. – Principes généraux d’établissement des feuilles de soins électroniques
Article 49. – Garantie de paiement pour la procédure de dispense d’avance des frais
Article 50. – Traitement des incidents
Article50.1. – Informations réciproques
Article 50.2. – Procédure en cas d’échec d’émission d’une feuille de soins électronique
Article 51. – Retours d’information
Article 52. – La procédure exceptionnelle : la facturation via la feuille de soins sur support papier
Article 53. – Documents relatifs à la facturation des prestations
Article 54. – Facturation des honoraires
Article 55. – Facturation des actes effectués par le personnel salarié du médecin
Sous-titre 3. – Documents ouvrant droit au remboursement de prestations
Article 56. – Rédaction des ordonnances
Article 57. – Ordonnance dupliquée
Sous-titre 4. – Les modalités de paiement des honoraires
Article 58. – Le principe du paiement direct et les cas de dispense d’avance des frais
Article 59. – Modalités particulières à l’exercice dans un établissement de santé
Sous-titre 5. – Dispositions sociales
Article 60. – Principe et champ d’application
Article 61. – Assurance maladie, maternité, décès
Article 62. – Allocations familiales
Article 63. – Pérennisation du régime des allocations supplémentaires de viellesse (ASV)
Article 64. – Modalités de versement
Titre 6. – Vie conventionnelle
Sous-titre 1er. – Durée et résiliation de la convention
Article 65. – Durée de la convention
Article 66. – Résiliation de la convention
Sous-titre 2. – Modalités de notification et d’adhésion des praticiens
Article 67. – Notification
Article 68. – Modalités d’adhésion
Article 69. – Modalités de rupture d’adhésion
Sous-titre 3. – Les instances conventionnelles
Article 70. – La commission paritaire nationale (CPN)
Article 70.1. – Composition de la commission paritaire nationale
Article 70.2. – Mise en place de la commission paritaire nationale
Article 70.3. – Rôle de la commission paritaire nationale
Article 71. – Le comité du fonds des actions conventionnelles (FAC) placé près de la CPN
Article 71.1. – Composition du comité FAC
Article 71.2. – Mise en place du comité FAC
Article 71.3. – Missions du comité FAC
Article 72. – Comité technique paritaire permanent national chargé des simplifications administratives
placé près de la CPN
Article 72.1. – Composition du CTPPN
Article 72.2. – Mise ne place du CTPPN
Article 72.3. – Missions du CTPPN
Article 73. – La commission paritaire régionale (CPR)
Article 73.1. – Composition de la commission paritaire régionale
Article 73.2. – Mise en place de la commission paritaire régionale
Article 73.3. – Missions de la commission paritaire régionale
Article 74. – La commission paritaire locale (CTL)
Article 74.1. – Composition de la commission paritaire locale
Article 74.2. – Mise en place de la commission paritaire locale
Article 74.3. – Rôle de la commission paritaire locale
Sous-titre 4. – Le non-respect des engagements conventionnels
Article 75. – De l’examen des cas de manquements
Article 76. – Des sanctions susceptibles d’être prononcées
Article 77. – Des conséquences du déconventionnement sur l’activité de remplacement
Article 78. – Du recours du médecin contre une sanction
Article 79. – Des conséquences de sanctions ordinales et des décisions juridictionnelles
Article 80. – De la continuité des procédures initiées avant l’entrée en vigueur de la convention
ANNEXES A LA CONVENTION MÉDICALE DE 2011
Annexe I. – Tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins généralistes et spécialistes
Annexe II. – Tarifs des actes de la CCAM et instances
Annexe III. – Dispositions transitoires relatives à la démographie médicale
Annexe IV. – Option démographie fonctionnement
Annexe V. – Formulaire d’adhésion à l’option démographie
Annexe VI. – Option démographie - fiche de suivi des adhérents
Annexe VII. – Option santé solidarité territoriale
Annexe VIII. – Formulaire d’adhésion à l’option santé solidarité territoriale
Annexe IX. – Option santé solidarité territoriale - fiche de suivi adhérents
Annexe X. – Permanence des soins ambulatoires
Annexe XI. – Permanence des soins en établissements de santé privés
Annexe XII. – Majorations d’actes spécifiques à la permanence des soins ambulatoires
Annexe XIII. – Rémunération du médecin traitant pour le suivi des patients en ALD
Annexe XIV. – Majorations de coordination et autres majorations
Annexe XV. – Dispositif de prévention bucco-dentaire
Annexe XVI. – Formation professionnelle conventionnelle
Annexe XVII. – Rémunération sur objectifs de santé publique
Annexe XVIII. – Option de coordination - formulaire d’adhésion
Annexe XIX. – Participation aux cotisations sociales des médecins adhérant à l’option de coordination et au
secteurs optionnel (dans l’hypothèse où ce dernier est mis en place)
Annexe XX. – Secteur optionnel - formulaire d’adhésion prévisionnel
Annexe XXI. – Règlement intérieur type des commissions paritaires
Annexe XXII. – Procédure conventionnelle en cas de manquement imputable à un médecin
Annexe XXIII. – Tarifs des actes de la CCAM technique
ANNEXE IV
A LIRE
L’exercice du médecin hors convention ou non conventionné
Matthew Robinson, 14 décembre 2008
http://droit-medical.com/perspectives/la-forme/270-exercice-medecin-hors-convention-ou-nonconventionne
Exercer en dehors de la convention
Marcel Garrigou-Grandchamp, 2 septembre 2012
http://www.fmfpro.com/convention/exercer-en-dehors-de-la-convention.html
Médecin secteur 3 : Solution alternative mais nombreuses inconnues pour les médecins souhaitant
sauter le pas
Fiche Juridique URPS-ML PACA
http://www.urps-ml-paca.org/wp/wp-content/uploads/2013/05/FicheJuridique2.pdf
Le déconventionnement, impact pour le médecin
UFML, 11 février 2013
http://www.ufml.fr/deconventionnement/impact-pour-le-medecin.html
Exercice « hors convention » en établissements de soins privés
Me Musset, 23 janvier 2013, page 6
http://www.urps-med-ra.fr/medias/content/files/publications/tdu4-web3-1438091864.pdf
ANNEXE V
EXEMPLE DE LETTRE DE SORTIE DE LA CONVENTION MÉDICALE
Docteur Nom Prénom
Adresse
Tél
Mail
ADELI
A ville, date
Monsieur le Directeur de la CPAM
Adresse
CP VILLE
Objet : projet de déconventionnement
Monsieur le directeur,
Avec la loi de santé qui vient d’être votée les conditions d’exercice en libéral dans le
cadre de la convention étant devenues intenables en termes de liberté, de rentabilité (ne
permettant plus la pratique de certains actes et les investissements en matériels les plus
performants) et de sécurité pour les patients j’ai décidé de sortir de la.
Pouvez-vous avoir l’amabilité de m’adresser par retour :


La date d’entrée en vigueur par rapport à votre enregistrement
Des feuilles de soins papier correspondant à mon nouveau secteur d’exercice
Avec mes remerciements, je vous prie d’agréer, Monsieur le directeur, mes salutations
distinguées.
Dr Nom Prénom
Signature
Fiche juridique de l'URPS PACA :
"Médecin S3 solution alternative mais nombreuses inconnues pour les médecins souhaitant
sauter le pas" :
http://www.urps-ml-paca.org/wp/wp-content/uploads/2013/05/FicheJuridique2.pdf
Article URPS Rhône Alpes (Trait d'Union oct. 13 ) :
Exercice « hors convention » en établissements de soins privés
Maître François MUSSET Avocat au Barreau de Lyon Droit de la santé Droit médical Droit
hospitalier
Le conventionnement étant un contrat individuel signé librement entre l’Assurance
Maladie et les médecins, tout médecin peut choisir d’exercer hors du cadre de la
convention médicale. Le médecin non conventionné n’est pas tenu par les obligations
liées à la convention médicale, et à contrario ne bénéficie pas des avantages attachés à
certains secteurs conventionnels. Il reste soumis aux dispositions du code de la sécurité
sociale, du code de la santé publique et du code général des impôts. Il est également
contraint de respecter le code de déontologie et les recommandations de bonnes
pratiques médicales édictées par la Haute Autorité de Santé.
Quelles formalités accomplir ?
Pour exercer hors convention, un médecin conventionné devra adresser une lettre
recommandée avec accusé de réception à la CPAM dont il dépend. Sa demande prendra
effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse. Le contrat
d’exercice avec l’établissement peut contenir une obligation d’être conventionné. Dans
ce cas, il faudra convenir impérativement d’un avenant au contrat avant d’écrire à la
CPAM pour être déconventionné, ou envisager toute autre solution si l’établissement ne
souhaite pas poursuivre ses relations avec le praticien. Pour les praticiens exerçant au
sein d’une SEL ou d’une SCP, l’article 30 de la convention médicale 2011 stipule que tous
les membres doivent exercer hors ou dans le cadre de la convention. Il conviendra donc
que tous les associés prennent une position officielle conformément aux statuts de leur
société.
A noter toutefois, l’illégalité probable de cet article de nature réglementaire susceptible
d’être jugée en cas de litige.
Enfin pour les praticiens exerçant en secteur 2, un dé- conventionnement rendra « à
priori » impossible un retour ultérieur vers le secteur 2 et imposera de fait un retour en
secteur 1. Toutefois, une décision défavorable de la caisse reste susceptible d’être jugée.
Quelles conséquences pour les praticiens ?
Un médecin non conventionné fixe librement ses honoraires dans le respect du tact et de
la mesure soumis en cas de litige à la seule appréciation du Conseil de l’Ordre. Il dispose
de feuilles de soins remises obligatoirement aux patients, mais n’est pas tenu à
l’obligation de télétransmission. Il a l’obligation d’afficher en salle d’attente ses tarifs et
le faible montant remboursé par l’Assurance Maladie. Il doit établir un « devis » et
recueillir le consentement éclairé du patient.
Un médecin non conventionné peut s’engager ou être contraint à s’engager
contractuellement dans la mission de service public de la permanence des soins en
établissement de santé (PDS ES), avec des actes rémunérés strictement au tarif
opposable. Il doit satisfaire son obligation de développement professionnel continu
(DPC).
L’exercice hors convention n’a pas d’impact sur le contrat d’assurance en responsabilité
civile du praticien, mais il ne peut bénéficier de l’aide financière accordée
éventuellement par l’Assurance Maladie pour la souscription de son assurance. Il doit
cotiser à l’URSSAF (couverture maladie et prestations familiales, CSG, CRDS et CFP) mais
sans pouvoir bénéficier d’éventuels abattements et d’une éventuelle participation de
l’Assurance Maladie au financement de ses cotisations sociales.
Il est dispensé de contribution à l’URPS Médecins (CURPS) qui regroupe exclusivement
les médecins libéraux conventionnés, ne figure pas sur la liste des électeurs et ne peut à
fortiori y être éligible.
S’il doit également cotiser à la CARMF, il est néanmoins dispensé de la cotisation de
l’allocation supplémentaire vieillesse (ASV).
Il doit s’affilier à un organisme de sécurité sociale : le régime social des indépendants
(RSI).
Quelles conséquences pour les patients ?
Si l’établissement est conventionné, le patient sera intégralement pris en charge pour les
frais d’hospitalisation et de séjour au sein de celui-ci. Les honoraires facturés par les
médecins conventionnés qui concourent à son traitement lui seront remboursés selon le
secteur conventionnel de chacun.
Les honoraires du médecin non conventionné seront remboursés par l’Assurance
Maladie, sur la base d’un « tarif d’autorité » : • de 0, 98 euros pour les actes des
consultations (Arrêté du 9 mars 1966). Compte tenu de la participation obligatoire
forfaitaire d’1 euro, le patient ne touche pas les 98 centimes mais reste « en théorie »
redevable de 2 centimes à l’Assurance-Maladie !
Sur le plan du droit, ce remboursement n’en est pas moins effectué par l’AssuranceMaladie. • à hauteur de 16% du tarif opposable des actes techniques (Arrêté du 1er
décembre 2006). Bien que le remboursement par l’Assurance Maladie soit quasi nul,
celui-ci déclenchera automatiquement l’intervention de la complémentaire santé pour
les patients en disposant.
Le remboursement éventuel des compléments d’honoraires se fera sur la base du tarif
d’autorité des facturés.
Certaines complémentaires santé sont toutefois susceptibles de conditionner leurs
modalités de remboursement au fait que le patient s’adresse exclusivement à un
praticien conventionné. Exemple : Un acte CCAM, au tarif opposable de 180 euros, est
facturé 280 euros. Il sera remboursé par l’Assurance Maladie à hauteur de 16 % du tarif
opposable, soit 28,80 euros. Si le contrat de la mutuelle prévoit un remboursement des
compléments d’honoraires à hauteur de 3 fois le tarif opposable, ce remboursement sera
de 86,40 euros. Le reste à charge concernant les honoraires du médecin sera alors de
164,80 euros.
Le médecin non conventionné ne peut refuser de soigner un patient au seul motif qu’il
est bénéficiaire de la CMU, mais ses honoraires fixés librement avec tact et mesure ne
seront pas pris en charge par l’Assurance Maladie et le patient, préalablement informé,
devra les régler dans leur intégralité.
L’exercice « hors convention » permet aux praticiens de s’affranchir de certaines
« contraintes » imposées par l’Assurance Maladie. Cependant, il ne peut résulter que d’une
décision mûrement réfléchie après avoir peser tous les avantages et tous les inconvénients,
en fonction de la spécialité exercée, du lieu d’exercice, de la démographie médicale, du
secteur conventionnel que l’on souhaite quitter…