Dénutrition et Cancer Quelles propositions ? Pour quels patients ? La nutrition parentérale Dr Yves Morvant - Vannes-Octobre 2010 Principes • Injection d’une solution liquide comprenant glucides, lipides et protides • Sur voie veineuse centrale si durée > 14 jours Indications générales • En cas de dysfonction du tube digestif dans son ensemble (occlusion par carcinose, mucite sevère et diffuse) : dernier recours, nutrition entérale à privilégier (cf supra) • Pas d’indication étudiée en cas de « simple » anorexie • pas d’étude internationale réalisée dans ces contextes hors AMM Avantages • Dernier recours en cas de contre-indications à la nutrition entérale • Décision neutre pour le médecin et le patient par rapport aux autres modalités. • Maintien du poids sans prise de poids. • Concrétise le lien social et de soin avec le patient et son entourage. Inconvénients • Ne respecte pas l’apport entéral (perte de la trophicité et des fonctions d’absorption et de barrière du tube digestif). • Pas de prise de poids • + d’oedèmes (ascite) et d’encombrement • Pas d’impact sur la qualité de vie si état général altéré (OMS≥2) ou espérance de vie < 3 mois • Pas d’impact sur l’évolution des escarres. Suite des complications • Augmentation des infections sur chambre implantable (necessitant de nombreux retraits) • Coût plus élevé (PAC, pompes, produits et soins infirmiers). • Complications hépatiques mais pas de contreindications en cas d’atteinte hépatique. Que peut on en attendre ? • NP améliore-t-elle la qualité de fin de vie ? Etude de Bozetti semble le montrer mais sur 69 patients seulement donc non significatif. • NP arrête-t-elle le processus catabolique ? Dans les maladies cancéreuses, le bilan azoté reste négatif quels que soient les apports nutritionnels. Dr Yves Morvant - Octobre 2010 • La NP augmente-t-elle la durée de vie ? probablement uniquement pour les patients les plus dénutris pouvant bénéficier d’un traitement spécifique antitumoral (si nutrition entérale impossible) • Se contenter d’apports oraux minimes dans de nombreuses situations… Dr Yves Morvant - Octobre 2010 Y-a-t-il indications à prescrire une nutrition parentérale (NP) chez le patient cancéreux ? Indications claires dans les situations curatives avec impossibilité de recours à la nutrition entérale Dr Yves Morvant - Octobre 2010 En situation palliative ? • La NP dans un contexte palliatif est une option, une alternative à une simple hydratation (autre question) dans la mesure où son impact sur la qualité de vie n’est pas démontré. • La NP est l’élément qui s’inscrit dans une démarche globale d’accompagnement fortement liée à l’espérance de vie. Souhaits : - La décision prise en équipe pluridisciplinaire y compris la famille, sans urgence - Réévaluer la pertinence du maintien ou sa réduction. 3) Coût non négligeable pour une efficacité pas évidente (91.14 €/jour pour l’HAD de Pontivy). Dr Yves Morvant - Octobre 2010 • En 2001, les S.O.R. (Standards Options Recommandations) ont été publiés par la FNCLCC (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer). « Un malade en phase palliative symptomatique, dont l’espérance de vie est inférieure à 3 mois et dont l’indice de Karnofsky (IK) est < ou = 50 %, ne justifie pas une nutrition parentérale » car les inconvénients de la NP sont supérieurs aux avantages escomptés (dans les indications AMM). Dr Yves Morvant - Octobre 2010 Discussion pour les situations hors AMM • Prescription pour des patients en situation palliative pour lesquels une prise en charge entérale (avec pose de sonde) n’est pas recommandée (non plus) • Proposition du soutien parentéral au lieu des apports oraux « insuffisants » Article de médecine palliative juin 2006 • A l’USP Jeanne Garnier, les docteurs Bénédicte Denoyel et Marie-Pierre Perrin, ont réalisé une étude rétrospective (période de 3 mois) sur la NP de patients : - arrivant dans leur centre avec une NP (groupe 1) - ou NP instituée pendant leur séjour (groupe 2) Dr Yves Morvant - Octobre 2010 • 59 patients – âge moyen 64 ans – médiane de vie : 22.5 jours • Groupe 1 : 32/59 – 54 % admis avec NP • Groupe 2 : 27/59 – 46 % NP prescrite après admission Dr Yves Morvant - Octobre 2010 • Motifs de prescription : 25/27 => Aphagie/anorexie 3/27 => faible apport Et Relais de Nutrition Entérale (NE) Escarre Demande de la famille Faim Cachexie Asthénie Dr Yves Morvant - Octobre 2010 groupe 2 4 4 7 2 3 3 • Durée de NP Médiane durée de vie Nutrition parentérale Groupe 1 16.5 (1 à 60) 10.5 (1 à 54) Groupe 2 34 (3 à 113) 8 (3 à 55) 22.5 (1 à 113 jours) 9 (1 à 55 jours) TOTAL Remarque: comment appréhender l’arrêt de la nutrition parentérale Dr Yves Morvant - Octobre 2010 • Motifs de diminution ou arrêt de NP - Effets indésirables de la NP : 27 fois dont : - Détresse respiratoire ou encombrement bronchique : 21 fois - Syndrome oedémato ascitique : 3 fois - Nausées, vomissements : 3 fois - Aggravation clinique : 28 fois - Reprise alimentation orale : 4 fois - Souhait du patient : 1 fois - Absence de voie veineuse centrale : 3 fois Dr Yves Morvant - Octobre 2010 • Assez souvent, la NP va jusqu’au décès (25 patients étaient sous NP la veille de leur décès sur 59) Dr Yves Morvant - Octobre 2010 • Evaluation de l’intérêt de la NP en situation palliative et hors AMM - Peu convaincante au regard des durées de prescription et des causes d’arrêt - Absence de bénéfice pour les escarres, pour l’autonomie, pour l’asthénie. • Incertitude scientifique pour les bénéfices (impossibilité de réaliser des essais randomisés) Dr Yves Morvant - Octobre 2010 Action positive : - la sensation de faim, sur la cachexie, - réponse à une demande des familles - réponse à une problématique des soignants Dr Yves Morvant - Octobre 2010