formulaire de demande de prestation en incapacité

Numéro de dossier :
Arrêt de travail initial
Invalidité
FORMULAIRE DE DEMANDE
DE PRESTATION EN INCAPACITÉ
TEMPORAIRE TOTALE ET EN INVALIDITÉ
Ce formulaire est à remplir pour toute demande de règlement de sinistre(s) en incapacité ou en invalidité. La première partie doit être remplie par l'assuré,
la seconde par le médecin traitant.
1 - DÉCLARATION DE L'ASSURÉ(E)
Je soussigné(e)
Nom
Prénom
N° de téléphone fixe
N° de téléphone portable
Date de naissance
Adresse
Code postal
Ville (Bureau distributeur)
Numéro de contrat
E-mail :
Quelle est votre profession :
Si vous êtes salarié
CDI
Si vous êtes travailleur non salarié
CDD
Exercez-vous votre profession à :
Exercez-vous votre profession à :
Temps complet
Temps partiel
Temps complet
Si temps partiel, avez-vous une autre profession ?
Si oui, laquelle ?
Si temps partiel, avez-vous une autre profession ?
Si oui, laquelle ?
Quelle est votre ancienneté à ce(s) poste(s) de travail ?
Depuis quand exercez-vous cette(ces) activité(s) ?
Travaillez-vous seul ?
Temps partiel
OUI
NON
Si non, combien avez-vous de salariés ?
A quels postes ?
Dans votre activité professionnelle, quelle est la part de :
• travail administratif :
%
• travail manuel :
%
• déplacement :
%
Votre demande de prestation fait suite à :
une maladie
un accident
Depuis le
S'agit-il d'une rechute ? NON
OUI : depuis le
Avez-vous été hospitalisé(e) ? NON
OUI :
du
Avez-vous repris le travail ?
depuis le
NON
OUI :
Avez-vous souscrit d'autres contrats de prévoyance auprès d'AXA et/ou d'une autre compagnie ?
au
NON
OUI
Etes-vous affilié(e) :
A la Sécurité sociale ?
Depuis le
Au RSI ?
Depuis le
A la MSA ?
Depuis le
Autres ?
Lequel ?
Depuis le
A REMPLIR EN CAS D'ACCIDENT UNIQUEMENT
Date de l'accident :
Type d'accident :
Lieu de l'accident :
Accident de la circulation
Accident de vie privée
L'accident a-t-il été causé par un tiers ?
NON
Accident du travail
OUI
Circonstances détaillées de l'accident :
A REMPLIR EN CAS D'ACCIDENT DE LA CIRCULATION UNIQUEMENT
Avez-vous été soumis à un test d'alcoolémie ? NON
OUI, quel était votre taux d'alcoolémie ?
ou
g/litre de sang
Avez-vous été soumis à un dépistage de stupéfiants ? Un rapport de police ou de gendarmerie a-t-il été établi ?
NON
NON
OUI Si oui, le résultat était-il :
OUIRéférences du rapport :
Positif
mg/litre d'air expiré
Négatif
Je reconnais être informé(e) que les réponses aux questions posées sont obligatoires pour le traitement de mon dossier.
J'autorise mon assureur à collecter et à traiter les informations de santé figurant dans ce questionnaire dans le but de régler les prestations qui me
sont dues.
Je déclare être informé(e) que les réponses et informations contenues dans le présent document sont destinées au médecin conseil du service médical
de l'assureur ainsi qu’éventuellement, au médecin du réassureur de ce dernier.
Je dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès d'AXA - Service Information Clients - 313 Terrasses de l'Arche 92727 - NANTERRE Cedex - pour
toute information me concernant.
Signature de l'assuré(e)
Fait à
le
Réf. A 300398 05 2016
SGI
2. ATTESTATION MÉDICALE À COMPLÉTER PAR LE MÉDECIN TRAITANT
(à retourner par l’assuré sous pli confidentiel au Médecin Conseil d’AXA)
Numéro de contrat :
NOM :
PRÉNOM :
ÂGE :
1/ À quelle date remonte la première constatation médicale de l’affection/des blessures ?
2/ Date de l’arrêt de travail :
3/ S’agit-il d’un accident ?
OUI
NON
Si oui, donnez-en la date exacte :
4/ Dates d’hospitalisation (entrée(s) - sortie(s)) :
5/ En cas de troubles psychologiques, donnez, le cas échéant, la date d’hospitalisation en établissement spécialisé :
6/ En cas de grossesse pathologique, précisez :
- les dates légales du congé de maternité :
- la date présumée de l’accouchement :
7/ Donnez le diagnostic et les symptômes détaillés et décrire sa condition exacte à l’heure actuelle :
8/ À quelle date sont apparus les premiers symptômes ?
9/ Quel est le pronostic ?
10/ Si le travail a été (ou doit être) repris, à quelle date ?
11/ Si la reprise ne peut être envisagée, précisez la durée d’arrêt de travail accordée :
12/ À défaut de l’exercice d’une profession, un repos complet doit-il être observé ?
Si oui, pour quelle durée ?
QUESTIONS COMPLÉMENTAIRES À NE REMPLIR QU’EN CAS D’INVALIDITÉ
13/ Le patient présente-t-il une invalidité complète à l’heure actuelle et tout à fait incapable de se livrer à un travail ou de s’engager dans
une affaire ?
14/ Le patient a-t-il besoin de l’assistance d’une tierce personne ?
15/ Si à l'heure actuelle le patient présente une invalidité absolue, cette invalidité sera-t-elle totale, permanente, définitive ou présumée
définitive ?
16/ S’il s’agit d’une invalidité fonctionnelle, quel est son taux ?
17/ L’invalidité est-elle définitive ?
À quelle date ?
18/ L’invalidité met-elle le patient dans l’impossibilité totale et définitive d’exercer sa profession ?
toute autre profession ?
CACHET
Le :
Signature :
IMPORTANT : les assurés sont tenus de produire à leurs frais
toutes attestations médicales qui pourraient être
requises par la société d’assurance.
DOCUMENTS À FOURNIR :
EN CAS D'INCAPACITÉ TOTALE DE TRAVAIL
En cas de première demande
• un double du certificat d’arrêt de travail fourni par le médecin traitant
• dans le cas d'une hospitalisation, un bulletin de situation hospitalière
• dans le cas d'un accident de travail, un double de la déclaration d’accident
• dans le cas d'un accident de la circulation
– avec rapport de police ou de gendarmerie, une copie de ce rapport
• un relevé d’identité bancaire ou postal
EN CAS D'INVALIDITÉ
•u
ne attestation de la Sécurité sociale (ou de votre Caisse d’assurance maladie) mentionnant la catégorie d’invalidité dans
laquelle vous êtes classé(e)
• une attestation de votre employeur précisant votre situation actuelle à son égard
LEXIQUE
Ces définitions générales sont à titre informatif pour vous aider à remplir ce questionnaire. Seules les
définitions figurant dans les conditions générales de votre contrat font foi.
Incapacité temporaire totale :
Etat, physique ou mental, résultant d'un accident ou d'une maladie mettant la personne atteinte dans l'obligation reconnue
par les médecins d'interrompre totalement et de façon continue toute activité professionnelle ou, à défaut de l'exercice d'une
profession, d'observer un repos complet.
Invalidité :
Il existe différents niveaux d'invalidité :
-P
erte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA) : L’Assuré est considéré comme atteint de Perte Totale et Irréversible
d’Autonomie s’il est dans l’impossibilité absolue d’exercer une activité quelconque, et dans l’obligation d’avoir recours à
l’assistance constante d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
- l'Invalidité Permanente totale (IPT) : L'assuré est déclaré en invalidité permanente totale quand il est reconnu
définitivement incapable de se livrer à la moindre activité professionnelle lui procurant gain ou profit, et dont le taux
d'incapacité fonctionnelle est égal à 100 % par référence au barème prévu par la législation sur les accidents du travail.
- l'Invalidité Permanente Partielle (IPP) : C'est l'atteinte présumée définitive des capacités physiques ou mentales. Son
importance est chiffrée par un taux déterminé par référence au barème prévu par la législation sur les accidents du travail,
sans tenir compte de l'incidence professionnelle.
- l'Invalidité Permanente Partielle >= 66 % (IPP) : Le taux d'incapacité fonctionnelle par référence au barème prévu par la
législation sur les accidents du travail est >= 66 %.
- l'Invalidité Professionnelle : Tout état physique ou mental de l'assuré résultant d'un accident ou d'une maladie mettant
celui-ci dans l'impossibilité totale permanente et présumée définitive d'exercer la profession indiquée aux conditions
particulières et effectivement exercée au titre de profession principale à l'époque de l'événement.
AXA France Vie. S.A. au capital de 487 725 073,50 € - 310 499 959 R.C.S. Nanterre
AXA Assurances Vie Mutuelle. Société d’Assurance Mutuelle sur la vie et de capitalisation
à cotisations fixes. Siren 353 457 245
Sièges sociaux : 313, Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex
Entreprises régies par le Code des assurances.